关节镜下带垫片空心拉力螺钉治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折23例

潘月帆，黄俊文，黄安劲，胡曙荣，谢建鸿

(江门市第二人民医院骨科，广东 江门 529000)

关节镜下带垫片空心拉力螺钉治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折23例

潘月帆，黄俊文，黄安劲，胡曙荣，谢建鸿

(江门市第二人民医院骨科，广东 江门 529000)

目的 观察关节镜下应用带垫片空心拉力螺钉治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折的方法和临床疗效。方法 2011年8月至2015年8月，我院骨科对23例Meyers Mckeever ZaricznyjⅡ、Ⅲ、Ⅳ的胫骨髁间棘撕脱性骨折患者在关节镜下进行复位应用带垫片空心拉力螺钉内固定术治疗，同时处理半月板损伤等关节内合并伤。术后随访患者恢复情况，用Lysholm膝关节评分标准进行膝关节功能评分。结果 术后随访6～18个月，全部患者在术后4个月内骨性愈合，无感染、切口愈合迟缓、不愈合等并发症，按相关标准评定疗效，总优良率为95.7%(22/23)。结论 关节镜下应用带垫片空心拉力螺钉治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折,创伤小，复位固定满意，能同时处理关节内合并伤，安全有效，术后恢复快，有很好的临床应用价值。

胫骨；髁间棘撕脱性骨折；带垫片的空心拉力螺钉；内固定；关节镜；疗效

近年来，随着关节镜技术的发展，微创治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折受到临床的青睐。2011年8月至2015年8月，笔者关节镜下应用带垫片空心拉力螺钉治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折23例，取得了满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例病例来自江门市第二人民医院2011年8月至2015年8月收治的胫骨髁间棘撕脱性骨折患者，均为闭合性新鲜骨折。其中男性17例，女性6例；年龄18～45岁，平均(29.7±6.3)岁；左侧10例，右侧13例。受伤机制：交通事故伤16例，建筑工伤2例，运动损伤5例。按照Meyers Mckeever Zaricznyj分型：Ⅱ型(骨折前方部分移位，后方铰链侧完整，呈鸟嘴状)13例、Ⅲ型(完全移位，仅累及ACL止点)7例，Ⅳ型(涉及整个髁间棘，骨折完全移位且粉碎)3例。骨折伴随的合并症：外侧半月板损伤3例，内侧半月板损伤1例，内侧副韧带损伤2例。术前常规X线、CT或MRI检查了解骨折的类型、骨折块的大小、移位情况。手术指征为骨折产生移位、Meyers Mckeever ZaricznyjⅡ～Ⅳ型骨折。安排手术的时机为伤后4～7 d，平均(4.8±0.9)d。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜检查 麻醉成功后，体格检查发现Lachman试验、抽屉试验均为阳性。在患侧大腿近端绑扎气囊止血带。取标准膝关节镜内外侧入路，清除关节内积血，清理部分遮挡视野的滑膜、血凝块，冲洗干净，检查关节内合并半月板等损伤情况。本组病例中有1例半月板游离缘撕裂，予半月板成形术；2例半月板滑膜缘撕裂，予缝合；内侧副韧带部分损伤2例，术中未予处理。

1.2.2 骨折复位、内固定 仔细清理骨折断端嵌入的软组织、半月板或细小骨块，使骨床新鲜化，并了解镜下骨折移位情况。使用探钩、钝头剥离子挤压撕脱的骨折块，助手维持骨折复位，屈膝90°，从髌骨内上方或外上方经髌股关节用一枚直径2 mm的克氏针刺向骨折块、钻入，临时固定。再经髌骨外上方经髌股关节向骨折块中央或腱骨结合部钻入导针，注意方向为自外前上方向后内下方钻入，导针与胫骨平台呈约45°的夹角，空心钻钻孔，拧入直径3.5 mm的带垫片空心拉力螺钉固定，长度一般为40～55 mm。如骨折呈粉碎性，按此方法加多一枚空心螺钉固定。固定完成后屈伸膝关节，观察有无髁间窝撞击、前交叉韧带形态张力恢复、内固定稳定情况。

1.3 术后处理 术后患肢弹力绷带包扎，冰敷，可调节支具外固定。鼓励患者早期进行患肢足踝关节屈伸和股四头肌等长收缩活动功能锻炼。如关节腔积液较多浮髌试验阳性者行膝关节穿刺抽液。对于复位满意，固定牢固者，术后1周开始主动有限屈伸活动膝关节，2周扶双拐下地患肢逐渐负重活动；对于粉碎性骨折，术后2周开始主动有限屈伸活动膝关节，3周开始扶双拐下地患肢逐渐负重活动。术后5周内膝关节活动范围可至60°～90°，5周后每周可调节支具角度增加15°，8周过120°。膝关节支具保护至术后至少3个月。

2 结果

术后对患者进行主观症状和膝关节活动功能评价，进行6～18个月的随访，平均(12.2±3.4)个月，对远期功能恢复情况按Lysholm膝关节功能评分标准进行评价。所有患者均于术后4个月内获得骨性愈合，无伤口感染、骨折移位、不愈合，查体示Lachman试验、抽屉试验阴性，患者无膝关节不稳症状。按Lysholm膝关节功能评分标准评分：优秀13例，良好9例，尚可1例，优良率为95.7%。典型病例图片见图1。

图1 患者，男，35岁，左胫骨髁间棘撕脱性骨折Meyers Mckeever ZaricznyjⅣ型，行关节镜下复位带垫片空心拉力螺钉固定术注：A～C：术前DR、MRI示左胫骨髁间棘撕脱性骨折Meyers Mckeever ZaricznyjⅣ型；D：关节镜下探钩清理出骨折缝里游离的骨碎块；E：撕脱隆起的胫骨髁间棘；F：骨折复位和临时固定(左：克氏针，右：导针)；G：通过导针钻孔；H：拧入带垫片的空心拉力螺钉固定；I：固定完成后关节面恢复平整；J、K：术后片显示骨折复位及内固定满意。

3 讨论

胫骨髁间棘是前交叉韧带的附着点，处理不当可出现膝关节不稳、髁间窝撞击征从而严重影响膝关节的活动功能。除对于无明显移位的骨折即Meyers Mckeever ZaricznyjⅠ型采用保守治疗外，骨折产生移位的Meyers Mckeever ZaricznyjⅡ、Ⅲ、Ⅳ型均主张手术治疗，特别是关节镜技术开展以后，胫骨髁间棘撕脱性骨折已成为镜下手术的良好适应证[1]。1982年，McLennan[2]首次报道了关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折，固定方法为克氏针固定。此后技术得到不断改进发展。夏春等[3]于1997年开展了关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折的工作。随后，罗建成等[4]、李贝等[5]应用也关节镜技术用不同的固定方法治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折，效果良好。笔者采用关节镜下应用带垫片的空心拉力螺钉治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折，取得了初步满意的疗效，体会到其创伤小、可处理关节内合并伤、术后恢复快等优点。

胫骨髁间棘撕脱性骨折治疗的基本原则是将骨折解剖复位并进行有效固定，恢复前交叉韧带的形态张力，有利于膝关节早期的活动功能康复。关节镜下复位由于镜下能提供清晰的视野，为骨折的解剖复位提供了技术支撑，从而有利于对骨折进行精确复位和固定。成人胫骨髁间棘撕脱性骨折的内固定方法很多，如螺钉、钢丝或缝线内固定等，每一种方法都有各自的优缺点[6-9]。Joung等[4]评价螺钉固定是最好的坚强内固定，认为在所有的治疗方法中，成人胫骨棘撕脱骨折最理想的处理方法是螺钉内固定；而缝线内固定有其优点，常用于粉碎性胫骨棘撕脱骨折或不能接受二次手术取出金属内固定物患者的固定[10]。诚然，固定的方式应根据骨折类型、患者年龄及特殊要求等选择。对于成人的胫骨髁间棘撕脱性骨折，我们采用带垫片的空心拉力螺钉固定，基于以下几点考虑：①目标定位固定准确，可将复位后的撕脱骨折块经克氏针临时固定后准确经导针引导下用空心拉力螺钉准确固定；②操作相对简单，力学固定较为合理[11]，关节镜下经导针引导即可完成内固定的置入，避免了开隧道穿钢丝引缝线繁复的步骤，避免了X光辐射，节省操作时间，提高手术安全性；③带垫片的拉力螺钉增加了内固定与撕脱骨块的接触面，增加摩擦力和对骨折端把持力，从而提高固定的稳定性，比单纯螺钉固定有优势。

保证手术成功顺利的关键因素：(1)良好的视野。术前仔细检查，使用质量保证的气囊止血带，术中有效驱血，保持灌注液适当的压力，适当刨削遮挡镜头的滑膜和血凝块，有助于维持镜下清晰的视野；(2)骨碎屑、半月板前角常可夹在骨折缝中，影响骨折复位和治疗效果，因此应仔细清理骨折端嵌夹的软组织、半月板和骨碎屑，有利于骨折的复位；(3)复位时用钝头剥离子按压骨块，助手维持解剖复位，术者用一枚克氏针自髌骨内外上缘经髌股关节面将骨折临时固定；(4)空心螺钉导针的进针点位于骨块中心，特别是骨折块比较小时，防止拧入螺钉时骨折块劈裂；(5)最终固定的螺钉与胫骨平台成45°左右，以提高固定效果；(6)如果骨折粉碎，累及髁间棘的范围较大，可再加一枚螺钉固定；镜下初步评估固定的稳定性，如固定欠稳妥，可以联合应用缝合线的方法加强固定。对于术后处理，笔者常规使用可调节支具外固定，允许患者早期进行有限制的活动功能锻炼以防膝关节粘连僵硬。对于复位满意，固定牢固者，术后开始主动活动膝关节的时间较早，下地逐渐负重的时间也较早，而对于粉碎性骨折，术后开始主动屈伸活动膝关节和下地负重的时间稍延迟，以防骨折移位。可调节支具保护膝关节至术后至少3个月，帮助患者安全稳妥度过康复的早期阶段。

总之，关节镜下应用带垫片的空心拉力螺钉治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折能在微创的条件下进行骨折复位，准确有效地固定，并能同时处理关节内合并伤，创伤小，疗效满意，值得临床推广应用。

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[4]罗建成,连海云,王波,等.关节镜下经皮内固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折[J].实用骨科杂志,2011,17(2):164-166.

[5]李贝,杨康胜,严志强,等.关节镜下Arthrex线十字交叉法治疗胫骨髁间棘撕脱骨折[J].实用骨科杂志,2015,21(3):213-216.

[6]Joung YB,Yum JK,Koo BH.A new method for arthroscopic treatment of tibial eminence fractures with eyed Steinmann pins[J].Arthroscopy,1999,15(6):672-675.

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R683.42

B

1003—6350（2016）15—2523—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.039

2016-01-28)

潘月帆。E-mail：106998978@qq.com