内镜下胃造瘘术胃肠内营养支持对危重患者营养状况的改善作用

廖利春，骆国才，黎慧霞

(1.深圳市坪山新区妇幼保健院消化内科，广东 深圳 518122；2.深圳市龙岗区坪地人民医院消化内科，广东 深圳 518121)

内镜下胃造瘘术胃肠内营养支持对危重患者营养状况的改善作用

廖利春1，骆国才2，黎慧霞1

(1.深圳市坪山新区妇幼保健院消化内科，广东 深圳 518122；2.深圳市龙岗区坪地人民医院消化内科，广东 深圳 518121)

目的 观察内镜下胃造瘘术胃肠内营养支持对危重患者营养状况的改善效果。方法 将2012年12月至2014年12月在我院及协作单位接受治疗的160例危重症患者纳入研究，按随机数表法分为观察组79例和对照组81例，分别接受内镜下胃造瘘术胃肠内营养支持和鼻胃管鼻饲胃肠内营养支持，连续治疗2周后，比较两组患者的体质量指数(BMI)、白细胞、血红蛋白、血清前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数、CD3+、CD4+、CD8+，以及并发症等指标。结果 治疗后观察组的BMI、血红细胞、血清前白蛋白、白蛋白高于对照组[(19.33±1.84)kg/m2vs(18.67±1.56)kg/m2；(99.5±12.4)个/L vs(92.4±12.7)个/L；(246.2±26.3)g/L vs(225.7±29.9)g/L；(38.7±4.1)g/L vs (36.1±3.8)g/L]，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而白细胞、CD8+明显低于对照组[(7.32±1.32)个/Lvs(8.45±1.84)个/L；(24.84±4.08)个/μL vs(28.44±4.07)个/μL]，差异均有统计学意义(P＜0.05)；在淋巴细胞、CD3+、CD4+方面，观察组明显高于对照组[(2.92±0.57)个/L vs(2.32±0.62)个/L；(67.84±8.33)个/μL vs(62.17±5.48)个/μL；(42.36±6.11)个/μL vs (36.18±4.92)个/μL]，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组并发症发生率为20.3%(16/79)，明显低于对照组的50.6%(41/81)，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 与传统鼻饲管胃肠内营养支持方式相比，内镜下胃造瘘术胃肠内营养支持对改善危重患者营养状况的有效性和安全性更为显著，值得临床推广应用。

内镜下胃造瘘；肠内营养；危重症；营养

对于严重创伤、长期昏迷而无法正常进食或接受全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)的患者来说，营养严重不足或胃肠内环境紊乱造成的肠黏膜萎缩、肠绒毛减少甚至溃疡可严重影响患者恢复进程[1]。全肠内营养支持(total enteral nutrition，TEN)以其安全、经济和近似生理结构的优点，逐渐受到临床医师的青睐[2]。鼻饲方式易出现误吸造成吸入性肺炎，拔管率较高，不利于长期肠内营养，传统胃造瘘肠内营养需开腹，创伤较大，不符合现代微创，精准的医疗模式。近年来，内镜下胃造瘘术胃肠内营养支持(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)在我国开展逐渐普遍，该技术无需外科手术及麻醉，相对无创，应用前景广泛[3]。本研究拟通过对传统肠内营养支持方式(鼻饲法)和PEG对危重症患者营养改善和并发症情况进行对比，以期对临床工作提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2012年1月至2014年6月于我院及协作单位接受治疗且符合纳入和排除标准的无法自主进食者164例危重症患者纳入研究。按随机数表法将患者分为观察组79例和对照组81例，观察组接受内镜下胃造瘘术胃肠内营养支持，对照组接受鼻胃管鼻饲胃肠内营养支持。(1)纳入标准：入院前胃肠功能正常，由于各种原因造成经口进食困难的危重症患者；承诺坚持至少随访6个月；向患者详细交代手术风险、权利和义务后，签署知情同意书。(2)排除标准：严重门脉高压，肝肾功能不全者；上消化道梗阻，胃部肿瘤患者；伴发急性梗阻性化脓性胆道感染(AOSC)、急性胰腺炎患者；出血倾向明显者；拒绝接受有创治疗或拒绝签署知情同意书者。

1.2 营养支持方法

1.2.1 观察组 患者取平卧位，碘伏消毒、铺巾。将胃镜安全置入预定区域，调整胃镜光源至理想穿刺部位。1%利多卡因麻醉满意后，于光源位置切开皮肤约0.5 cm，将套管针于光源旁0.2 cm处先斜形刺入组织内，后垂直刺入胃内，确认套管针置入预定位置后，取除针芯，将环形导丝插入原针芯处，将胃镜和导丝共同退出。于腹壁牵引导丝，将造瘘管自口腔、食管、贲门直达胃内，使造瘘管蘑菇片与胃壁紧密贴合，用绷带于腹壁固定造瘘管。术后8～10 h若无不良反应产生则可注入少量食物，注入量由少到多，第1次100～150 mL，后逐渐增大至300～500 mL，每日注入3～5次。

1.2.2 对照组 患者取仰卧位，将鼻腔内部异物彻底清除，将鼻胃管经鼻腔缓慢插入，直至插入50～60 cm鼻饲管，估计进入胃内时，经胃管注入20 mL左右空气，若由预先放置于上腹壁的听诊器中闻及气过水音时，可确认鼻胃管已安全置入胃内。术后12 h若无不良反应，可注入少量流食，每次约注入流食400 mL，每日注入3～5次。

1.3 观察指标 采用上述两种营养支持方式，对危重症患者连续治疗2周后，分别记录治疗前后两组患者的体质量指数(BMI)，白细胞，血红蛋白，血清前白蛋白，白蛋白，淋巴细胞计数，CD3+，CD4+，CD8+，并发症等指标，并对各组指标进行对比分析。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

2.2 两组患者治疗前的营养指标和免疫指标比较 两组患者治疗前的BMI、血红蛋白、血清前白蛋白、白蛋白等营养指标和白细胞、淋巴细胞计数，CD3+，CD4+，CD8+免疫指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗后的营养指标和免疫指标比较 治疗后，观察组患者的BMI、血红细胞、血清前白蛋白及白蛋白共4项营养指标均明显优于对照组，白细胞、淋巴细胞、CD3+、CD4+及CD8+共5项免疫指标均显著优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者治疗前的营养指标和免疫指标比较(±s)

表2 两组患者治疗前的营养指标和免疫指标比较(±s)

组别观察组(n=79)对照组(n=81) t值P值BMI (kg/m2) 18.3±1.56 18.34±1.42 2.48 0.47血红细胞(个/L) 90.7±13.9 90.2±15.3 3.48 0.54血清前白蛋白(g/L) 190.5±34.1 187.5±35.4 12.74 0.25白蛋白(g/L) 31.2±2.8 30.8±3.3 2.87 0.34白细胞(个/L) 8.97±1.53 9.01±1.45 2.25 0.74淋巴细胞(个/L) 1.48±0.51 1.52±0.48 1.44 0.42 CD3+(个/μL) 61.44±6.01 62.84±6.23 3.47 0.57 CD4+(个/μL) 34.12±5.03 34.47±4.28 1.36 0.52 CD8+(个/μL) 30.91±3.43 31.05±3.57 2.08 0.37

表3 两组患者治疗后的营养指标和免疫指标比较(±s)

表3 两组患者治疗后的营养指标和免疫指标比较(±s)

组别观察组(n=79)对照组(n=81) t值P值BMI (kg/m2) 19.33±1.84 18.67±1.56 2.17＜0.05血红细胞(个/L) 99.5±12.4 92.4±12.7 6.74＜0.05血清前白蛋白(g/L) 246.2±26.3 225.7±29.9 11.47＜0.05白蛋白(g/L) 38.7±4.1 36.1±3.8 3.73＜0.05白细胞(个/L) 7.32±1.32 8.45±1.84 1.76＜0.05淋巴细胞(个/L) 2.92±0.57 2.32±0.62 0.87＜0.05 CD3+(个/μL) 67.84±8.33 62.17±5.48 5.58＜0.05 CD4+(个/μL) 42.36±6.11 36.18±4.92 8.54＜0.05 CD8+(个/μL) 24.84±4.08 28.44±4.07 3.53＜0.05

2.4 两组患者的并发症比较 两组患者均未出现导管阻塞、腹膜炎、导管泄漏等情况。并发症主要局限于腹泻、呕吐、吸入性肺炎和鼻黏膜损伤等，且观察组并发症发生率为20.3%(16/79)，明显低于对照组的50.6%(41/81)，差异有统计学意义(χ2=12.54，P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的并发症比较(例)

3 讨论

肠内营养对无法正常进食的危重症患者来说是维持营养供应的主要治疗方法，可为患者提供蛋白质、脂质、糖类和必要维生素等，使患者增强抵抗力，促进机能恢复以缩短康复时间。传统常用鼻饲胃肠内营养方式，该方法虽然简便、有效，费用低廉，但该方法造成鼻黏膜损伤、上消化道溃疡、吸入性肺炎和医源性损伤的概率较高，对患者健康造成的二次损伤较大，不利于危重症患者快速脱离危险[4]。因此，探寻一种更为有效且安全性更高的肠内营养治疗手段具有重要意义。PEG已广泛应用于国外营养支持领域，Hirao等[5]对重度颅脑损伤患者使用PEG仅10 d后，患者血红蛋白、白蛋白和前白蛋白等指标即可取得明显改善。Oterdoom等[6]研究发现PEG疗法较之单纯鼻饲营养支持来说，可明显提高患者淋巴细胞数目，免疫蛋白含量，进而提高患者免疫能力。

本研究中，与鼻饲法相比，接受PEG疗法的患者在BMI、血红蛋白、血清前白蛋白、白蛋白方面具有明显改善。尤其是血清前白蛋白方面，观察组比对照组高9%左右，对危重症患者来说具有重要意义。至于免疫力改善方面，PEG组在淋巴细胞计数，CD3+，CD4+，CD8+方面较鼻饲法均具有明显改善，与Oterdoom等[6]研究结果相似。PEG疗法明显的原因可能为胃造瘘法使用的管腔较粗，可以接受富含纤维素等相关食物，营养更为均衡；其次胃造瘘术实施过程中为定点精确操作，减少了对消化道黏膜的损伤，更加有利于相关食物的消化与吸收[7]。在PEG安全性方面，本研究发现经内镜胃造瘘术胃肠内营养支持的并发症概率仅为20.3%，且多局限于误吸、腹泻和呕吐等方面。此不良反应多为营养液输入速率和配备比例不适于患者有关，经简单的调整即可治愈，具有较高的安全性。

本研究尚有几点局限性：(1)纳入病例相对较少。(2)本研究仍为单中心调查，具有较强的地域性，下一步应进行多中心调查，降低各种偏倚。(3)本研究所纳入的观察指标仍不够全面，例如血浆脂多糖、D-乳酸浓度和尿乳果糖/甘露醇比值等尚未纳入研究，下一步的研究中将对上述指标进行精确比较，以便对PEG疗法进行更为科学的评估。

综上所述，与传统鼻饲管胃肠内营养支持方式相比，内镜下胃造瘘术胃肠内营养支持对改善危重患者营养状况的有效性和安全性更为显著，值得临床广泛推广。

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[3]卢杰夫,黎波,彭卓嵛,等.经皮内镜下胃造瘘术后的肠内营养62例[J].世界华人消化杂志,2010,18(29):3140-3143.

[4]陈春香.经皮内镜下胃造瘘术在危重患者肠内营养中的应用及护理[J].南华大学学报(医学版),2009,37(5):616-617.

[5]Hirao A,Abe K,Takayama K,et al.Heterogeneity of patients receiving artificial nutrition in Japanese psychiatric hospitals:a cross-sectional study[J].Psychogeriatrics,2016,doi:10.1111/psyg.12173 [Epub ahead of print].

[6]Oterdoom LH,Goet JC,Jacobs MA,et al.Ultra-thin caliber endoscopes in daily practice:uses for therapeutic application and beyond on the basis of review of 1028 procedures[J].Endosc Int Open, 2015,3(5):E400-E404.

[7]陈泽英,陈芳.肠内营养对食管癌同期放化疗患者营养状况及不良反应的影响[J].海南医学,2012,23(20):50-52.

Improving effect of enteral nutrition support of endoscopic gastrostomy on nutritional status of critically illpatients.

LIAO Li-chun1,LUO Guo-cai2,LI Hui-xia1.1.Department of Internal Medicine,Shenzhen Pingshan New District Maternal and Child Health Hospital,Shenzhen 518122,Guangdong,CHINA;2.Department of Internal Medicine, the Pingdi People's Hospital of Longgang District,Shenzhen 518121,Guangdong,CHINA

Objective To discuss the effect of enteral nutrition support of endoscopic gastrostomy on improving nutritional status,and provide theoretical basis for clinical work.Methods A total of 160 cases of critically ill patients hospitalized from December 2012 to December 2014 in our department,were selected as the study objects.According to the random number table,these patients were divided into experimental group(n=79)and control group(n=81), and respectively received enteral nutrition support of endoscopic gastrostomy and nasogastric tube intestinal nutrition support.After continuous treatment for two weeks,body mass index(BMI),white blood cell,hemoglobin,serum albumin,albumin,lymphocyte count,CD3+，CD4+，CD8+and complication indexes of each group were observed and compared.Results After the treatment,BMI,red blood cell,serum pre albumin,albumin in the experimental group[(19.33± 1.84)kg/m2,(99.5±12.4)/L,(246.2±26.3)g/L,(38.7±4.1)g/L,respectively]were significantly higher than those in the control group[(18.67±1.56 kg/m2,(92.4±12.7)/L,(225.7±29.9)g/L,(36.1±3.8)g/L,respectively](P＜0.05).However, white blood cells and CD8+in the experimental group[(7.32±1.32)/L and(24.84±4.08)/μL]were significantly lower than those in the control group[(8.45±1.84)/L and(28.44±4.07)/μL](P＜0.05).Lymphocyte,CD3+and CD4+in the experimental group[(2.92±0.57)/L,(67.84±8.33)/μL,(42.36±6.11)/μL,respectively]were significantly higher than those in the control group[(2.32±0.62)/L,(62.17±5.48)/μL,(36.18±4.92)/μL,respectively](P＜0.05).The incidence rate of complications in the observation group and control group were respectively 20.3%(16/79)and 50.6%(41/81),and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Compared with the traditional nasogastric tube enteral nutrition support mode,the effectiveness and safety of enteral nutrition support of endoscopic gastrostomy on improving nutritional status of critically ill patients are more significant,which is worth widely using in clinical practices.

Endoscopic gastrostomy;Enteral nutrition;Critically ill;Nutrition

R459.3

A

1003—6350（2016）15—2460—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.016

2016-02-20)

广东省深圳市龙岗区科技创新局2013年度资助项目(编号：YS2013207)

廖利春。E-mail：2013207ys@126.com