左旋布比卡因对超声引导下肋间神经阻滞的效果比较

王韦玮

·临床医学·

左旋布比卡因对超声引导下肋间神经阻滞的效果比较

王韦玮

目的：比较等剂量不同浓度的左旋布比卡因对超声引导下肋间神经阻滞的效果。方法：择期行单侧乳房肿块切除术患者90例，随机分为3组，在超声引导下行2～5肋肋间神经阻滞麻醉，3组使用等剂量不同浓度的局麻药，分别为0.25%左旋布比卡因24 mL(A组)，0.375%左旋布比卡因16 mL(B组)，0.5%左旋布比卡因12 mL(C组)。观察3组患者麻醉起效时间、麻醉完善时间、手术开始切皮时疼痛视觉模拟评分、手术中牵拉深部组织时疼痛视觉模拟评分、镇痛维持时间以及麻醉镇痛不全发生率和局麻药中毒发生率。结果：3组患者麻醉起效、麻醉完善时间随左旋布比卡因浓度上升而缩短，镇痛维持时间延长(P<0.05～P<0.01)。结论：等剂量左旋布比卡因用于超声引导下肋间神经阻滞时，适当提高浓度可缩短麻醉起效时间及完善时间，延长麻醉镇痛维持时间。

肋间神经阻滞；超声引导；左旋布比卡因

神经阻滞麻醉的关键是确保局麻药在目标神经周围的扩散。随着超声可视化技术在临床麻醉的广泛应用，麻醉医生可以直观地看到局麻药在目标神经周围分布，从而提高阻滞的成功率，降低并发症的发生率。超声引导下的肋间神经阻滞麻醉技术得到了越来越多麻醉医生的关注[1-4]。我们将超声引导下肋间神经阻滞应用于单侧乳房肿块切除术患者，探讨等剂量不同浓度左旋布比卡因对肋间神经阻滞的效果，以期为临床应用提供参考。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年12月至2016年1月我院收治的拟行单侧乳房肿块切除术患者90例，均为女性；年龄17～57岁；体质量指数(BMI)14.9～28.2 kg/m2；ASA Ⅰ～Ⅱ级。均无神经系统疾患、凝血功能障碍、局麻药过敏史及穿刺部位破损或感染者。按照随机数字表法均分为A、B、C 3组。3组患者年龄、BMI和手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。本研究经我院伦理委员会批准，均经患者签署知情同意书。

1.2 方法 常规开放静脉通路，监测生命体征，根据患者肿块部位阻滞患侧2～5肋肋间神经。采用Venve40型便携超声仪高频直线探头(6～13 MHz)，患者取健侧卧位，两臂向前并略内旋，使肩胛骨向外，于腋中线水平，使用短轴平面内技术，探头与肋骨垂直放置，显示局部肋骨、肋间肌肉及壁层胸膜等结构的横截面超声图；消毒后从探头下侧进针，看到针尖到达胸膜外，肋骨下缘肋间内肌(肋间内膜)和肋间最内肌之间，回抽无血气，注射局麻药[5]，可见壁层胸膜逐步下降。A组患者每肋间神经予0.25%左旋布比卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：15091711)6 mL，B组予0.375%左旋布比卡因4 mL，C组予0.5%左旋布比卡因3 mL。所有穿刺由同一主治医师完成，另有专人记录数据。术中若麻醉镇痛不全，静脉使用镇静镇痛药(静脉滴注右美托咪定40 μg、静脉注射地佐辛5 mg)，如仍不能满足手术镇痛则改为全麻。

表1 3组患者一般情况比较±s)

1.3 观察指标 (1)麻醉起效时间：第1个肋间神经麻醉操作结束退针后至针刺法测定其所支配区域的痛觉减退开始的时间，每30 s测1次，超过30 s记为1 min；(2)麻醉完善时间：麻醉操作结束退针后至针刺法测定肿块所在区域的痛觉完全消失满足手术要求的时间，每1 min测1次；(3)镇痛维持时间：麻醉操作结束退针后至针刺法测定肿块所在区域的痛觉开始恢复的时间，麻醉结束3 h后每15 min测1次；(4)手术开始切皮时及手术中牵拉深部组织时疼痛视觉模拟(VAS)评分：0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，切皮时VAS评分>4分记录为麻醉镇痛不全，并记录有无头晕、恶心、呕吐等不良反应发生。

1.4 统计学方法 采用方差分析和q检验。

2 结果

3组患者手术开始切皮时及手术中牵拉深部组织时VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，A组和B组各有1例麻醉镇痛不全发生，均无不良反应(见表2)。A组患者麻醉起效时间和麻醉完善时间均长于B组和C组(P<0.05～P<0.01)；而镇痛维持时间均明显短于B组和C组(P<0.01)(见表3)。

3 讨论

相对于全身麻醉，肋间神经区域阻滞麻醉费用低，术后镇痛效果好，不良反应发生率低。传统的解剖定位法主要顾虑是并发气胸，尽管有报道[6]经培训的麻醉医生实施阻滞时气胸的实际发生率低至0.07%，但术后常规胸片检查显示无症状气胸的发生率为0.42%。超声可视技术的定位引导下，麻醉医生“可视化地”将局麻药注入超声下易识别的“胸膜”外与“肋骨”下缘夹角处，“肋间内肌”与“肋间最内肌”之间，从而浸润阻滞肋间神经，麻醉的可控性更强，麻醉效果更好，气胸等并发症发生率更低[2]。

分组n手术切皮VAS评分术中牵拉组织VAS评分A组301.0±0.82.0±1.2B组300.9±0.71.9±1.2C组300.9±0.81.9±1.1F—0.170.07P—>0.05>0.05MS组内—0.5901.363

分组n麻醉起效时间麻醉完善时间镇痛维持时间A组303.1±0.411.8±2.05.0±0.5B组302.8±0.5*10.9±1.5*5.4±0.6**C组302.6±0.6**10.1±1.5**5.6±0.6**F—7.407.668.66P—<0.01<0.01<0.01MS组内—0.2572.8330.323

q检验：与A组比较*P<0.05,**P<0.01

文四成等[7-8]研究发现，在臂丛神经阻滞麻醉中，随着局麻药的浓度增加，麻醉起效加快，而阻滞持续时间延长。本研究在相同阻滞技术、等剂量麻醉药物的前提下比较不同浓度麻醉药物的麻醉效果，结果显示，随着浓度上升，麻醉起效时间和麻醉完善时间缩短，镇痛维持时间延长(P<0.05～P<0.01)；而手术开始切皮时VAS评分、手术中牵拉深部组织时VAS评分以及麻醉镇痛不全和局麻药不良反应发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。提示等剂量左旋布比卡因情况下，适当减小容量而提高浓度可以让肋间神经阻滞麻醉起效更快、持续更久，术后镇痛时间更长。传统的肋间神经阻滞中，由于患者的解剖差异，采用低浓度、高容量的局麻药可以在不增加局麻药不良反应发生率的基础上提高阻滞的成功率；而在超声引导下，肋间神经阻滞的准确性和可控性更好，麻醉药物达到有效浓度，肋间神经的神经鞘充盈后，其容量的变化不再影响阻滞效果，而浓度的增高加快了阻滞的起效和完善，延长了阻滞时间。

此外，A组和B组中各有1例患者出现镇痛不全。A组镇痛不全患者的肿块部分位于内侧乳晕下，乳头乳晕的神经支配主要由第Ⅳ肋间神经的2支组成，第Ⅱ～Ⅴ肋间神经的不同侧支和前皮支共同参与，这些分支在乳晕下形成皮下神经丛，这可能是肋间神经阻滞在乳晕或乳头处阻滞不全的原因[9]；而B组镇痛不全患者的肿块位置位于内上象限，可能存在对侧肋间神经越过中线，分布于另一侧乳房内侧象限。

综上，等剂量左旋布比卡因用于单侧乳房肿块切除术中超声引导下肋间神经阻滞时，适当提高浓度可缩短麻醉起效时间及完善时间，延长麻醉镇痛维持时间。

[1] 陆玲，谢红，王琛，等.不同浓度与容量罗哌卡因用于肋间神经阻滞效果的比较[J].中华麻醉学杂志，2014，24(7)：886.

[2] 王韦玮，周卫东，王玺.超声引导下肋间神经阻滞在单侧乳房肿块切除术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2015，31(8)：763.

[3] 周敏敏.不同浓度罗哌卡因在肋间神经阻滞用于乳房肿块切除术比较[J].医学前沿，2013，12(1)：155.

[4] 王芸，缪长虹，许平波.全麻复合肋间神经阻滞对乳腺癌改良根治术后镇痛效果的影响[J].中国癌症杂志杂志，2015，25(7)：544.

[5] 王爱忠，谢红，江伟.超声引导下的区域阻滞和深静脉穿刺置管[M].上海：上海科学技术出版社，2011：103.

[6] 邓小明，曾因明.米勒麻醉学[M].7版.北京：北京大学医学出版社,2011:1678.

[7] 文四成，陈潜沛，欧阳天纬，等.不同浓度罗哌卡因用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉效果[J].临床麻醉学杂志，2014，30(5)：472.

[8] 王爱桃，徐建军，姚尚龙，等.等剂量不同浓度局麻药用于锁骨下臂丛神经阻滞效果的比较[J].临床麻醉学杂志，2011，27(1)：39.

[9] SARHADI NS，SHAW DUNN J，LEE FD，etal.An anatomical sudy of the nerve supply of the breast，including the nipple and areola[J].Br J Hast Surg,1997,49(3):156.

(本文编辑 卢玉清)

Effect of levobupivacaine on intercostal nerve block guided by ultrasound

WANG Wei-wei

(DepartmentofAnesthesiology,TheSecondPeople′sHospitalofKunshan,KunshanJiangsu215300,China)

Objective:To compare the effects of different concentrations of levobupivacaine on intercostal nerve block guided by ultrasound.Methods:Ninety patients scheduled by unilateral breast tumor resection were randomly divided into three groups,and anaesthetized at 2 to 5 rib intercostal nerve block guided by ultrasound.The patients were anaesthetized with 24 mL of 0.25% levobupivacaine(group A),16 mL of 0.375% levobupivacaine(group B) and 12 mL of 0.5% levobupivacaine(group C),respectively.The onset time of anesthesia,complete anesthesia time,VAS scores at the beginning of cutting skin and stretching deep tissue,duration of analgesia,and the incidences of incomplete anesthesia and local anesthetic intoxication between three groups were observed.Results:With the increasing of the concentration of levobupivacaine,the onset time of anesthesia and complete anesthesia time shortened,and the analgesia time prolonged in 3 groups(P<0.05 toP<0.01).Conclusions:At the same dosage of levobupivacaine,the appropriate concentration of levobupivacaine at 2 to 5 rib intercostal nerve block anesthesia guided by ultrasound can shorten the anesthesia onset time and complete time,and prolong the analgesia duration.

intercostal nerve block;ultrasound guidance;levobupivacaine

2016-05-17

江苏省昆山市第二人民医院 麻醉科，215300

王韦玮(1981-)，男，主治医师.

1000-2200(2016)12-1607-02

R 614.4

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.022