弹性髓内钉治疗儿童股骨转子下骨折的疗效分析

王照东，官建中，吴 敏，刘亚军，陈笑天

·临床医学·

弹性髓内钉治疗儿童股骨转子下骨折的疗效分析

王照东，官建中，吴 敏，刘亚军，陈笑天

目的：分析闭合复位弹性髓内钉内固定+髋人字石膏外固定术治疗儿童股骨转子下骨折的临床疗效。方法：选择股骨转子下骨折患儿13例，均采用C臂机下闭合复位，弹性髓内钉髓内固定辅助髋人字石膏外固定治疗，患肢术后参照Flynn髓内钉治疗股骨骨折的评分标准评价患肢功能。结果：13例患儿术后均无切口感染发生，一期愈合；随访12～18个月，均未出现髓内钉折断、骨折不愈合、骨骺损伤、患肢功能障碍等并发症；其中2例儿童术后出现钉尾激惹，弹性髓内钉取出后症状消失。所有患儿骨折均骨性愈合，末次随访时，患肢功能按Flynn评分标准，获优12例，良1例，优良率达100%。结论：规范化掌握复位级内固定技巧，闭合复位弹性髓内钉内固定+髋人字石膏外固定术治疗儿童股骨转子下骨折能获得满意的临床疗效，其微创、安全、有效，是目前比较理想的治疗方法。

股骨转子下骨折；弹性髓内钉；微创治疗

儿童股骨转子下骨折在临床上比较少见，占儿童股骨骨折的4%～10%，其治疗一直是创伤骨科的难题[1-2]。传统股骨转子下骨折的治疗是皮肤牵引或骨牵引复位，待骨痂形成后辅以髋人字石膏外固定，若复位不理想可行切开复位钢板内固定[3]。近年来，随着儿童内固定材料的飞速发展，以及微创手术概念的广泛深入，儿童转子下骨折行手术治疗已成为主流趋势，而其中效果最为理想的就是弹性髓内钉内固定。弹性髓内钉治疗儿童长骨干骨折是目前北美等国家的首选治疗方式[4]。弹性髓内钉作为一种载荷分享装置，其良好的弯曲性使置钉过程中骨骺损失概率大大降低，相对较小的切口较传统切开复位钢板固定技术更加美观、创伤更小。2014-2015年,我院采用闭合复位弹性髓内钉固定+髋人字石膏外固定治疗儿童股骨转子下骨折13例，均取得了满意的临床效果，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例，男8例，女5例；年龄6～14岁；左侧6例，右侧7例。受伤机制：交通事故车祸伤5例，高处坠落伤6例，玩耍摔伤2例；骨折类型：稳定型骨折9例(横断型3例，短斜型6例)，不稳定骨折7例(长斜型骨折5例，粉碎性骨折2例)；均为新鲜闭合性骨折。所有患儿均符合转子下骨折的定义标准:小转子到骨折线距离/股骨全长×100%<10%。据Seinsheimer分类法：ⅡB型3例，ⅢA型3例，ⅢB型7例。受伤至手术时间2～5 d。

1.2 治疗方法 全麻实施成功后，患儿取仰卧位，患肢常规消毒铺巾。C臂下定位股骨外侧髁距离骺板1～2 cm处作一长约1 cm小切口，开口器垂直骨皮质开口并穿透皮质，后倾斜与股骨干呈45°角扩大置钉骨道。选择直径约为股骨干最小直径1/3的弹性髓内钉1枚预弯为长弧形，弧高约为股骨干直径3倍左右。置钉时尽量保持钉尖与髓腔平行、顶端朝向髓腔避免穿透骨皮质。通过骨折端时，透视下纵向牵引复位骨折端，同时适当旋转弹性钉防止钉头顺骨折间隙穿出，直至股骨大转子处。同法，再于股骨内侧髁进钉点作一小切口，选取相同直径的弹性髓内钉，预弯后以同法置入。钉尖尽量靠近骨骺但不能损伤骺板，若术中复位困难，可辅助直径3.0 mm克氏针撬拨复位，但应尽量避免损伤周围血管神经。C臂下透视股骨正侧位确认弹性钉是否位于髓腔内，同时活动患肢髋膝关节屈伸、旋转是否受限，确认固定满意后弹性髓内钉折弯并断尾，保留钉尾长度0.5 cm于骨皮质外以利于二期骨折愈合后弹性钉的拔除，缝合切口同时单髋人字石膏辅助外固定。

1.3 术后处理及随访 术后第2天即鼓励患儿行踝关节跖屈、背伸功能锻炼及股四头肌舒缩功能练习，定期复查患肢股骨正侧位片，据复查结果骨折端愈合情况拆除石膏行患肢功能锻炼，一般儿童术后6周骨折端即出现明显骨痂连接，这时可拆除石膏患肢不负重功能锻炼，后期逐渐负重，术后6个月影像学资料证实骨折完全愈合后取出弹性髓内钉。采用髓内钉治疗股骨骨折的评价标准[5]：优，肢体不等长<1.0 cm，骨折成角<5°，无疼痛、并发症出现；良，肢体不等长<2.0 cm，骨折成角<10°，无疼痛，并发症较少且可以解决；差，肢体不等长>2.0 cm，骨折成角>10°，疼痛，并发症严重且持续存在。

2 结果

所有患儿术后切口均一期愈合，无感染发生、无血管神经损伤。13例患者均获随访2～18个月，术后3个月骨折均达骨性愈合。随访期间均未出现骨折再移位、髓内钉折断、骨折不愈合、骨骺损伤早闭、患肢短缩、股骨头缺血性坏死等并发症；其中2例儿童术后出现钉尾激惹，弹性髓内钉取出后症状消失。所有患儿骨折愈合后患肢行走正常，髋膝关节活动度良好，较健侧无异常，无明显功能受限。弹性钉取出后，无再骨折发生。末次随访时，患肢功能按Flynn评分标准，获优12例，良1例，优良率达100%。典型病例见图1。

3 讨论

儿童股骨转子下骨折的治疗一直是临床治疗的难点，迄今尚无统一的治疗手段，究其原因包括以下几个方面：独特的解剖结构、生理学特点、生物力学作用[6-7]。股骨转子下骨折多位于内收肌止点近端，髋周强大的臀中小肌、髂腰肌及外旋肌群牵拉致骨折近端呈前屈、外展、外旋、前屈移位，因此保守治疗难以取得良好的对位对线，即便开始通过牵引获得良好的复位，也难以维持骨折端满意的复位状态，因此骨折端成角移位、畸形愈合甚至肢体短缩等并发症的概率大大增加；股骨近端生长塑形能力较差，这就决定了其通过生长重塑下肢力线的失败率较高，这一生理特点支持股骨转子下骨折手术治疗；另外，转子下区是应力集中区，负重时内外侧皮质产生压应力和张应力可能会导致内固定失效[8-9]。这就决定了股骨转子下骨折治疗的复杂性：(1)非手术治疗产生畸形愈合的可能性较大，且患儿长期卧床、牵引、石膏外固定大大增加了患儿的痛苦；(2)因受到儿童股骨颈直径较小及股骨近端骨骺的影响，对于手术方式的选择一定要谨慎，错误的术式往往会给患者带来严重的损害。例如动力髋螺钉、动力髁钢板以及交锁钉、股骨近端重建钉等术式术中剥离骨膜较多，破坏骨折端周围血供，术后有可能会出现股骨头缺血性坏死、骨骺损伤早闭等灾难性并发症；且上述手术方式创伤大、出血多；这就使得术后感染风险增大、骨不连发生概率提高，将对儿童生长发育带来灾难性损害[10-11]。

弹性髓内钉固定因其操作方便、微创技术已经广泛应用于小儿长骨干骨折的治疗，预弯后的髓内钉对骨骼提供三点支撑，通过与骨皮质相互施加弹性力量相互制衡以维持骨折端复位后的稳定，同时骨折端存在微动，刺激骨折愈合。近年来，弹性髓内钉治疗儿童股骨转子下骨折的良好效果已得到临床医生的认可，弹性髓内钉因其良好的弯曲性使骺板的损伤可能性大大降低，且其小切口闭合复位减少了儿童因瘢痕带来的困扰，同时辅助髋人字石膏外固定，有效避免了术后儿童活动导致的骨折端再移位[7]。该术式在C臂机下操作完成，能更好地矫正骨折端前后侧方移位、成角畸形，获得良好的下肢力线、满意的骨折复位[12]。FLYNN等[5]采用弹性髓内钉技术治疗儿童股骨转子下骨折9例，结果5例术后成角畸形>5°，再移位2例，故其认为弹性髓内钉治疗股骨转子下骨折效果不甚满意。分析骨折成角畸形、复位丢失原因与其置钉位置不良有关，由于因其将2枚钉分别置于大转子突起远端、股骨颈的股骨距区域，弹性钉的置入果断导致骨折端稳定性无法保障，进而复位丢失成角畸形。手术过程中，我们在其基础上作出技术改良，将弹性钉更加向近端放置以提高骨折端稳定性，外侧钉尖置于大转子处，内侧尽可能地靠近骨骺，同时尽量增大两钉尖端的距离以降低骨折部位剪切应力，辅助髋人字石膏外固定6周[6]。弹性钉内固定结合石膏外固定，二者的组合使骨折端稳定性大大增强，更好地避免了骨折断端再移位，进而达到良好的骨性愈合。本组患者无一例出现术后骨折再移位、成角畸形等并发症，术后随访均获得良好的骨性愈合，与VALAIKAITE等[13]研究结果一致。缺点是术中闭合复位对操作者技术要求较高，术中需反复多次透视；另外，弹性髓内钉钉尾的外置增加了钉道感染甚至骨髓炎可能。

另外需要注意，手术全程在C臂机下监测，注意正侧位对位对线，维持下肢正常力线即可，不苛求完全解剖复位；对于<10°的骨折端成角是可以接受的，其通过后期骨折愈合塑性可自行纠正；轴位的旋转可通过透视下观察大、小转子位置的对称来矫正，术后髋人字石膏固定患者外展位。当然，弹性髓内钉并不适用于所有儿童转子下骨折，对于年龄较大或体质量较大的患儿，弹性髓内钉的生物力学效应无法完全发挥，术后骨折对位不佳、畸形愈合等并发症明显增高[14]。

总之，弹性髓内钉可良好恢复下肢力线及骨折端稳定性，同时又为患肢早期康复功能锻炼提供了有利保障。该术式同时兼有外固定生物学优势与内固定力学优势，二者相辅相成，在固定的同时防止骨折端再移位少，使得骨折愈合佳，可早期锻炼也促进关节功能的良好恢复，使临床效果最大化。另外，该手术方式操作方便实用，手术时间短，创伤小，治疗转子下骨折的临床治疗效果满意，但其远期疗效仍需要进一步研究探讨。

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(本文编辑 刘梦楠)

Analysis of the curative effect of elastic intramedullary nail in the treatments of subtrochanteric fracture in children

WANG Zhao-dong,GUAN Jian-zhong,WU Min,LIU Ya-jun,CHEN Xiao-tian

(DepartmentofOrthopedics,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233004,China)

Objective:To analyze the curative effects of the elastic intramedullary nail fixation combined with hip spica plaster external fixation in the treatment of subtrochanteric fracture.Methods:Thirteen children with subtrochanteric fractures were treated with the elastic intramedullary nail fixation combined with hip spica plaster external fixation under C arm machine.The injured limb function after treatment was evaluated using the standard scoring of the Flynn intramedullary nail in treating femoral fracture.Results:No surgical site infection and primary healing in all cases were found.During the 12 months of following up,the intramedullary nail fracture,nonunion,epiphyseal injury and disease limb dysfunction were not found,and the irritation symptom of nail tail in 2 children disppeared after removing the intramedullary nail.All fractures were bony union.The excellent in 12 cases and good in 1 case were identified according to the standard scoring of Flynn,and the excellence rate of which was 100%.Conclusions:Under grasping the standardized reduction and internal fixation skill,the treatment of subtrochanteric fracture with the elastic intramedullary nail fixation combined with hip spica plaster external fixation in children is good effect,minimal invasion,safe and an ideal method.

femoral subtrochanteric fracture;elastic intramedullary nail;minimally invasive therapy

2016-08-18

蚌埠医学院第一附属医院 骨科 233004

王照东(1986-)，男，硕士研究生，住院医师.

官建中，硕士研究生导师，主任医师，副教授.E-mail:jzguan2002@163.com

1000-2200(2016)12-1583-04

R 683.4

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.013