保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的应用

丁勇兴，段克才

·临床医学·

保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的应用

丁勇兴，段克才

目的：探讨保留肋间臂神经(intercostobrachial nerve,ICBN)在乳腺癌根治术中的应用及临床价值。方法：选定83例行乳腺癌改良根治术患者，其中观察组患者41例(术中保留ICBN)，对照组42例(术中切除ICBN)。所有患者术后随访观察3个月至3年，比较2组患者手术操作时间、淋巴结清扫数目、术后感觉异常发生率、患肢淋巴水肿发生率和肿瘤局部复发率之间的差异。结果：观察组平均手术时间(113.56±5.78)min，淋巴结平均清扫数目为(12.28±2.19)枚，患肢淋巴水肿3例；对照组平均手术时间为(110.17±5.41)min，淋巴结平均清扫数目为(12.83±2.13)枚，患肢淋巴水肿2例；2组患者手术时长、淋巴结清扫数目和患肢淋巴水肿差异均无统计学意义(P>0.0.5)。观察组术后皮肤感觉异常发生率为21.95%，明显低于对照组的66.67%(P<0.05)。2组患者术后随访期间均未发现肿瘤局部复发。结论：乳腺癌改良根治术中清扫腋窝淋巴结时，予以保留ICBN可明显减少术后患侧胸壁和上臂内侧感觉异常的发生率，值得推广。

乳腺肿瘤；乳房切除术；改良根治术；肋间臂神经

近年来，乳腺癌已发展成为危害女性身体健康的常见恶性肿瘤之一[1]。目前早、中期乳腺癌的治疗方式仍以手术为主，其中乳腺癌改良根治术应用较为广泛，术后根据患者自身情况可适当辅以放化疗或内分泌治疗。减少手术创伤、精细手术操作、尽量保留功能性结构是目前手术中应遵循的原则[2]。以往有学者[3-4]认为术中保留肋间臂神经(ICBN)会延长手术操作时间,且增加肿瘤复发的风险，因此在行腋窝淋巴结清扫时常予以切除ICBN。术后发现切除了ICBN常有较多并发症发生，最常见的是患侧胸壁及上臂内侧皮肤感觉异常(疼痛、麻木、烧灼及蚁行感)，这些变化剧烈而持久，一般用药物很难完全缓解，严重影响患者的生活质量。2013年1月至2016年3月，我院诊治的83例乳腺癌患者中，有41例术中成功保留了ICBN，术后随访发现保留者术后患侧胸壁及上臂内侧皮肤感觉异常发生率较未保留者明显下降，效果显著，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 83例行乳腺癌改良根治术的患者均为女性，左侧49例，右侧34例，年龄24～85岁。按国际抗癌联盟分期，Ⅰ期31例，Ⅱ期52例。术中成功保留ICBN者41例(观察组)；未保留ICBN者42例(包括术中常规切除ICBN 37例，因操作失误而保留失败者2例，发现ICBN与周围淋巴组织粘连而切除者3例)(对照组)。所有病例均行术中冷冻切片进行病理学确诊，其中浸润性导管癌60例，黏液腺癌9例，浸润性小叶癌14例。

1.2 手术方法 取横行梭形手术切口，分别向上方、下方、内侧、外侧游离皮瓣至一定范围，游离过程中皮瓣应保持适当的厚度。将乳腺及其后方脂肪层紧贴胸大肌筋膜从胸大肌表面充分游离，直至腋窝处。剪开喙锁筋膜暴露出腋静脉，逐次清除其周边的淋巴脂肪组织，在距腋静脉下缘约2 cm处可见一横行条索状物，此即为ICBN。也可沿着胸壁从上向下依次进行清扫，在清扫至第2肋间隙处时，常于胸骨外侧缘后发现一较粗神经由此穿出，并与胸长神经相交叉，该神经即为ICBN。沿该神经走行使其进行骨骼化，直至上臂处，然后行腋窝淋巴结清扫。但并不是所有患者术中都可以保留ICBN，如果发现腋窝淋巴结肿大或该神经和周围组织有紧密粘连，执意保留该神经可能会造成肿瘤残留，则应连同周围淋巴组织一并切除。

1.3 观察指标 观察2组患者的手术操作时间、术中淋巴结清扫数目、术后患侧胸壁及上臂内侧感觉异常、患者淋巴水肿和肿瘤局部复发情况。

1.4 统计学方法 采用χ2检验和t检验。

2 结果

2组患者手术时长、淋巴结清扫数目及患肢淋巴水肿差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。观察组出现感觉异常9例(疼痛3例，出现麻木或蚁行感6例)，对照组患侧感觉异常28例(疼痛12例，麻木或蚁行感16例)，2组患者感觉异常发生率差异有统计学意义(χ2=16.79,P<0.01)。观察组患肢淋巴水肿3例，对照组2例，2组差异无统计学意义(χ2=0.000 8，P>0.05)。术后随访3个月至3年2组患者均未发现肿瘤局部复发。

表1 2组患者手术时长、淋巴结清扫数目比较±s)

3 讨论

乳腺癌手术中腋窝淋巴结清扫是一个重要的手术环节，其可达到疾病局部的控制、预防术后复发、判定临床分期以及为术后进一步辅助治疗提供重要的参考依据，同时也与手术的成功与否有密切关系[5]。VECHT等[6]报道7例腋淋巴结清除术后出现腋窝、上臂内侧及肩胛部持续刺痛或烧灼痛患者，并将其命名为ICBN综合征。近年来随着对乳腺癌生物学认识的不断深入，以及对ICBN解剖及功能研究的开展，发现患者术后感觉异常的发生与ICBN有关[7-9]，术中避免ICBN损伤逐渐引起重视。目前的手术方式要求在彻底切除肿瘤病灶的同时还要尽可能减少对周围组织及功能性结构的损伤。

ICBN是纯感觉神经，第2 肋间神经外侧皮支是其主要的组成部分，有时第1、3肋间神经外侧皮支和臂内侧皮神经也同时参与该神经的构成[10]。此神经位于胸小肌外侧缘下方，于前、侧胸壁交界处穿出肋间肌和前锯肌向外侧行走于腋静脉下方的脂肪组织中，其行径横跨腋窝直至背阔肌前方，从该处穿出筋膜进入上臂，支配上臂内侧及背侧皮肤感觉，向下可达尺骨鹰嘴附近。该神经损伤后可引起上臂内侧皮肤出现感觉异常，多表现为麻木、疼痛、烧灼感[11]。该神经周围常有丰富的淋巴脂肪组织，在游离过程中，发现从起始部开始更容易将其完整分离出来，且损伤的概率也较其他游离途径低。吴诚义等[12]根据对ICBN临床解剖的研究分析，将其分为缺如型、单干型、单干分支型、Ⅱ干型、Ⅲ干性，其中以单干型和单干分支型较常见。

本研究结果表明，保留ICBN者术后感觉异常的发生率为21.95%(9/41)，未保留ICBN者为66.67% (28/42)，观察组感觉异常的发生率明显低于对照组(P<0.01)。2组患者手术操作时间、术中淋巴结清扫数目、术后患肢淋巴水肿发生率以及肿瘤局部复发差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者术后有部分感觉异常，可能与以下几方面因素有关：(1)术中游离ICBN时过度牵拉或钳夹损伤；(2)术后瘢痕形成、炎症刺激以及皮瓣张力过大压迫ICBN所致[13]；(3)术中游离ICBN时将与其伴行的营养血管一并清除，由于该神经失去了良好的血供，从而导致术后发生相应的临床并发症[14]。对照组部分患者术后未发生感觉异常，则可能由于相应区域内的组织除了有ICBN分布之外还受感觉神经纤维支配[15]。因此，充分掌握ICBN的解剖关系，术中进行精细操作，保留ICBN并不会明显增加手术操作时间、上肢淋巴水肿发生率，且不增加肿瘤局部复发率[16]，并且可显著减少术后感觉异常的发生率，术后生理功能更加易于恢复，能够促使患者在抗瘤过程中保持积极乐观的心态。

[1] 史斌浩,任敏.女性乳腺癌的主要危险因素[J].中国肿瘤外科杂志,2014,6(2):109.

[2] 南敏,郝林杰,窦拉加.应用微创治疗乳腺癌的临床新进展[J].肿瘤基础与临床,2011,24(5):456.

[3] TORRESAN RZ,CABELLO C,CONDE DM,etal.Impact of the preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy due to breast cancer[J].Breast J,2003,9(5):389.

[4] LI JY,JIA S,ZHANG WH,etal.A new technique that complements sentinel lymph node biopsy:lymph node dissection under the intercostobrachial nerve in early-stage breast cancer[J].Clin Breast Cancer,2013,13(3):212.

[5] 梁建雄.乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经的临床分析[J].现代中西医结合杂志,2014,23(20):2231.

[6] VECHT CJ,VAN DE BRAND HJ,WAJER OJ.Post-axillay dissection pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve[J].Pain,1989,38(2):171.

[7] DOBROGOWSKI J,PRZEKLASA-MUSZYNSKA A,WORDLICZEKM J.Persistent post-operative pain[J].Folia Med Cracov,2008,49(1/2):27.

[8] 王雷,彭泉,赵成功.乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经[J/CD].中华乳腺病杂志(电子版),2012,6(3):292.

[9] EDGE SB,BYRD DR,COMPTON CC,etal.AJCC cancer staging manual[M].7th ed.New York:Springer,2010:347.

[10] DI X,GENNINGS C,BEAR-HD,etal.Influence of the phosphod-iestemse-5 inhibitor,sildenafil,on sensitivity to chemotherapy in breast tumor cells[J].Breast Cancer Res Treat,2010,124(2):349.

[11] 艾司克尔·阿尤普,陈玲,杨亮,等.保留肋间臂神经对乳腺癌根治术临床疗效的影响[J].中国普通外科杂志,2012,21(5):625.

[12] 吴诚义,姚榛祥,吴凯南,等.乳腺癌腋清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义[J].外科理论与实践,2001,6(4):210.

[13] 吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨[J].中华普外科杂志,2002,17(5):311.

[14] 郑桓,唐照鹏,陈源水,等.探讨乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后感觉异常的解剖学机制[J].重庆医学,2015,44(18):2451.

[15] 王岩,周军,王学彩,等.乳腺癌手术中保留肋间臂神经与术后感觉异常的关系[J].医学理论与实践,2013,26(11):1413.

[16] 许波，刘先富，张明亮，等.早期乳腺癌术中保留肋间臂神经和胸前神经的效果[J].蚌埠医学院学报，2015，40(10)：1326.

(本文编辑 姚仁斌)

The application value of preserving intercostobrachial nerve in modified radical mastectomy

DING Yong-xing,DUAN Ke-cai

(DepartmentofGeneralSurgeryandOncology,TheThirdPeople′sHospitalofBengbu,BengbuAnhui233000,China)

Objective:To investigate the clinical value of preserving intercostobrachial nerve(ICBN) in modified radical mastectomy.Methods:Eighty-three breast cancer patients treated with modified radical mastectomy were divided into the observation group(41 cases treated with preserving ICBN) and control group(42 cases treated without preserving ICBN).All patients were followed up for 3 months to 3 years.The operation time,number of dissecting lymph nodes,indicence rate of sensory dysfunction,limb lymphedema rate and local recurrence rate between two groups were compared.Results:The mean operation time and number of dissecting lymph nodes in observation group were(113.56±5.78)min and(12.28±2.19),respectively.The mean operation time and number of dissecting lymph nodes in control group were(110.17±5.41)min and(12.83±2.13),respectively.The differences of the operation time,number of dissecting lymph nodes and limb lymphedema rate between two groups were not statistically significant(P>0.05).The postoperative sensory dysfunction rates in observation group and control group were 21.95% and 66.67%,respectivly,the difference of which between two groups was statistically significant(P<0.05).The local recurrence of tumor in two groups was not found during the following-up.Conclusions:During dissecting axillary lymph nodes in modified radical mastectomy,preserving ICBN can obviously decrease the incidence rate of sensory dysfunction in ipsilateral medial upper arm and chest wall,which is worthy of promoting.

breast neoplasms;mastectomy;modified radicaloperation;intercostobrachial nerve

2016-09-16

安徽省蚌埠市科技计划项目[蚌科〔2015〕2号]；蚌埠医学院自然科学研究重点项目(BYKY14147ZD)

安徽省蚌埠市第三人民医院 普外肿瘤科，233000

丁勇兴(1972-)，男，副主任医师.

1000-2200(2016)12-1577-03

R 737.9

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.011