两种手术入路治疗非对称性双额叶脑挫裂伤的疗效比较

王永志，钱令涛，高志波，高心保，梁卫东，宁 亮，李 严

·临床医学·

两种手术入路治疗非对称性双额叶脑挫裂伤的疗效比较

王永志，钱令涛，高志波，高心保，梁卫东，宁 亮，李 严

目的：探讨两种手术入路治疗非对称性双额叶脑挫裂伤的临床疗效。方法：32例非对称性双额叶脑挫裂伤患者随机均分为观察组和对照组。对照组行冠状双额开颅，观察组行单侧额颞部开颅，比较2组患者手术操作时间、术中输血量、嗅神经功能损伤以及精神障碍情况，并于术后3个月采用格拉斯哥预后评分(GOS)评估患者预后。结果：观察组患者手术时间、术中输血量、术后嗅神经损伤及精神障碍人数均低于对照组(P<0.05～P<0.01)；2组均无死亡患者，GOS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：单侧开颅治疗非对称性双额叶脑挫裂伤具有手术时间短、失血少及神经功能损伤小等优点，在严格掌握手术适应证前提下值得临床应用。

颅脑损伤；双额叶脑挫伤；开颅术；大脑镰切开

双额叶脑挫裂伤是闭合性颅脑损伤的常见类型之一，部分患者早期意识障碍不严重，但病情复杂多变，常因额叶脑内血肿增多或挫裂伤引起脑水肿加重而诱发脑疝危及生命[1]。既往我们采用冠状入路清除双侧额叶脑挫伤及血肿，此方法虽能有效清除血肿，但创伤大、操作复杂。结合文献报道，本研究选择我科2013年9月至2015年12月收治的32例不对称性双额叶脑挫裂伤伴血肿患者作为研究对象，分别施行单侧额颞开颅及冠状双额开颅2种不同手术方式进行治疗，现作报道。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组 纳入标准：所选患者术前均常规行CT检查，排除单纯额叶挫裂伤、颅骨骨折以外的颅内损伤及其他非中枢神经系统严重多发伤。CT示双侧额叶呈点片状混杂密度影，挫裂伤基本位于额叶底面并存在明显占位效应，挫伤灶均表现为不对称性，其中至少一侧额叶挫裂伤范围未超过额中回。按照手术日单双随机分成对照组(双额开颅组，n=16)和观察组(单侧额颞开颅组，n=16)。对照组中男11例，女5例；年龄23～68岁；车祸伤9例，坠落伤5例，重物击打伤2例。观察组中男10例，女6例；年龄21～70岁；车祸伤8例，坠落伤7例，重物击打伤1例。2组患者的性别、年龄及格拉斯哥昏迷评分差异均无统计学意义(P>0.05)，均具有可比性。

1.2 手术方法 2组患者均由同一治疗组医生实施手术，其中14例患者入院时行急诊手术治疗，18例患者保守治疗期间意识障碍加重，复查CT示额叶挫裂伤伴水肿加重，转为手术治疗。具体操作如下：对照组采用冠状入路双额部骨瓣开颅，分别行双侧额叶挫裂伤清除(常规先清除挫裂伤较严重一侧，再清除对侧)，术中不切开大脑镰，并予以保留骨桥。观察组选择额叶挫裂伤较严重一侧开颅，采用扩大翼点入路，切口走行至额部发际时向中线对侧延伸1～2 cm，以便颅前窝显露。先清除额叶血肿及挫伤失活脑组织，术野严格止血脑棉覆盖保护后自鸡冠上方切开大脑镰2～3 cm，注意避免损伤上矢状窦，在显微镜或神经内镜辅助下清除对侧额叶血肿及挫伤失活脑组织。2组患者结合术前是否脑疝，CT显示脑室、环池受压情况以及术中脑组织压力决定去留骨瓣。

1.3 观察指标及疗效评定标准 分别对2组患者手术时间、术中输血量、嗅神经损伤以及额叶精神症状进行对比分析。采用电话结合门诊方式对患者术后3个月进行随访，按照国际通用的格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale，GOS)对疗效判定，(1)良好：患者可以进行正常的生活、工作且意识清晰；(2)中残：患者生活基本可以自理且意识障碍轻微；(3)重残：患者生活无法自理需要他人照顾且意识障碍严重；(4)植物生存：患者无意识且处于长期昏迷状态；(5)死亡。所有患者均得到回访，并采用蒙特利尔认知评价量表对患者进行认知评估。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验和秩和检验。

2 结果

2.1 2组患者手术相关因素比较 观察组手术时间、术中输血量、术后嗅神经损伤及精神障碍例数均低于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

表1 2组患者手术相关因素比较

*示χ2值

2.2 2组患者术后3个月GOS比较 2组均无死亡患者，GOS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组患者术后3个月GOS比较(n)

3 讨论

双额叶脑挫裂伤的发生机制多为额部直接受力或枕部受力引起的减速性对冲伤所致[2]。因筛板和眶板构成的前颅窝底部凹凸不平，当额叶脑组织在粗糙的骨嵴表面滑动时引起的挫伤出血多位于额叶底部及额叶内侧面。由于额极属于脑功能上相对哑区，损伤后患者意识障碍程度往往相对较轻，无典型椎体束受损表现，早期临床表现多以脑膜刺激征及额叶精神症状为主[3]。治疗过程中随着额叶挫伤出血增多及挫伤灶周围脑水肿加重，压力沿脑中轴结构向下传递至丘脑下部及脑干等深部结构，可导致间脑、中脑、桥脑及延髓相继受压而表现出一系列脑中心疝临床表现。若不及时治疗，意识障碍可骤然加重，甚至引起呼吸、心跳骤停，因此及时有效的施行手术阻断病情进展的重要性不言而喻。目前临床比较公认的手术指征包括[4-5]：(1)出现脑疝症状；(2)颅内压>25 mmHg，经脑脊液引流后仍进行性升高；(3)脑内血肿>30 mL或脑水肿呈进行性加重；(4)双侧瞳孔缩小伴意识障碍进行性加重，脑CT显示双侧侧脑室前角受压变形伴环池、鞍上池、脚间池闭塞。PETERSON等[6]认为尽管额叶血肿<30 mL，但脑水肿呈进行性加重时仍建议积极采取手术干预。而陈克非等[7]认为不但额叶间夹角>120°可作为量化开颅手术的独立因素，而且额叶挫裂伤散在、额叶血肿或水肿超过双侧蝶骨嵴连线也可作为衡量开颅手术的重要参考指标。

临床中我们观察发现枕部受力点并非仅集中在枕部正中位，当受力偏向一侧时，多导致额叶挫伤表现为非对称性，即一侧额叶损伤严重，另一侧相对较轻。此时若采用冠状入路双侧额部开颅清除额叶挫伤及血肿，则手术创伤大，术后并发症较多。若予挫伤较轻一侧保守治疗，则吸收过程中产生的酸性物质堆积可引起周围脑血管通透性增加，加重脑水肿反应，且术侧脑挫裂伤清除后引起的对侧填塞压迫效应消失，也可诱发对侧血肿增多，甚至需再次手术治疗[8]。随着神经外科微创理念的推广和应用，我们采用单侧入路经大脑镰切开清除非对称性双额叶脑挫裂伤较常规冠状双额开颅不仅可以降低手术创伤、缩短手术时间，并且有效减少了嗅神经损伤及精神障碍等并发症的发生，更有利于患者的康复及治疗费用的降低[9]。具体包括如下：(1)有效降低开颅操作时间，从而相对较快地缓解颅高压症状，促进患者意识障碍的恢复；(2)术中出血量相对减少，降低输血机会，有利于减轻患者经济负担；(3)较多地保留了额叶皮质的生理结构，减少额叶损伤引起精神症状等并发症的发生；(4)术中尽可能予双侧近中线部位脑挫裂伤及血肿清除，并行大脑镰切开，有效避免或减少镰下疝的发生。

细节决定成败，术中应注意如下事项：术前患者头部应尽量向对侧偏斜，以便大脑镰、鸡冠显露及对侧额叶挫伤清除；采用扩大翼点入路，皮瓣切口走行于发迹内，向中线对侧延伸2～3 cm，便于皮瓣的翻转及骨窗的显露；选择鸡冠上方大脑镰偏下缘横行切开，尽量避免上矢状窦损伤；对侧额叶挫伤清除时应保证光线充足，注意大脑前动脉及嗅神经保护，必要时可辅助神经内镜观察；对侧血肿清除以达到减压为目的，血肿清除过程应严格控制在可视范围内，避免因追求清除血肿的完美而引起止血困难；额叶底部无大血管走行，若血肿清除后出血不易控制，可选择明胶海绵覆盖，脑棉压迫止血，必要时可磨除鸡冠，扩大视野范围以便于止血。此外术前应预备对侧开颅可能，以防术中止血困难，紧急更改手术方式行对侧额部开颅。本研究所选患者手术对侧额叶血肿范围均未超过额中回，术中5例患者止血较困难，予以磨除鸡冠扩大视野范围后止血效果理想，未中途更改手术方式施行对侧开颅。

单侧额颞开颅清除双额叶挫裂伤虽然较双额开颅具有诸多优势，但临床中仍具有一定的局限性。笔者认为所选患者应以一侧额叶脑挫裂伤或脑内血肿为主，而对侧挫伤及血肿应局限于额极或额叶内侧面，尽量避免超过额中回，防止挫伤灶范围广泛，清除过程中因视野显露不理想而引起止血困难。而对于双侧额叶挫伤范围均衡，脑室、环池及四叠体池受压严重，或伴有弥漫性脑肿胀及病情进展迅速的青壮年患者，则不建议使用，仍主张采用高冠状开颅双侧额叶挫裂伤清除伴去骨瓣减压术，以达到充分降低颅内压、提高脑灌注目的[10]。

综上所述，单侧开颅经大脑镰切开清除非对称性双额叶脑挫裂伤及血肿具有手术耗时短、失血少、降低医源性损伤并尽可能地保留额叶神经功能等优点，符合当代神经外科手术发展理念，在合理掌握手术适应证的前提下值得临床推广应用。

[1] 宋朝理，郑小强，庄学进，等.单双开颅手术治疗双额叶脑挫伤的效果比较[J].西南国防医药，2015，25(1)：46.

[2] 李晓良，张曙光，潘天鸿.单侧额部开颅大脑镰切开救治不对称性双额挫裂伤(附38例报告)[J].中国临床神经外科杂志，2012，17(11)：680.

[3] 李严，钱令涛，陈彬，等.双额叶脑挫裂伤42例治疗体会[J].蚌埠医学院学报，2014，39(8)：1044.

[4] 缪亦锋，蔺玉昌，鲁晓杰，等.对冲性双额叶脑损伤致中央型脑疝的诊断及手术救治[J].中华创伤杂志，2010，26(5)：427.

[5] 刘伯运，江基尧，张赛.急性颅脑创伤手术指南[M].北京：科学技术出版社，2007：71.

[6] PETERSON EC,CHESNUT RM.Talk and die revisited:bifrontal contusions and late deterioration[J].J Trauma,2011,71(6):1588.

[7] 陈克非，董吉荣，王玉海，等.双额叶脑挫裂伤的治疗策略及进展恶化的相关危险因素分析[J].中华神经外科杂志，2015，31(9)，903.

[8] 徐勤义，董吉荣，蔡学见，等.微创治疗双额叶脑挫裂伤[J].中华神经外科疾病研究杂志，2010，9(5)：454.

[9] DONG JR,XU QY,CAI XJ,etal.Endoscopy-assisted cerebral falx incision via unilateral approach in treatment of dissymmetric bilateral frontal contusion[J].J Craniofac Surg,2012,23(6):1819.

[10] BOR-SENG-SHU E,FIGUEIREDO EG,AMORIM RL,etal.Decompressive craniectomy:a meta-analysis of influences on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in the treatment of traumatic brain injury[J].J Neurosurg,2012,117(3):589.

(本文编辑 刘璐)

Comparison of the curative effect between two kinds operation approaches in the treatment of asymmetry brain bilateral frontal lobe contusion

WANG Yong-zhi,QIAN Ling-tao,GAO Zhi-bo,GAO Xin-bao,LIANG Wei-dong,NING Liang,LI Yan

(DepartmentofNeurosurgery,ThePeople′sHospitalofFuyang,FuyangAnhui236000,China)

Objective:To investigate the clinical effects of two kinds of operation approaches in the treatment of asymmetry brain bilateral frontal lobe contusion.Methods:Thirty-two patients with asymmetry brain bilateral frontal contusion were randomly divided into the observation group and control group.The control group were treated with bilateral frontal craniotomy in coronal plane,and the observation group were treated with unilateral frontotemporal craniotomy.The operation time,intraoperative transfusion volume,olfactory nerve function injury and mental disorders between two groups were compared.The prognosis of all patients were assessed using the Glasgow Outcome Scale score after 3 months of operation.Results:The operation time and intraoperative transfusion volume,and number of patients with olfactory nerve function injury and mental disorders in observation group were lower than those in control group(P<0.05 toP<0.01).No death case was found during the following-up,and the difference of Glasgow Outcome Scale score between two groups was not statistically significant(P>0.05).Conclusions:Unilateral craniotomy in the treatment of asymmetry brain bilateral frontal lobe contusion is shorter operation time,less blood loss and nerve function injury,which is worthy of application under the strict surgical indications.

craniocerebral injury;bilateral brain frontal lobe contusion;craniotomy;cerebral falx incision

2016-09-27

安徽省阜阳市卫生局科研基金资助项目(2009448)

安徽省阜阳市人民医院 神经外科，236004

王永志(1982-)，男，主治医师.

高志波，副教授.E-mail：gzb688@126.com

1000-2200(2016)12-1570-03

R 651.15

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.009