读宋本《伤寒论·辨脉法》第29条之启示

郑丰杰 李宇航



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读宋本《伤寒论·辨脉法》第29条之启示

郑丰杰 李宇航

宋本《伤寒论·辨脉法》第29条原文，文字古奥，寓意颇深，给初学者阅读带来一定困难，曾有医家提出本条“内容繁杂，颇难索解”。本文对29条认真梳理，发现其难点有三:一是要厘定文中“清邪”“浊邪”的概念；二是要搞清文中“阴”“阳”的含义；三是出现了少见的条文布局结构。梳理后发现本条渐次论述了清邪、浊邪为病之脉证以及邪中上下、表里俱病，引发“上焦怫郁”“中焦不治”“下焦不盍”，遂为“三焦相溷”之病变，并重点指出了“中焦不治”与“邪气内陷”的病机。提出本条不仅强调了中焦脾胃之气对疾病传变与预后的重要意义，也对后世温病学三焦辨证及卫气营血辨证的创立具有深远影响。

宋本《伤寒论》； 辨脉法； 三焦； 营卫； 卫气营血

宋本《伤寒论·辨脉法》第29条云[1]：“寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。清邪中上，名曰洁也；浊邪中下，名曰浑也。阴中于邪，必内栗也。表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也。阳中于邪，必发热头痛，项强颈挛，腰痛胫酸，所为阳中雾露之气，故曰清邪中上，浊邪中下。阴气为栗，足膝逆冷，便溺妄出。表气微虚，里气微急，三焦相溷，内外不通。上焦怫郁，藏气相熏，口烂食龂也。中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。若卫气前通者，小便赤黄，与热相抟，因热作使，游于经络，出入藏府，热气所过，则为痈脓。若阴气前通者，阳气厥微，阴无所使，客气内入，嚏而出之，声嗢咽塞。寒厥相追，为热所拥，血凝自下，状如豚肝。阴阳俱厥，脾气孤弱，五液注下。下焦不盍，清便下重，令便数难，齐筑湫痛，命将难全。”

本条原文计330字，且由于年代久远、文字古奥，给理解经文带来一定困难，故而有医家谓其“内容繁杂，颇难索解”[2]。细读原文，发现导致原文难以理解的原因主要有三点：一是文中“清邪”“浊邪”其义不明，需要结合文献，明确所指；二是文中多次出现“阴”“阳”二字，需要结合经文语境，理解其内涵；三是条文出现了特殊的布局结构，需要对原文结构进行重新梳理。本文试围绕以上问题，对原文进行解读，拓展和丰富原文理论意义，以期对临床有所启发。

1 清邪浊邪考证

清邪、浊邪之说，同见于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证篇》第13条，文曰：“清邪居上，浊邪居下，……五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，……极热伤络。”文中“清邪”“浊邪”所指，历代注家认识不一：第一种说法是，清邪指雾露之气，浊邪为寒邪，如成无己[3]：“阳脉紧，则雾露之气中于上焦；阴脉紧，则寒邪中于下焦。”第二种说法是，清邪为风雾，浊邪指寒湿，如清·高学山[4]：“风雾为清邪，天之阳气，动而为风，地之阳气，升而为雾，故其邪属阳，阳主轻清，故曰清邪。寒湿为浊邪，天之阴气，凝而为寒，地之阴气，结而为湿，故其邪属阴，阴主重浊，故曰浊邪。”此外，还有医家提出风、露、寒三气为清邪，水、湿、热为浊邪，如曹颖甫[5]：“风露中人，挟高寒之气，故为清邪居上；湿热蕴蒸，挟地中水气而出，故浊邪居下。”其实，清邪和浊邪所指，仲景已在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证篇》第13条自注说明，即“所为阳中雾露之气，故曰清邪中上”“湿伤于下，雾伤于上”，故知“雾露”当为清邪，“湿”为浊邪。

然“雾露”与“湿”同类，皆属阴邪，为何一为清邪、一名浊邪？考“雾露”一词，本意是清晨的雾水湿气，汉时又指侵人之风邪、瘴气等，常被借用为秘密处决与政治暗杀，史书多载为“有雾露之疾”“逢露雾病死”“犯雾露”等[6]。可见，所谓“清邪”“浊邪”既有实指，又有寓意，亦可泛指外来六淫邪气和疫疠之气，即《黄帝内经》所谓之“虚邪贼风”。钱潢《伤寒溯源集·阴阳发病六经统论》中云[7]：“盖仲景以外邪为感，受本难知，发则可辨，因发知受，有阴经阳经之不同，故分发热无热之名异。”指出外感病病因之辨，依据的是邪气作用于机体后，发病的属性与病位。明·李梴在《医学入门》中云[8]：“雾露中于下焦，名曰浑；雾露中于上焦，名曰洁。”实际上是说，雾露之邪既可伤于上、又可中于下，因其发病有上焦、下焦之分，故分别名为洁、浑。由此可见，雾露、湿之所以分别名为清邪和浊邪，原因在于感邪之后，其发病有上焦和下焦之分。

2 阴阳内涵解析

“阴”“阳”二字，在本条中多次出现，或言病位之表里、经络、体质、脉之部位，或言阴阳之气、病理变化等，其确切涵义，应当结合条文具体分析。概括起来，文中“阴”“阳”的涵义大致可分为以下三类：其一，指脉象，如“寸口脉阴阳俱紧”；其二，指病位，如文中所言“阴中于邪”“阳中于邪”“阳中雾露之气”等；其三，指阴阳之气，如“阴气前通”“阳气厥微”“阴阳俱厥”等。

对于脉象之阴阳，一说为浮沉，如《注解伤寒论》说[3]“浮为阳，沉为阴”；一说指寸脉和尺脉而言，如《伤寒微旨论》云：“阳脉者，非谓浮为阳也。病人两手脉或浮或沉，皆以寸口为阳也。……阴脉者，……关后为阴也。”实际上，本条“寸口脉阴阳俱紧”，既指寸关尺三部脉、又包括浮沉在内，即《医宗金鉴》所言[9]：“寸口阴阳俱紧者，谓六脉浮沉俱紧也。”

在此基础上，理解条文中病位之阴阳，也就水到渠成了。由上文可知，若寸关尺六部脉浮沉俱为紧脉，则雾露湿等外邪已中表里上下，但因正气虚损程度有异，其发病有偏上、偏表和偏下、偏里的不同。若表气亏虚，里气不守，则邪中于下焦、或由表入里，即所谓“阴中于邪”；若正气抗邪有力，正邪交争于表，则邪中于上焦、病发于表，即“阳中于邪”。对此，《医宗金鉴》亦曰：“浮脉紧则雾露之邪中于上焦，沉脉紧则寒邪中于下焦，上焦指太阳也，下焦指少阴也。”

至于文中所说的阴阳之气，并不难理解。这是因为原文已然明言：“中焦不治，……荣卫不通，血凝不流。若卫气前通者，……则为痈脓。”卫气者，水谷之悍气也。荣者，水谷之精气也。卫属阳，营为阴，故下文“阴气前通”之“阴气”即为营阴之气。阳气者，卫外而为固。阳在外，阴之使也。故“阳气厥微，阴无所使”之“阳气”即为卫阳之气；“阴”即指营阴；“阴阳俱厥”，自然指的是营阴与卫阳之气。

3 原文结构梳理

《伤寒论》成书于东汉末年，文字古奥，其行文不仅具有当时的语言风格，而且常采用假宾定主、举此赅彼、正反设变、对比发明、举偏概全、分承并举等写作手法，将深奥医理寓于质朴文字之中[10]。今人在学习《伤寒论》时，如不了解它的语言特点，往往对深入领悟其辨证论治思想，带来一定困难。细读本条，发现原文中出现了对比发明、夹叙插说、分承并举等多种布局结构。

其一，对比发明，原指把看似脉证相近的条文集中排列或以利于相互鉴别、分析研究；但是从其布局方式和意义来讲，这种写作手法也可出现于一个条文之中。本文从“寸口脉阴阳俱紧”平脉辨证，应用“清邪”—“浊邪”“中上”—“中下”“洁”—“浑”“表气”—“里气”等反义词组，论述了邪气中于上下表里之脉证，加强了辨证论治思维。

其二，夹叙插说，指夹于条文中的插入语句，往往是对上文的注释、补充或说明。这样的语句一般可用括弧括上，也有人称之为“自注句”。文中“表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也”句，即为“阴中于邪，必内栗也”的注释句，旨在申明“邪中于阴”之因。

其三，分承并举，即先论述某一种病理表现，而后列举与之相关的种种转归，分别与之承接。由于所列举的这三种转归分别与前文承接，因此也有人称这种行文结构为“一头多尾”。原文“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流”句后，逐次列举了“卫气前通”“阴气前通”“阴阳俱厥”三种转归，重点指出中焦不治与邪气内陷的病机，从而说明脾胃之气对疾病传变和预后的重要意义。

此外，本条还采用了“补述”的手法，这是《伤寒论》中非常少见的行文手法，这与“夹叙插说”不同。“补述”是补充前文中的遗漏句，而“夹叙插说”更多的是对前句的注释或说明。本条“阴中于邪，必内栗也”论“阴中于邪”，“阳中于邪，必发热头痛，项强颈挛，腰痛胫酸，所为阳中雾露之气”论“阳中于邪”，“故曰清邪中上，浊邪中下”为本段的总结句，至此其义当已完备。但相较于“阳中于邪”，前所言“阴中于邪”，其见症仅“内栗也”，故下文以“阴气为栗”承上启下，又言“足膝逆冷，便溺妄出”，显然是补充前文中的遗漏，当为前句“阴中于邪，必内栗也”的补述。对此，清·周学海亦指出“因前叙里证未备，补叙二句”。

附本条行文结构说明：

寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。清邪中上，名曰洁也；浊邪中下，名曰浑也。阴中于邪，必内栗也。表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也。(此句为夹叙插说，申明邪中于阴之因)阳中于邪，必发热头痛，项强颈挛，腰痛胫酸，所为阳中雾露之气，故曰清邪中上，浊邪中下。(用清邪、浊邪、上焦、下焦、洁、浑、表气、里气等反义词，对比发明)

阴气为栗，足膝逆冷，便溺妄出。(此句补述“邪中于阴”的临床症状)

表气微虚，里气微急，三焦相溷，内外不通。

上焦怫郁，藏气相熏，口烂食龂也。

中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。若卫气前通者，小便赤黄，与热相抟，因热作使，游于经络，出入藏府，热气所过，则为痈脓。若阴气前通者，阳气厥微，阴无所使，客气内入，嚏而出之，声嗢咽塞。寒厥相追，为热所拥，血凝自下，状如豚肝。阴阳俱厥，脾气孤弱，五液注下。(此为分承并举，论中焦不治与疾病的转归)

下焦不盍，清便下重，令便数难，齐筑湫痛，命将难全。

4 《伤寒论·辨脉法》第29条释义

理解了文中清邪、浊邪和阴阳的涵义，梳理了原文的写作手法与行文结构，如此可将本条随文释义如下：

本条第一段“寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中上，浊邪中下……，阴气为栗，足膝逆冷，便溺妄出”，辨清邪中于上、浊邪中于下之脉证。“寸口脉”指腕部脉，阴阳赅尺寸浮沉在内。“寸口脉阴阳俱紧”，即寸关尺三部俱见紧脉，当是雾露之清邪中于上焦，名曰洁；湿寒之浊邪中于下焦，名曰浑。上下各有表里，阴阳即表里也。所谓“阴中于邪”，“阴”指下、指里，即浊邪中于下、中于里。里中于邪者，其证必见心中惕惕然寒栗、足膝逆冷、便溺妄出等症，这是因为表虚而里气不守，邪气得乘虚入里。所谓“阳中于邪”，“阳”指上、指表，即清邪中于上、中于表，可见发热头痛、项强颈挛、腰痛胫酸等症。

本条第二段“表气微虚，里气微急，三焦相溷……，下焦不阖，清便下重，令便数难，齐筑湫痛，命将难全”，辨三焦相混而使表里不通之病变，重点指出中焦不治与邪气内陷之病机，对疾病预后和转归，至关重要。由于表气较虚而邪得乘虚外侵，里气因邪侵而急迫，此时，内而脏腑，外而躯壳，均为邪气所充塞而郁结逼急，不得流行，造成三焦混乱，表里内外不通的病证。

其一，上焦拂郁。若邪在上焦，阳气怫郁，内热熏蒸于上，从胃口而出，就会引起口腔和牙龈腐烂。

其二，中焦不治。若邪在中焦，胃气上冲，脾气不能转输，中焦机能呆滞，水谷不得消磨腐熟而阻滞，荣卫生化无源，并因邪壅而不得通调，则血脉凝滞不流。此证因上有雾露，下有湿寒，上下逼向中焦，成表里俱病、寒热并见、虚实夹杂之证。治若不当，可有以下三种转归：一是卫气先通。若用热治以温之，则上寒虽除，中热愈炽，邪热游于经络，出入脏腑，则小便黄赤，发为痈脓。二是营气先通。若用寒治以清之，则中热愈郁，下寒更深。里阳虚而外寒易于侵入，客于肺经，正气拒邪向外，可出现打喷嚏、声音混浊短促、咽部噎塞等现象。寒热相抟，热壅血凝，复为热所逼迫，故下血如猪肝。三是阴阳俱厥。因脾胃是气血生化之源，中土虚微，则营卫气血无所禀受水谷之精气，五脏无以滋养而虚衰，导致汗、涕、泪、涎、唾，五脏之液尽泄于下。

其三，下焦不阖。“阖”，合也。“清”，圊也。“齐”通“脐”。“湫”，低下也，凉貌；又作动词，有凝集、积滞之意。此言阴阳乖离，脾气衰败，体液尽泄于下，下焦不阖，大便清谷而下重，小便频数而涩难；湿邪壅聚下焦，闭塞不通，则脐部动筑如捣而凉痛，此病重而危殆矣。

综上，本节承清邪中上、浊邪中下的致病特点，论表气微虚、里气微急，雾露湿等外邪中表里上下，成三焦混沌失司的病变。从其行文来看，此条第二段的论述有以下两个突出特点：一是上、中二焦病证的发生发展呈现出由浅入深、由寒化热、由气分至血分的特点，皆从气机通畅立论，提示应在病未剧时，当清内疏外，阴阳两解。二是本节虽论述三焦相混、表里不通的病证，然以中焦为主，以突出中焦不治对疾病转归和预后的重要意义。

5 结语

本条首提清邪中上、浊邪中下的脉象和症状，次言病邪走窜表里上下，引发“上焦怫郁”“中焦不治”“下焦不阖”，成“三焦相溷”之病变。金·成无己在论述三焦相混之成因时说[3]：“此上焦之邪，甚则下干中焦，下焦之邪，甚则上干中焦，由是三焦混乱也。”提出无论是清邪中下，还是浊邪中下，均可引起中焦脾胃健运失司，形成三焦混沌失司之病证。周学海说，理解本条应“注意中焦为前后枢纽，是全章中权扼要处也，最宜着眼”，并指出“全章重在中焦不治，其上焦拂郁，下焦不阖，只是带叙，勿误作平例看”[11]，以上医家皆重点指出中焦不治与邪气内陷之病机，从而说明脾胃之气对疾病传变和预后的重要意义。伤寒大家刘渡舟教授说[12]：“当我们看到三焦与荣卫的关系，过去是闻所未闻，这样来看，清朝的三焦辨证、荣卫气血辨证是相通的。分析其来龙去脉，可以看出叶天士、吴鞠通他们对于经典著作是研究有术的，是有其渊源的，有其师承的。”刘老指出，《伤寒论》中三焦与荣卫的理论认识和临床实践，为后世三焦辨证和卫气营血辨证体系的创立也具有重要的影响。

[1] 刘渡舟.中医古籍整理丛书重刊·伤寒论校注[M].北京:人民卫生出版社,2013:10-11.

[2] 陈亦人.伤寒论译释(第3版)[M].上海:上海科学技术出版社,1992:146.

[3] 金·成无己.注解伤寒论[M].北京：学苑出版社,2009:13-15.

[4] 清·高学山.高注金匮要略[M].上海:上海卫生出版社,1956:11-12.

[5] 清·曹颖甫.曹氏《伤寒发微》和《金匮发微》[M].顾瑞生，点校.上海:上海科学技术出版社,1987:12-15.

[6] 宋杰.汉代的秘密处决与政治暗杀—“隐诛”[J].史学月刊,2013,7:12-30.

[7] 清·钱潢.伤寒溯源集[M].北京:学苑出版社,2009:12.

[8] 明·李梴.医学入门[M].天津：天津科学技术出版社,1999：616-617.

[9] 清·吴谦.御纂医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,1998:174.

[10] 李宇航,许山鹰.《伤寒论》特殊行文手法10例[J].中医教育,1996,15(5):30-31.

[11] 周学海医学全书·辨脉平脉章句[M].郑洪新,李敬林，主编.北京:中国中医药出版社,1999:604-605.

[12] 刘渡舟.刘渡舟伤寒论专题讲座[M].王庆国,李宇航,整理.北京:人民卫生出版社,2013:28.

(本文编辑： 韩虹娟)

北京中医药大学“经方现代应用关键科学问题的基础研究”创新团队(2011-CXTD-04)；北京市高等学校青年英才计划(YETP0789)

100029 北京中医药大学基础医学院伤寒教研室

郑丰杰(1978- )，博士，副教授，硕士生导师。研究方向：经方治疗常见病、疑难病研究。E-mail：zhengfengjie@bucm.edu.cn

李宇航(1960- )，博士，教授，博士生导师。研究方向：经方治疗常见病、疑难病及其作用机制研究。E-mail：liyuhang@bucm.edu.cn

R222

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.011

2016-08-04)