关于中医古籍中“上气”的探讨

祝勇 祝肇刚 王玉光



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关于中医古籍中“上气”的探讨

祝勇 祝肇刚 王玉光

“上气”的论述，最早见于《黄帝内经》，并散见于历代医学典籍中。现代医家对此不甚了解，将其等同于喘证，以讹传讹。通过对古代经典医学典籍中关于上气的论述进行梳理及分析，发现上气是咳、喘伴随的证候，为一种“气上冲逆”的自觉症状，与有声无痰之咳及呼吸急促之喘不同，其既可诱发咳、喘，也可由咳、喘所诱发。上气可分为寒、热、痰、气四型，其预后分为顺、逆两种。探析上气理论，以期对上气有更深刻的理解，并为临床处方用药提供理论基础。

上气； 咳； 喘

“上气”最早见于《黄帝内经》，并散见于各朝代医学典籍中，如《金匮要略》《诸病源候论》等。在《金匮要略》中独辟一篇，以《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》为名对上气的临床表现及治疗进行详细阐述。笔者通过对上述文献的梳理，发现上气一病自成系统，有独特的证候表现、病因病机以及发展预后。而现代医家对此不甚了解，将其等同于喘证，以讹传讹。因此，本研究针对古代经典医学典籍中关于“上气”的论述，进行总结梳理，并深入分析，以期对上气有更深刻的理解，并为临床处方用药提供理论基础。

1 上气是咳、喘伴随的证候

《素问·调经论篇第六十二》曰“气有余则喘咳上气，不足则息利少气”“是故风者百病之长也。今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”[1]《灵枢·本脏》：“肺高，则上气，肩息咳。”因此，《黄帝内经》认为上气是咳、喘伴随的证候。病因分为内因和外因，内因是“气有余”，外因是风寒之邪侵犯人体，未治愈，导致病邪入里，“发咳上气”。

1.1 上气与喘的关系及类证鉴别

《诸病源候论》[2]对“上气”的成因以及病机鉴别的论述较为详细。“上气”散见于《诸病源候论》中的虚劳病、解散病、伤寒病、气病、咳嗽病等共13处条文。其中对于“上气”伴有喘鸣的证候进行了深入细化的鉴别。如：上气喘鸣候：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通。”上气喉中如水鸡候：“肺病令人上气，兼胸膈痰满，气机壅滞，喘息不调，致咽喉有声，如水鸡之鸣也。”

原文明确解释了两种情况的不同之处在于是否有痰，受外邪而致喘鸣无痰则为上气喘鸣候；而由于“胸膈痰满”所致咽喉有声，如水鸡之鸣则为上气喉中如水鸡候。比较合理地解释了不同喘鸣的病机与症状的相关性。

1.2 上气与咳的关系及类证鉴别

对于咳嗽与上气的关系则解释得更为细化，分为“咳嗽上气候”“久咳嗽上气候”以及“咳逆上气候”“久咳逆上气候”进行鉴别，其中“咳嗽上气候”“咳逆上气候”为实，“久咳嗽上气候”“久咳逆上气候”为虚。

例如“咳嗽上气候”为实证，“夫咳嗽上气者，肺气有余也。肺感于寒，微者则成咳嗽，肺主气，气有余则喘咳上气，此为邪搏于气。气壅不得宣发，是为有余。故咳嗽而上气也。其状，喘咳上气，多涕唾而面目浮肿气逆也。”而“久咳嗽上气候”为虚证，“久咳嗽上气者，是肺气虚极，风邪停滞，故其病积月累年，久不瘥，则胸背痛，面肿，甚则唾脓血”。

对于“咳嗽上气候”与“咳逆上气候”来说，二者虽均为气逆，其区别在于部位与伴随症状，“咳逆上气候”为“肺虚感微寒而成咳，咳而气还聚于肺，肺则胀，是为咳逆也。邪气与正气相搏，正气不得宣通，但逆上喉咽之间，邪伏则气静，邪动则气奔上，烦闷欲绝，故谓之咳逆上气也”。由此可知“咳逆上气候”的发病部位在咽喉之间，虽无喘，但有“烦闷欲绝”。“久咳逆上气候”与之相类似，区别在于虚实之辨。

后世医家对于上气的认识进一步完善，更加重视症状与中医病机的合理性。如清代《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》认为“呼吸引胸中之气上逆，喉中作痒梗气者，咳病也”“咳逆上气，谓咳则气上冲逆也”“咳而上气，则其气之有冲而不下，可知矣；其咳之相连而不已，可知矣”。近代更是倡导中西医互参，力求明确上气机理。陆渊雷在《金匮要略今释》[3]中引入西医观念将上气解释为：“气管发炎，则渗出物令喉头作痒，于是引起咳嗽，以祛除作痒之物。喉痒而咳与鼻痒而嚏同一作用。盖在吸气未毕之际，因空气通过喉管之发炎部时，冲动渗出物而作痒，不得不急迫作咳也，故曰息引胸中上气者，咳。”

2 上气的临床辨证分型及方药治疗

《金匮要略》[4]对上气的认识较《内经》进一步完善，对上气单辟一篇进行论述，名为《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》，篇中提及上气共有8处，对上气的辨证分型和发展预后做了明确阐述。其辨证分型可大致分为：寒、热(实热、虚热)、痰、气四型。

2.1 寒饮射肺型

“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”此型属上气之寒证，寒邪外郁，饮邪内停，尚未化热，故予射干麻黄汤外散寒邪，内化痰饮治疗。目前射干麻黄汤广泛地运用于有上气症状的哮病治疗，对于成人及儿童哮喘均有很好的疗效[5-6]。有研究显示[7]，该方药联合西药对于难治性哮喘也有很好的治疗作用。笔者在临床常用于治疗气逆伴哮鸣音的支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘等疾病引起的上气，用药以射干、麻黄、款冬花为主，调整升降气机[8]，配合姜半夏温化寒饮治疗，疗效满意。

2.2 饮热郁肺型和虚热犯肺型

“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”此型属上气之实热证，表邪外束，饮热内蕴，肺失通调，气阻于上焦，故用石膏、麻黄清金而发表，半夏降逆而下冲，生姜、甘草、大枣培土而和中。目前，越婢加半夏汤常用于慢性阻塞性肺疾病[9]、支气管哮喘[10]等气道炎性疾病急性加重期上气症状的治疗，对支气管肺炎[11]等感染性疾病也有很好的疗效。

“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。此型属上气之虚热证，属肺胃津伤，虚火上逆，咽喉不利，麦门冬汤中甘草、大枣、人参、粳米补中化气，麦冬、半夏清金而降逆，笔者临床中常用于慢性咳嗽治疗后期，邪去正未复，咽喉干痒不利之症，麦冬用量宜大，以30～50 g为佳，以清热润燥、利咽生津。

2.3 痰浊壅肺型

“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”此型属上气之痰证，浊痰内生，故予皂荚丸涤痰降逆。但该药有一定毒副作用[12]，导致目前临床使用受限。

2.4 肺实气闭型

“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”此型属上气之气证，气郁于胸，升降失常，故见喘鸣咳逆，予葶苈大枣泻肺汤泻肺逐水、下气平喘。目前常用于肺心病[13]、胸腔积液的上气症状治疗[14]。笔者常用于治疗肺心病心衰，或予冬瓜仁、甜瓜子[15]等加味治疗胸腔积液，疗效甚佳。

3 上气的预后

上气预后分为顺逆两种，“上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”为顺证，预后良好；此条描述患者喘憋烦躁，曹颖甫[16]认为：“此上气以肺实而易愈者也。”

“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治。又加利，尤甚”为逆证，预后不良。此条描述患者症状，面目浮肿、张口抬肩而喘促危重，曹颖甫[16]解释为“肾不纳气、气上冲肺……阳脱于上、阴劫于下也，此上气以肺肾两虚而不治者也。”

上面2条说明上气的转归顺逆以虚实为辨，虚证以肺肾虚衰为重，病情凶险，九死一生；实证属肺，以攻邪为主，病情较轻，易于痊愈。

从上述原文可以看出，《金匮要略》对上气的认识已呈系统化，既有疾病的诊断及不同病症辨证论治的方药，还有疾病预后的判断。

4 结语与展望

综上所述，上气虽描述不尽相同，但均应为患者自觉症状，其症状是“气上冲”，为咳嗽或气喘的伴随症状。换言之，上气既可以诱发咳、喘，也可由咳、喘所诱发。历代医家对其认识逐渐深入，从最初的证候认知到类证鉴别再到辨证分型，上气理论逐渐发展完善以至于成熟。通过梳理上气相关文献，明确了上气的症状、辨证分型及处方用药等，提示临床中应鉴别咳喘与上气，避免将上气误作咳喘来治疗，从而减少失治误治导致的不良反应，提高临床疗效。

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[10] 徐慧平.越婢加半夏汤治疗热哮疗效观察[J].内蒙古中医药，2014，33(4)：38-39.

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[15] 祝谌予.祝选施今墨医案[M].北京：化学工业出版社，2010：53.

[16] 曹颖甫.曹氏伤寒金匮发微合刊[M].千顷堂书局，1923:67.

(本文编辑：禹佳)

国家科技部“十二·五”科技支撑计划(2013BAl13B02)；北京市医院管理局“登峰”计划(DFL20150902)

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祝勇(1975- )，博士，副主任医师。研究方向：中医呼吸内科临床研究。E-mail：13701170254@139.com

王玉光(1969- )，博士，主任医师。研究方向：中医呼吸内科临床研究。E-mail：wygzhyiaids@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.012

2016-07-03)