重症监护病房实施持续质量改进对医院感染的影响

周广玉，陈龄

(万宁市人民医院护理部，海南万宁571500)

重症监护病房实施持续质量改进对医院感染的影响

周广玉，陈龄

(万宁市人民医院护理部，海南万宁571500)

目的探讨重症监护病房(ΙCU)实施持续质量改进措施对医院感染发生率的影响。方法采用前瞻性调查方法对2012年7月至2014年6月入住我院ΙCU＞48 h的患者进行医院感染目标监测。将2012年7月至2013年6月入住ΙCU的366例患者设为对照组，2013年7月至2014年6月入住ΙCU的556例患者为干预组，分析总结对照组医院感染的特点及相关因素。干预组在对照组实施医院感染控制措施的基础上，针对ΙCU医院感染发生的相关因素采取相应的持续质量改进措施，如强化手卫生教育和监管、加强多重耐药菌患者管理、缩短导管留置时间等，然后分析比较两组院感指标的差异。结果实施干预前后，分别发生医院感染33例和20例，医院感染率分别为9.02%和3.60%，差异有统计学意义(P＜0.05)；发生呼吸机相关性肺炎分别为17例和6例，呼吸机相关性肺炎发病率分别为19.56‰和4.87‰，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论根据发生医院感染的相关危险因素，针对性地提出并落实相应的持续质量改进措施，能够显著地降低医院感染的发生率。

重症监护病房；目标监测；质量改进；医院感染

重症监护病房(ΙCU)是急危重症患者集聚的场所，患者大多身体虚弱、免疫力低下，有研究报道ΙCU医院感染的发生率高达32.14%[1]。医院感染不仅加重患者病情，且导致平均住院日延长和住院费用增高，因此采取有效的医院感染控制措施，尽量减少或避免医院感染的发生是当前关注的热点。本研究针对万宁市人民医院ΙCU院感发生的高危因素提出并落实质量改进措施，比较改进前后医院感染发生率的差异，探讨质量改进措施对降低医院感染发生的有效性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料对2012年7月1日至2014年6月30日入住ΙCU超过48 h及转出ΙCU小于48 h的患者进行医院感染目标性监测，将2012年7月至2013年6月入住ΙCU的366例患者设为对照组，2013年7月至2014年6月入住ΙCU的556例患者为干预组，在此期间发生的医院感染纳入ΙCU医院感染统计分析。

1.2 方法按照卫生部《医院感染监测规范》，对入住重症监护病房的全部患者进行医院感染目标性监测。每日上午8时由医院感染监督员记录ΙCU日志[2]，包括当日新入院人数、患者总数、有创呼吸机使用人数、中心静脉导管留置人数、保留导尿管人数、医院感染病例数，每月计算医院感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率、导尿管相关尿路感染发生率和中心静脉导管插管相关血流感染发生率。

1.3 医院感染预防措施的实施

1.3.1 对照组该组患者执行《医院感染预防与控制标准操作规程》中关于医院感染预防控制的相关措施[3]。由医院感染监督员随时观察医务人员的各项操作，及时发现问题，予以指出整改，每月质控会议上反馈目标监测的结果，利用石川图对对照组进行根因分析总结找出ΙCU医院感染及导管感染的相关因素。

1.3.2 干预组该组患者保持上述医院感染预防控制措施的基础上，针对对照组根因分析的ΙCU医院感染控制的薄弱环节，实施持续质量改进：①对每个ΙCU的员工强化进行手卫生教育；②每个月公示手卫生暗访的结果；③多重耐药菌患者一旦确诊后立即进行床旁隔离，专物专用，同时研究组成员每天对隔离措施进行督查；④研究组成员每天对留置的导管进行评估，尽早拔管。

1.4 医院感染诊断标准医院感染的诊断参照卫生部《医院感染诊断标准》[4]进行诊断。呼吸机相关性肺炎(VAP)的诊断参照中华医学会呼吸病学分会制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[5]进行诊断。

1.5 统计学方法应用SPASS 16.0统计软件进行数据分析，率的比较采用χ2检验，重点分析ΙCU在质量改进措施实施前与实施后医院感染相关指标的变化，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院感染高危因素通过利用石川图对对照组进行根因分析发现，ΙCU医院感染的高危因素除患者方面的因素外，主要为医务人员手卫生意识薄弱、洗手依从性差、多重耐药菌患者管理欠规范未严格落实床旁隔离措施、未每日对导管留置的必要性进行评估导致留置导管时间长、无菌操作不规范等。

2.2 医院感染发生率医院感染预防在质量改进措施实施前，ΙCU入住患者366例，总住院日数2 621 d，发生医院感染33例，医院感染率为9.02%，日感染率为1.26%；质量改进措施实施后入住患者556例，总住院日数2 985 d，发生医院感染20例，医院感染率为3.60%，日感染率为0.67%；实施医院感染预防质量改进措施前后医院感染率及日感染率均显著性降低，差异有显著统计学意义(P＜0.01)。

2.3 导管相关感染发生率对照组和干预组患者的呼吸机使用总天数分别为869 d和1 230 d，呼吸机相关性肺炎发生17例和6例，呼吸机相关性肺炎发生率为19.56‰和4.87‰，差异均有统计学意义(P＜0.05)；导尿管使用总天数分别为1 600 d和2 067 d，导尿管相关尿路感染发生9例和3例，导尿管相关尿路感染发生率为5.62‰和1.45‰，差异有统计学意义(P＜0.05)；中心静脉插管的天数分别为1 430 d和2 127 d，中心静脉导管相关血流感染发生4例和5例，中心静脉导管相关血流感染发生率为2.79‰和2.35‰，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

入住重症监护病房的患者病情危重合并严重的基础疾病(神经系统疾病[6]、呼吸系统疾病[7]、糖尿病、恶性肿瘤等)，导致抵抗力降低，且各种侵入性治疗(手术、使用有创呼吸机、中心静脉插管、插入尿管等)操作削弱了皮肤黏膜的屏障作用，为正常菌群的移位及外界病菌侵入机体提供了条件，增加了医院感染的风险[8]。本研究中，对照组ΙCU医院感染发病率为9.02%，主要原因包括医护人员手卫生依从性差，手卫生的必要性及重要性认识不足[9]，多重耐药菌患者未分区管理，未严格执行床旁隔离措施，医务人员未相对固定，未每日评估导管留置的必要性等。干预组针对上述原因持续实施相应的持续质量改进措施：高强度集中培训手卫生知识，要求医务人员在“二前三后”[10-11]严格执行手卫生，同时每个月公示手卫生执行的暗访结果，多重耐药菌患者设置醒目的隔离标识、单间隔离、专物专用，改进护士和护工排班的模式：在专人护理的基础上，分组管理固定的床位，避免多重耐药病菌通过医务人员的手在整个ΙCU传播。与对照组相比，干预组医院感染发生率降至3.60%(P＜0.05)。

ΙCU医院感染发生率高，主要为呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、中心静脉导管相关血流感染，是由于ΙCU医院感染的风险与各种导管插管和侵入性操作增多有关[12]。本研究中针对导管相关的医院感染采取目标性监测，发现对照组及干预组均以呼吸机相关性肺炎为主，对照组发生率为19.56‰，低于周启侠[13]采用集束化干预措施预防呼吸机相关性肺炎前的发生率为25.4‰的研究结果。本研究发现，对照组呼吸机相关性肺炎发生率高，除了人工气道使上呼吸道丧失正常的生理功能，寄生于口咽部的细菌易经气管插管蔓延至肺部，以及鼻胃管容易引起误吸等危险因素[14]外，还与医务人员手卫生依从性差、气管插管留置天数延长[15]、多重耐药菌未实施分区管理等薄弱环节有关。干预组在对照组的基础上，由医院感染监督员督促在无禁忌的前提下抬高患者床头保持在30°～45°的半卧位，利用重力作用减少胃食管返流，减少误吸引起的呼吸机相关性肺炎的危险[16]；并将口腔护理次数由每日2次增加至4次。同时持续采取相应质量改进措施：(1)加强手卫生相关知识的培训、每月公示手卫生执行情况的暗访结果；(2)每日评估脱机指征，尽早拔出气管插管，缩短导管的留置时间[7]；(3)实施多重耐药菌患者的规范分区管理，严格实行专物专用、固定责任护士等接触隔离措施。干预组呼吸机相关性肺炎发生率降至4.87‰，较对照组明显降低(P＜0.05)。

本研究中导尿管相关尿路感染发生率对照组为5.62‰,低于易文华报道的7.46‰[17]，分析发现主要与导尿管留置时间长、护工在搬动患者过程中没有对导尿管实施夹闭，使病原菌逆行引起感染有关。通过持续采取相应的干预措施：(1)严格掌握插管指征，每日评估膀胱功能尽量缩短导管使用天数；(2)严格执行无菌操作技术；(3)加强对护工的监管和教育，严格规范患者搬动过程中的导尿管护理。干预组导尿管相关尿路感染发生率为1.45‰，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

通过目标性监测发现对照组中心静脉导管相关血流感染发生率为2.79‰，主要与穿刺置管时是否采用最大的无菌屏障、更换敷料时的无菌操作、留置时间长短、穿刺部位有关，与林娟等[18]实施持续质量改进后的平均感染率相近；干预组发生率为2.35‰，较对照组虽有所下降，但差异无统计学意义(P＞0.05)。针对上述因素的改进措施应继续进行，并继续分析是否存在其他危险因素。

在对重症监护病房开展医院感染的目标性监测基础上，通过使用持续质量改进的管理工具对监测结果进行分析，总结医院感染及导管相关感染的危险因素。针对性地提出并落实相应的质量改进措施，如强化手卫生教育和监管、加强多重耐药菌患者管理、缩短导管留置时间等，可有效控制医院感染的危险因素，显著降低医院感染发生率，达到缩短患者住院时间、降低医疗费用、提高患者生存率的目的。

(志谢：本研究得到重庆医科大学附属第一医院呼吸ΙCU的刘雨村和张祖莉老师的大力支持，一并表示感谢)。

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R473.6

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1003—6350（2016）13—2232—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.062

2016-01-05)

周广玉。E-mail：g2002m@163.com