1例前置胎盘胎盘植入致失血性休克行子宫切除患者的抢救及护理

孙素丽　赵月芝　李　歆　陈志英



·个案报道·

1例前置胎盘胎盘植入致失血性休克行子宫切除患者的抢救及护理

孙素丽赵月芝李歆陈志英

正常妊娠时胎盘附着于子宫体的前壁、后壁或侧壁，孕28周后胎盘若附着于子宫下段部分或全部覆盖在子宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部时则称前置胎盘，国内报道发生率为0.24%～1.57%，国外报道为0.3%～0.9%，为妊娠期严重的并发症[1]。多见于经产妇或多产妇。前置胎盘是引起妊娠晚期出血的主要原因之一，以无痛性阴道流血为特点，可致妊娠晚期大量出血，围生儿缺血缺氧死亡等，如处理不及时会危及母儿的生命，是妊娠晚期严重的并发症之一，临床上对此孕妇以行剖宫产术终止妊娠为首选。我院于2015年11月29日收治1例前置胎盘胎盘植入致失血性休克行子宫切除的孕妇，经抢救治疗及护理，患者病情逐渐好转，现报道如下。

1　病例介绍

患者，女，37岁，已婚，孕6产1流4，2004年7月足月剖宫产娩一男活婴，健在。主因妊娠6+月第二胎，瘢痕子宫，无痛性阴道出血约2000 ml，于2015年11月29日入院。入院主诉近2 h前如厕时出现无痛性阴道出血，量多、鲜红色，立即平卧于地板，臀下垫毛毯，浸透，立即求助120急救，换一毛巾被垫于急救车担架，急救人员给予生理盐水静脉输液，平车推入我院，毛巾被已被血液浸透。入院查体，呈重度贫血貌，表情淡漠，反应迟钝，T 36.5 ℃,P 104次/min,R 20次/min，BP 64/44 mmHg，完善血、尿常规、凝血四项等化验检查；暂合去白悬浮红细胞6 U。查体：心肺未闻及异常，腹膨隆如孕6个月大，下腹可见一长约10 cm横行手术瘢痕，双下肢水肿(-)，产检：宫高27 cm，腹围82 cm，宫缩偶有，胎位为头位，胎心140次/min，胎先露未入盆，阴查及肛查未查。阴道口见少量活动性出血，但床单上血迹约2000 ml。辅助检查：彩超示双顶径7.17 cm，股骨长5.06 cm，羊水指数正常，完全性前置胎盘，脐带绕颈1周，S/D：4.0。立即向患者及家属交待：孕27周完全性前置胎盘，目前大量出血，危及母儿生命，随时可能出现胎死宫内及母体生命垂危，需急诊手术，必要时切除子宫，患者及家属表示理解。当日在全身麻醉下行子宫下段剖宫产术,缩宫素20 U宫壁注射，安列克250 μg宫壁注射，胎盘完全覆盖子宫内口，手取胎盘，部分剥离，部分植入，未强行剥离胎盘，但剥离面仍瞬间涌血约1000 ml，无菌止血带环扎下段止血，定时松解，子宫收缩欠佳，松解止血带时下段出血无好转，给予结扎双侧子宫动脉，胎盘剥离面仍活动性出血，给予水囊压迫，快速缝合子宫切口，间隔15 min再次给予安列克250 μg宫壁注射，红细胞、血浆、冷沉淀等快速静脉输液，台下助手清理阴道积血，仍有活动性出血，且不见好转，决定打开子宫切口，凝血块及积血涌出约1000 ml,BP达60/20 mmHg，P 56次/min，经家属同意，决定行子宫切除术。保留双侧卵巢，卵巢外观无异常。术中心电监护曾两次P波消失、交界性心律及室上性心律等交替出现，心率降至40次/min，麻醉科大夫给予胸外按压、药物等纠正，3 min后心率升至55次/min。患者病情危重，术中出血共约12 000 ml，补液10 850 ml，输去白悬浮红细胞13 000 ml，血浆3000 ml，冷沉淀2750 ml，血小板800 ml。术毕BP 120/70 mmHg，P 75次/min，SaO299%，胎盘及子宫送病理，患者送至重症监护室密切观察生命体征，继续给予止血、补液、抗感染治疗、持续低流量吸氧及预防血栓等对症处理和护理，患者症状明显改善，于12月13日病情稳定出院。

2　观察及护理

2.1术前护理

2.1.1术前评估、准备评估患者有人工流产史、剖宫产史、无产褥感染史、无妊娠期合并症、无过敏史。评估此手术易出现术中术后大出血致休克的发生，迅速建立2个18G留置针的静脉通路，保证液体快速、短时间内进入循环，提高回心血流量，及时纠正休克，恢复血容量。完善术前必要的化验检查，如血、尿常规，血型，凝血，传染病，肝肾功能及心电图检查，术前配血、备皮、备血、准备抢救用品、药品、器械，联系麻醉科做好产时大出血抢救的各项准备工作。因此孕妇为剖宫产经产妇且多次流产史，医师向患者及家属说明病情的危险性，详细讲解了病情及手术的必要性，取得患者及家属的手术同意书并签字。

2.1.2心理护理手术常因患者反应强烈导致其产生较剧烈的生理、心理反应，对神经、内分泌及循环系统产生不良影响的同时干扰手术的顺利实施。此孕妇因突然大量出血急诊入手术室，感到焦虑、恐惧、有濒死感。护士主动、细心观察，针对患者心理特点进行相应的心理护理。安慰、鼓励、消除孕妇恐惧紧张心理，适时耐心解释病情使其情绪稳定，减少出血，积极配合治疗和护理[2]。稳定患者情绪，做好心理护理，为顺利开展手术创造有利条件。

2.2术中护理此患者由于胎盘植入而胎盘剥离不完全，血窦开放产生大出血，短时间内导致循环失代偿而出现休克现象，因此急诊切除子宫是最有效的止血手段。术中护士与医师默契配合，争分夺秒、快速、准确、细心是保证手术成功的必要条件，巡回护士密切监测生命体征，备足各种抢救药品和物品，维护好静脉通路，维持足够的循环血量，遵医嘱正确给予止血药、宫缩剂等，准确收集并正确测量出血量，记录颜色、气味及有无凝血块，及时汇报病情变化。专人维护输血液路，严格三查八对及无菌操作，各血液制品严格按要求以患者可耐受的最快速度输注。因患者大出血，短时间内输注大量库存血，注意保暖预防低体温。

2.3术后护理评估患者生命体征及意识、伤口及阴道出血情况、各引流管、心理状况等，制定相应计划、措施，促进患者早日康复。

2.3.1病情观察护理人员不但要有扎实的专科理论知识，还应具备高度的责任心，能及时发现病情变化，严密观察病情加强巡视，观察患者面色、反应情况，采用心电监护仪随时监测生命体征及SaO2动态变化，提供准确的监护数据。观察肺部及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。观察出血情况，正确估计阴道出血量、色、性质，为抢救提供确切依据。观察伤口有无出血、渗血、渗液等征象，如有异常给予相应的处理。观察各引流管如PICC管、腹腔引流管、留置导尿管的情况，将引流管固定在床边，注意引流管的通畅性及引流液颜色、量、性质。观察各种药物的疗效及不良反应。

2.3.2饮食护理术后6 h禁食，输液支持营养治疗，待产妇排气肠蠕动恢复后，可给予流食或半流食，富含高蛋白质、高维生素、易消化的食物，根据具体情况过渡到普食，嘱早期下床活动避免下肢静脉血栓[3]。

2.3.3心理护理因患者已行子宫切除术，受到躯体及精神双重打击，思想负担重，易出现紧张、抑郁、烦躁、焦虑不安、对生活失去信心等心理反应。护士态度和蔼，视产妇如亲人，多给予关心，耐心细致地进行各种治疗护理操作减轻紧张心理，护理时应努力为其创造一个安静、舒适的环境。关心、体贴并密切监护，使其树立信心。在病情稳定时找合适机会向其讲解女性生殖系统的解剖，使其明白即使切除子宫，但保留卵巢，内分泌激素不会影响第二性征及性生活质量，不会丧失女性特征或早衰[4]。告诉患者肾上腺素也可分泌少量雌激素及较多的雄激素，雄激素可在外周组织生成雌激素，维持性生活及女性特征，以解除患者的精神负担。

2.3.4基础护理加强基础护理，预防并发症，为患者创造清洁、安静、舒适的病房环境，保持稳定情绪。及时帮患者擦拭汗液、更换衣服，避免冷热刺激，注意保暖。及时巡视患者，各种操作应轻柔，防止不良刺激。遵医嘱低流量持续吸氧，保持呼吸通畅以确保重要脏器的氧气供应。本例患者因阴道出血多、时间长，术时发生失血性休克致继发感染的风险上升，应严格无菌操作，遵医嘱抗生素治疗，同时做好会阴部护理防止感染发生。

2.3.5出院指导患者出院后的自我护理非常重要，应对其进行饮食、休息、用药、随诊等方面的知识宣教，学会自我进行情趣调节，养成良好的生活习惯，保持心情舒畅，对其爱人进行宣教要关心、爱护、体贴患者，允许患者发泄不良情绪，生活上给予照顾，精神上给予支持与安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心，提高生活质量。

3　讨　论

前置胎盘多见于经产妇或多产妇[1]，胎盘植入85%为经产妇，常因多次刮宫造成子宫内膜损伤，子宫蜕膜发育不良，受精卵着床时蜕膜血管血供不足，为摄取足够的营养扩大胎盘面积而伸展到子宫下段，导致胎盘绒毛植入子宫肌层而致。随着人工流产、药流、剖宫产等子宫手术的增多，前置胎盘和胎盘植入有明显增加的趋势，部分性胎盘植入临床多见。前置胎盘对产妇主要造成失血性休克、产褥感染、子宫切除，对胎儿则造成发育不良、早产、死亡等，对母儿危害都极大。因此医务人员应加强对孕龄妇女的宣教工作，避免多次刮宫流产、引产、甚至多产、宫内感染而减少子宫内膜损伤以预防前置胎盘发生。对妊娠期出血时无论量多少均应及时就医；怀孕中后期要多注意生活细节，避免腹部用力或搬重物以免发生危险；怀孕后期不宜性行为；高危险妊娠的孕妇都应该多休息，不要太劳累，过度运动也可能引发前置胎盘出血或其他症状，因此这种类型的孕妇不宜进行太激烈的运动；每日正常注意胎动，如果觉得胎动明显减少时需尽快就医检查；提前挑选合适的产检医院，遇有大出血等问题时可以立即处理,减轻她们的恐惧心理，增加战胜疾病的信心。

[1]郑修霞.妇产科护理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2012：145.

[2]蔡彩萍，黄引平.5例中央性前置胎盘产前出血患者介入治疗的护理[J].中华护理杂志，2008，43(7)：621-622.

[3]曾建蓉,江宗玲,侯霞.剖宫产产妇的围术期需求与护理[J].全科护理,2010,8(11):2953-2954.

[4]郑开颜，项丽清，周路，等.21例胎盘植入致子宫切除患者的护理[J].中华护理杂志，2007，42(8)：707-708.

(本文编辑刘学英)

050051石家庄市河北省石家庄市妇幼保健院护理部

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.067

2016-01-19)

孙素丽：女，本科，副主任护师