住院患者护理风险评估与管理的研究进展

张文光 武婵媛 陆欣 王嵘 张惠蓉 于静 袁丽荣 任玉珍

住院患者护理风险评估与管理的研究进展

张文光 武婵媛 陆欣 王嵘 张惠蓉 于静 袁丽荣 任玉珍

护理风险管理是保障患者安全的一项重要工作，一直是护理工作的重点与难点，现已成为护理界关注的热点。本文基于目前护理风险管理现状，着重介绍了护理风险评估的相关概念、国内外现状，存在的相关问题及处理的新方法，对当前我国护理风险管理的发展趋势、所面临的困难和存在的差距进行了概括总结，并对护理风险管理中存在的问题提出了应对策略和解决措施。

住院患者；护理风险管理；护理风险评估；应对策略与措施

护理安全细节化管理发展的趋势，使得国内外同行对如何保障、防范及处理住院患者各种护理风险愈来愈关注。对客观存在的各种风险，通过总结自身经验、汲取国内外精华等形式改进风险管理中的不足。护士团队是日常接触患者最多的群体，在及时识别、评估护理风险并采取防护措施的过程中起着举足轻重的作用，是体现优质护理服务内涵建设、保障患者安全的基础。

1 相关概念

1.1 护理风险与护理风险管理 护理风险：是护理过程中存在的不安全因素有可能直接或间接导致患者死亡或伤残后果。除具一般风险特性外，同时还具有风险水平高、不确定性、复杂性、存在护理工作各个步骤、后果严重等特性[1]。王爱平等[2]将护理风险分为6类：技术操作类、患者意外类、给药类、护理服务类、护理记录类、护理管理类。由于人们健康观念不断转变，法律意识不断增强，更加关注护理质量与细节，护理工作承担的风险也就越来越大，导致一些微小的临床护理活动都潜藏着巨大的风险。因此，护理风险管理始终贯穿在整个护理的各个环节，在患者住院过程中至关重要。

护理风险管理：指对现有和潜在的护理风险进行识别、评估、评价和处理，有组织、系统的消除或减少护理风险事件发生，减轻对患者和医院的危害及经济损失，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法[3]。护理风险管理程序分为风险识别、评估、应对和监控四个阶段[4]。其中护理风险评估是风险管理中的重要枢纽，评估的及时性、准确性、采取措施的有效性均起着决定性作用，是保证患者安全的关键。

1.2 入院首次评估 入院首次评估是护士通过与患者和家属交谈，观察患者和采用体检等方法来收集影响患者健康的主、客观资料，以找出患者现存或潜在的健康问题[5]。患者入院2小时内常规由责任护士完成首次评估。有效的入院首次评估，可使护患在交谈中第一时间内建立起良好的关系，还能获取有价值的护理资料。

2 护理风险评估的国内外现状

2.1 国内现状 沈雅芬等[6]指出，临床护理评估资料、思维、方法及工具的滞后和评估内容隐匿性，对患者病情未经详实评估径直提出护理问题，简单套用“北美护理诊断”、主观臆断多于客观量化，容易忽视患者心理社会方面的问题，提出“焦虑”、“恐惧”、“知识缺乏”等问题时，基本没有使用过相关量表进行数据和分值判定。护士进行入院首次评估时，受自身素质及护理工作现状等因素影响，只做表面功夫现象较多，并不能客观反映出患者真实情况[7]。

实施护理风险管理需要增加医院费用投入，我国医院管理中侧重于完成经济指标、提高经济效益，风险管理的成本是可压缩成本，是医院经济管理减少和节流开支的手段之一，成为目前医院管理中的薄弱环节，尤其未重视对护理风险的评估和防范。医院未建立专门的风险管理职能科室，风险管理机制未完善，在患者入院第一时间进行系统的评估发现护理风险、进而有效实施风险管理尚未提到重要议事日程，只是纳入了护理质量控制的部分内容。在护士群体中比较普遍的存在评估能力较弱、法律意识淡薄、缺乏危机意识、风险意识不强等现象，使得在患者入院时及时发现存在的风险就显得异常困难。

2.2 国外现状 美国、日本、加拿大等发达国家对护理风险的防范与管理工作非常重视，并建立了较为完善的风险管理机制。在护士学校教育阶段就对护生建立风险意识、培养评判性思维等进行系统的教育和实训，并提供网络风险教育等资源。另外，这些国家的医院在聘用护士方面非常严格，具备护理风险评估和应急处置能力的护士才有可能被聘用到医院工作，对在职人员还要持续进行护理风险教育和风险意识培训[8]。

3 患者入院首次护理风险评估和管理的重要性

医学模式的转变和医疗技术的快速发展，使人们对医疗护理质量的期望愈来愈高，以质量求发展成为必须遵循的原则。然而，在临床质量考核的过程中发现入院首次评估完成的时间、评估资料完整性、评估方法规范性、评估表格等文书质量存在多方面的缺陷[9]，尤其是护理风险评估方面问题最多，成为亟需解决的首要问题，加强护理风险评估管理势在必行。其中完善的入院首次护理风险评估，可全面掌握患者的健康状况，对区分患者是自身存在或由于后续医院管理不善导致的风险问题等，具有明确时段和责任、及时选择正确防控措施进行风险管理的重要意义。

实施有效风险管理是保障护理质量的重要前提，护理风险管理在提升护士风险意识和风险防控能力、保证护理安全、提高护理质量、360°获得患者满意、最终保障患者安全等方面起着不可估量的重要作用。识别、分析护理过程中可能存在的风险事件是评估的主要任务，患者的流动性、转运设备、疾病护理活动等均是一个动态过程，而伴随的护理风险评估就是对风险实施的动态监测过程[10]。

4 住院患者护理风险评估现存问题

4.1 护士风险评估意识淡薄 对住院患者护理风险评估中，护士需具有“防患于未然”的预见能力，即风险意识，故提高护士风险意识成为护理风险管理的重中之重。护理工作每天量大且琐碎，多数护士对普通患者护理评估不能像对重症患者评估较为重视，只是依据评估表上规定项目进行填写，单纯为了完成任务而已，较多流于形式。由于评估不到位、未及时采取防范措施对患者带来的风险也未引起重视，甚至意识不到不严格履职导致的法律问题会给自身带来危害。护士缺乏预测风险、有效应对及规避风险的能力。

4.2 护士有效沟通和交流技巧不足 霍世英等[11]在98名护士对患者做入院评估的实测研究中发现，其中78.6%的护士进行评估时单存按照评估表内容逐条与患者进行一问一答，整个评估过程机械枯燥、缺乏亲和力和灵活性，不能有效应用沟通及交流技巧，造成护患距离的产生。患者不能按照意愿反映或不敢表达真实感受，多数未留下任何有价值的信息，也未能给患者留下良好印象，更谈不上日后建立融洽的护患关系。

4.3 护士缺乏评判性思维 国内许多医院由于人事体制问题，有编制内和聘用制护士之分，聘用制护士流动性大，多为低年资护士，临床经验不足，缺乏识别护理风险、风险预见性不强、不知道从哪些方面入手进行风险评估等客观问题，严重影响了评估结果的准确性，护理服务过程中存在着凭主观臆断处理事情等态度问题，最终可导致护理不良事件的发生[12]。

4.4 护士未掌握专科体检技能 在临床实践中，患者专科体格检查是由医师完成，掌握此项技能的护士甚少，仅有极少数资深护士能进行专科体格检查[13]，多数护士是遵循医院现有或自制《入院评估表》的思路进行评估，客观资料收集依赖于从医生的体格检查中获取信息。

5 作者建议采取的应对策略与解决措施

5.1 建立护患告知制度 患者疾病治疗与风险管理过程存在着太多的不确定性与未知性，一旦变为现实，医护人员个体无法承担高风险职业所具有的法律责任。当前风险管理理念强调，减少或降低护理实践活动中存在的高风险因素，从“独断型”变为“理解配合型”模式最重要。这就要求护士应向患者或家属说明完成每项护理技术操作，都有可能存在的意外和风险，解释相关注意事项和处理技巧，让患者明白为什么做此项检查、目前医疗水平局限性和存在固有弊端有充分了解。同时医院需建立医患、护患告知制度，口头或书面告知患者并履行签名制，强化双方共同承担风险责任的意识，从而避免不必要的冲突，减少患者疑惑，医疗纠纷也会随之有所缓和[14-15]，由此受益的是医护人员和患者，达到双赢的目的。

5.2 强化提高护士服务与责任意识 护理工作繁琐且时时处处与患者面对面的接触，一旦工作稍有懈怠，患者或家属即对护士产生不满情绪。因此，护士在工作中应加强责任心，主动提高服务意识，工作尽心竭力，精益求精，不断提高专业技术水平，培养为患者提供360°全方位护理的能力，以增强护理效果。每天在岗时，都要精神饱满，热情周到，耐心细心，言行文明，对待患者认真负责，无论任何时候及场合只要严格履行岗位职责，保证为患者提供高质量满意的护理服务，也就减少了护患纠纷的发生[16]。

“促进健康、预防疾病、恢复健康、减轻痛苦”是护士的职责，平凡的护理工作给患者带来了健康与希望，其特殊性赋予了护士肩负的重任，突出的职业责任感通常表现在无私奉献上。在护理文化建设中倡导发扬南丁格尔精神，学习为护理事业而努力奋斗的优秀护士，让护理人员深刻感受到护理伦理和职业道德的高尚、护理专业品格和内涵的精华，都是与平凡和奉献紧密联系在一起的。护理工作崇高性还体现在具有社会公益性，因此可利用业余时间组织护士参加公益活动，到社区、福利院、贫困地区参加义诊活动，将优质护理资源下沉到基层，直接为广大百姓的健康服务，培养护士强烈的社会责任感和敬业精神。

5.3 丰富护士的风险防范和法律知识 培养护士风险意识应纳入终身学习范畴是目前普遍认同的观点，是继续教育的重要组成部分，任重而道远。对低年资护士建立安全意识和风险教育培训是一个长期过程，而继续教育培训是一种有效途径[17]。护理风险常发生在疏忽大意的刹那间，评估时少看一眼或少问一句，就可能将潜在的风险转换成不可避免的危机，对患者而言可能会危及生命或造成巨大财产损失，护士将会造成巨大的心理压力或为此承担相应的法律责任，同时给医院会带来信任危机或经济损失，故强化护士的风险意识势在必行。应结合医院当前的情况，加强法律知识的培训与学习，通过规范护理行为来减少护理风险的发生[18]。完善各项规章制度，优化护理流程，定期召开风险管理的学习讨论与交流会，对工作中存在护理风险进行分析，加强风险意识教育和法律观念，用法律手段规范自身行为[19]。组织护士反复学习《医疗事故处理条例》、《护理差错制定标准及处理办法》、《护士条例》等相关法律、法规知识，进行法律意识的灌输和强化，使护士能明确法律所赋予的自身权利与义务，依法从事护理工作。

在临床中发生的案例是最为鲜活的教材，可以使人信服并切实感受到其中的利害。护士长进行风险教育时要选择典型案例，从中吸取教训，强化护理人员风险意识的提高，防微杜渐。要利用每天晨会时间，强调科室内存在的安全隐患，提高警惕[20]，引导护士打破惯性思维方式，常规认为不会发生的事件实际却发生了，偶然性中一定蕴涵着必然性。每1位护士要从典型案例中受到启迪，严格遵守各项操作规程，认真落实岗位职责，强化慎独精神。科室在组织学习风险管理相关知识、了解风险管理的作用和目的、掌握识别护理风险及评估方法的过程中，要让护士更为深刻理解其重要性，通过培训达到学以致用的目的。连斌等[21]明确指出，许多医院已将风险教育纳入培训计划中，并设立了风险管理教育或培训机构。

5.4 培养护士评判性思维和沟通交流技巧 美国神经病学教授H.S.Barrows于1969年在加拿大的麦克玛斯特大学首创了以问题为导向的教学法(problem-based learning，PBL)，目前认为是一种促进学生和护士评判性思维能力的教学方法。护士能够迅速做出合理临床判断，恰当有效的运用相关信息，以及在终身学习途中，评判性思维起着举足轻重的作用[22]。经过日臻完善，PB已成为国际上较为认可的一种教学方法，也成为国内医学教育模式改革的趋势[23]。

有文献报道，80%的护患纠纷源于沟通障碍，提高评估准确性的前提是良好的护患沟通。护士要热情的接待新入院患者，在问候和自我介绍的同时传递给患者亲切、可信赖的信息，患者在这种情形下对护士评估是极佳的。询问时语言要通俗易懂、婉转灵活，自然交谈的过程中，不仅获取患者重要的信息而且还拉近护患间的距离，在一定程度上消除了患者的不适感和陌生感，同时为日后的护患配合打下坚实的基础[24]。杨凯平等[25]提出情商教育在减少护患冲突起着至关重要的作用，通过护士长检查各班与患者沟通情况，发现近100%的患者对护患沟通中的护士服务态度非常满意。

5.5 坚持执行PDCA持续质量改进制度 持续改进质量的理念与模式有利于推进护理风险评估和管理工作，引导护士从自身方面不断发现问题、分析原因、提出针对性改进措施，达到保证护理安全性和提高护理质量的目标。依据PDCA持续质量改进的理念与模式，可在病区护理风险评估过程中寻找突出问题、形成改进项目、提出改进意见、制定改进措施，书面上报护理部，并由护理部统一进行效果评价。长期坚持实施PDCA的工作模式，会不断改革弊端、吐故纳新，产生良好的风险管理效果，不但达到了保证患者安全的目标，也为患者提供优质护理服务奠定了坚实基础。

医院和科室应建立定期召开以安全质量持续改进为主题的会议，分析护理安全管理现状，查找、识别现存及潜在的护理风险隐患问题并记录，完善相应工作制度，制定防范措施，针对护理风险关键环节加强管理，制定常见护理风险管理流程、专科护理应急预案、突发事件和不良事件报告流程，对全体护士进行培训，做到人人熟知、掌握并灵活运用，使护理风险管理在日常工作中达到规范化、流程化。严格执行护理风险安全管理交接班制度，每1班次的护士均能做到连续执行风险防范措施、程序和内容，做好交接记录[26]。

5.6 引入并健全医疗责任险制度 从20世纪50年代开始，欧美等发达国家就普遍推行强制性医疗责任保险制度，目前这些保险业发达的国家医疗责任险投保率几乎为100%，医疗纠纷发生率为7%，大大低于我国，说明强制性医疗责任险的作用功不可没，医患双方的风险得到了社会化救助与解决。结合我国现阶段卫生事业发展实际情况，借鉴西方国家医院相关风险管理的成熟经验，建立我国医院强制性医疗责任险制度是大势所趋。现阶段三级医院中已经普遍实施了此项制度，医疗责任险的健康发展离不开政府部门所创造的良好环境[27]。

我国医院护理风险管理尚处于伊始阶段，相当一部分管理机制与评价体系急需完善，由于地区发展极不均衡，各级医院院情不一，但只要高层领导（不单是护理方面）重视护理风险管理，临床护士能在自我意识上对风险管理的认识有所突破，从根本上重视起来，在工作中行动起来，护理风险管理就能达到既定目标。绳锯必木断，水滴必石穿。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.25.005

山西 030001 山西医科大学第一医院 （张文光 武婵媛 陆欣王嵘 张惠蓉 于静 袁丽荣 任玉珍）