浅议《伤寒杂病论》和《临证指南医案》对通阳祛湿法的运用

王国力　赵　琰　王庆国　程发峰　王雪茜

浅议《伤寒杂病论》和《临证指南医案》对通阳祛湿法的运用

王国力赵琰王庆国程发峰王雪茜

仲景在《伤寒杂病论》中创立通阳祛湿法治疗湿痹、“小便不利”、厥证及痰饮病，叶天士继承仲景思想，提出“通阳不在温，而在利小便”，并在此基础上创立分消走泄法，从三焦给湿邪以出路，恢复阳气的通达与条畅，拓展了通阳祛湿法在外感和杂病治疗中的应用思路。本文对《伤寒杂病论》和《临证指南医案》中通阳祛湿法的具体应用进行了梳理，以资同道。

通阳祛湿法； 分消走泄； 湿痹； 小便不利

通阳祛湿法，是针对导致阳气郁遏的水湿、痰饮等病理因素，因势利导，通过祛除湿邪，达到疏通气机、通达阳气的治疗目的。人之生长壮老，皆以阳气为本。《素问·生气通天论》篇［1］云：“阳气者，若天与日，失其行，独寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因上而卫外者也。”阳气对于人体犹如太阳对于天地万物，揭示了阳气对于人身立命的主宰地位。阳气的运行贵在通达，即运用“通可去滞”的思想祛除导致阳气郁遏的各种病理因素，如水湿、痰饮等有形阴邪，从而恢复体内阳气的周流。早在东汉《伤寒杂病论》一书中，医圣张仲景基于“小便不利”的症状因势利导，确立了通阳祛湿法的实践基础，清代叶天士在继承仲景通阳思想的同时，鲜明地提出“通阳不在温，而在利小便”，开创了三焦论治的理论体系。本文试就《伤寒杂病论》和《临证指南医案》中“通阳祛湿”法的运用及关联进行阐述。

1　《伤寒杂病论》中通阳祛湿法的应用

水湿之邪为有形阴邪，因其黏腻重浊的特性易阻滞气机，导致阳气郁遏。湿邪与寒邪相结，易致肢体关节疼痛、手足寒冷，出现痹症及厥证；湿邪困阻胃阳，机体气化失调，津液失其温化，三焦气化不利，易致小便不利；水、湿、痰、饮相合，阻遏清阳，出现眩冒、吐痫等痰饮病。仲景所论湿邪致病，多为寒、湿相合，由于无阳湿无以化，无阳寒无以散，故而常通过振奋、宣通阳气来达到阳回湿去的目的。下面通过仲景治疗湿痹、小便不利等证试述通阳祛湿法的应用。

1.1通阳祛湿法在湿痹中的应用

《说文解字》［2］曰：“痹，湿病也。”痹者，闭也。湿痹，即水湿痹阻之意。《黄帝内经·素问》“痹病”篇提到，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，湿邪流注经络关节，痹阻气血，或与外来风、寒之邪杂合，痹阻经络，壅滞气血，导致机体关节疼痛沉重等。仲景依据风湿袭人经络之深浅、病程的早、晚，确立了发汗、利小便的治法，即《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》篇提到的“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”、“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”。

风寒湿邪初袭人体肌表，阳气闭遏所致肢体关节疼痛，病浅不必深求，治用麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡仁甘草汤。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第20条“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”。第21条“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡仁甘草汤”。二方麻黄、杏仁相伍，用麻黄发表散寒，用杏仁降利肺气，恢复肺的宣发肃降功能，使湿邪通过微汗而出，阳气周流全身，取《内经》“开鬼门，洁净府”之意。正如章虚谷［3］所云：“治风湿者，必通其阳气，调其营卫，和其经络，使阴阳表里之气周流，则其内湿随三焦气化，由小便而去，表湿随营卫流行，化微汗而解，阴湿之邪既解，风邪未有不去者。”

风寒湿痹着肌表，日久伤表阳，此时治宜缓攻，方用桂枝附子汤。第23条“伤寒八九曰，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。仲景重用附子，助桂枝温表通阳之力，祛除在表湿邪，桂枝助附子温经之功，祛在里之湿。若服后风邪已去，外湿尚留，则去辛散之桂枝，加白术化湿，使术附并走皮中而逐残留之水气。若风寒湿进一步深入肢体关节，出现“骨节疼烦，挈痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿”之症，治用甘草附子汤。附子、白术温通里阳驱逐湿邪，桂枝、白术温振表阳祛风除湿，甘草、白术补中健脾燥湿，湿去阳复，其痛自止。若肾阳虚衰，寒湿不化，留着于筋脉骨节肌肉，经气不利，温煦失权，证为“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”（《伤寒论》305条）。治宜温阳化湿，祛寒止痛，方用炮附子温经回阳，祛湿止痛；茯苓、白术健脾利湿；人参温补元阳；佐以芍药缓急止痛。在用附子通阳除痹的同时，重用白术、茯苓祛湿通阳，为后世运用祛湿通阳法治疗痹症奠定了理论基础。正如喻昌［4］所述，“湿痹者，湿邪痹其身中之阳气也。利其小便，则阳气通行无碍，而关节之痹并解矣”。

由此不难看出，仲景在治疗湿痹时，通阳祛湿思想贯彻始终。仲景针对病位表里、病情深浅分而治之，风寒湿在表，常外以麻黄、桂枝、杏仁宣通肺气、温散表阳，内用白术、薏苡仁健脾利湿，使风、寒、湿邪随微汗而出；病久风寒湿邪深入，则用附子、白术温通里阳，桂枝、白术解表除湿，茯苓、白术祛湿通阳。由于过汗、过下都会过耗津液，损伤阳气，因此治疗时重在使用辛、甘、温药物温经通阳，辅以甘、淡药物健脾渗湿，从而达到湿去阳复的效果。

1.2通阳祛湿法在“小便不利”中的应用

仲景运用通阳祛湿法治疗小便不利，主要代表方为五苓散和真武汤。五苓散是治疗“太阳蓄水证”的代表方剂，凡涉原文达十一条之多，其治疗疾病广泛，疗效可靠，历代医家十分推崇。《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”原文指出，五苓散的临床主症为“渴”与“小便不利”，综观条文，五苓散尚能治疗“渴欲饮水，水入则吐”的“水逆”“渴而口燥烦”的“水痞”“吐涎沫而癫眩”的“水痫”，究其病机，多为机体气化失调，阳气不能化阴，气不能行水，蒸化无权，易致气冷水寒，流溢失蓄，阴邪伤阳，浩浩淼淼，在表在里，沿三焦泛滥，或上冒清阳，上焦不能如雾，导致眩冒、口渴、吐涎沫、癫痫等；或痞结中焦，导致胃中干、心下痞等；或停蓄下焦，导致脐下悸动、小便不利等表现，从而出现各种“水证”的发生。方用猪苓、茯苓、泽泻导水下行，通利小便；白术健脾运湿；重用桂枝，以其辛温通阳化气行水，成为本方的“眼目”，正如柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》［5］中所述：“然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也。”

若肾阳虚，水泛为患，膀胱气化失司，下焦虚寒，易致小便不利。《伤寒论》316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或呕者，真武汤主之。”针对阳虚水停，在用白术、茯苓、生姜利水化气的同时，用炮附子温振少阴阳气，共奏通阳祛湿之效。仲景运用通阳祛湿法治疗小便不利时，内用茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿的同时，必用桂枝或附子类药物宣通、振奋阳气，以利膀胱的蒸腾气化，恢复脾的转运输布功能，从而达到“丽日当空，阴霾自散”的效果。

2　《临证指南医案》中通阳祛湿法的应用

叶天士说“湿邪害人最广”，湿为阴邪，易弥散三焦，阻遏阳气，导致水液代谢发生障碍。湿邪弥散上焦，容易导致清窍雍闭、耳闷鼻塞；凝滞中焦，容易导致脘闷纳呆、呕吐泄泻；阻塞下焦，易致小便不利、气化失司。正如《类经》［6］所言：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”基于此特点，叶天士在运用通阳祛湿法的实践中，总结出三焦分消走泄的治法，治疗范围也从寒湿致病扩大到湿热为患。《温热论》［7］曰：“再论气病不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”中焦脾土，主运化水液，故湿邪内停常以脾胃为中心，郁久化热，常易弥散三焦。因此，治疗应该“分消上下之势”，即运用宣上、畅中、渗下的方法因势利导，祛除湿邪，从而使阳气通达。由此，叶天士创立三焦分消走泄理论使通阳祛湿法更加具象。下面就叶天士运用通阳祛湿法治疗湿痹及湿病中小便不利之证试述之。

2.1叶天士在治疗湿痹中通阳祛湿法的应用

仲景以寒湿之邪为痹证的主因，叶天士宗仲景“湿痹”之旨，认为江南气候多雨潮湿，易感寒湿之邪的同时，湿热之邪亦不少。《临证指南医案》记载“风湿雨露从上而受，流入经络与气血交混，遂为痹痛”“寒湿滞于经络”易致“风湿化热，蒸于经络，周身痹痛”，由此导致湿邪致病范围扩大，出现“上下四肢流走而痛”“身体重著不能转舒”“肌肿而痛”等全身症状，治疗尤以通阳宣行、淡渗祛湿为要。

湿邪在表，治宜宣表化湿。如叶天士治“杜三三，温暖开泄，骤冷外加，风寒湿三气交伤为痹，游走上下为楚。邪入经髓，虽汗不解，贵乎宣通”，药用“桂枝、杏仁、滑石、石膏、川萆薢、汉防己、苡仁、通草”（《临证指南医案·痹》）。若痹症湿盛，治宜祛湿通阳、宣行渗利，药用“桂枝、苡仁、茅术、木防己、茯苓、猪苓、泽泻、羌活、独活、防风”等。即使是湿热之痹，叶天士也常于“石膏、滑石、茯苓、萆薢、蚕沙、郁金”等清热药中佐以“桂枝、杏仁”类微通其阳，俟其阳气宣通，湿浊分利，热去湿消，则痹症可除。若素体肾阳不足，久居阴冷潮湿之地，寒湿之邪直中少阴经脉，阳气痹阻，失其温煦之职，出现腰膝冷痛，下肢沉重、关节僵硬等症，治宜温经通阳，散寒祛湿，药用“附子、干姜、杜仲、桂枝、茯苓、白术、牛膝”等。

综观叶天士在运用通阳祛湿法治疗湿痹时，与仲景常用的辛温之法不同，常用茯苓、白术、薏苡仁、木防己来除湿，桂枝、当归温经养血来通络，杏仁、陈皮、厚朴来理气宣通，防风、羌活来祛风胜湿，正如邹滋九评《临证指南医案·痹》［8］“有卫阳疏，风邪入络而成痹者，以宣通经脉，甘寒去热为主”“有暑伤气，湿热入络而为痹者，用舒通脉络之剂，使清阳流行为主”“有寒湿入络而成痹者，以微通其阳，兼以通补为主”等，通过开肺气、畅中焦、利下焦之法，使三焦弥漫之湿随小便而去，气机通达畅行，而湿邪得除。

2.2叶天士在治疗湿病“小便不利”中通阳祛湿法的应用

叶天士治疗小便不利时，并不局限于使用甘淡渗湿药，而是将通阳祛湿的思想运用于三焦的辨证施治中。湿热邪气侵袭上焦，邪从口鼻吸入，肺、咽喉、头面诸窍等部位气分先阻，上焦清肃不行，输化之机，失于常度，治宜宣畅上焦肺气，恢复肺的宣发肃降之功，药多选用杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、飞滑石、茯苓、白通草、半夏、大腹皮、生姜汁等宣肺通窍利湿。如《临证指南医案·暑》中所载：“王，舌白烦渴，心中胀闷。热邪内迫，气分阻闭，当治肺经。倘逆传膻中，必致昏厥。杏仁、郁金、滑石、黄芩、半夏、橘红、瓜蒌皮。”选用辛凉微苦药，治宜宣上，开宣肺气，渗泄水湿从小便而解。

湿滞中焦脾胃，以致脾阳不运、水湿泛滥、小便不利，叶天士宗仲景通阳利湿法，“以辛温开泄主之”（《临证指南医案·肿胀》）。药多选用苍术、白术、白蔻仁、大腹皮、厚朴、茯苓、木瓜、陈皮等药，在祛湿的同时，配伍厚朴、陈皮、藿香、紫苏梗等理气行滞药物，通过辛开苦降，恢复中焦斡旋之气机，阳气行，湿邪散，从而疾病向愈。如《临证指南医案·肿胀》中所载：“杨，五十，饮酒聚湿，太阴脾阳受伤，单单腹胀，是浊阴之气锢结不宣通，二便不爽。治以健阳运湿。生茅术、草果、附子、广皮、厚朴、茯苓、荜拨、猪苓。”

湿性趋下，易伤阳气，若湿留下焦，膀胱气化失司，开阖不利，易出现小便不利。“通阳不在温，而在利小便”则充分阐述了叶天士甘淡渗湿通阳的思想，临床常在五苓散基础上加味，如车前子、飞滑石、通草、生薏苡仁、椒目、乌药、益智仁等，若症见膀胱湿热下注，治宜分利，药用茯苓、淡竹叶、瞿麦、萹蓄、通草等。通过甘淡渗湿、通阳利窍之法，使湿去阳复。

“通阳不在温，而在利小便”，在着重于使用甘淡渗湿药来利水的同时，不能忽视通阳的前提。叶天士针对通阳立意，对于水湿停留的不同部位，从三焦论治，运用开上、畅中、渗下的方法，使水湿从小便而出，疏展三焦气机，通畅阳气。正如华岫云注《临证指南医案·湿》中所说：“观先生治法，若湿阻上焦，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也；若脾阳不运，湿阻中焦者，用术朴姜半之属，以温运之，以苓泽腹皮滑石等渗泄之……总之，肾阳充旺，脾土健运，自无寒湿诸症。”由此可见，分消走泄法是叶天士对于仲景通阳祛湿法的进一步发挥。

3　总结

综上可见，仲景通阳祛湿法论述的多为湿邪与寒邪相结所致的厥证、小便不利、湿痹以及痰饮病等，叶天士在继承通阳祛湿、因势利导思想的基础上，进一步发挥，从驱除寒湿之邪，扩展到湿热之邪的分利，创立了三焦分消走泄的治法。其三焦治法，以中焦脾胃为中心，“亦如伤寒中少阳病”，伤寒和解表里，此为分消上下，具有一足一手之妙。在具体实践应用中，既可用于治疗外感湿热，对于内伤杂病属水、湿、痰、饮类疾病，以及各种内生寒湿及湿热证亦可“随证变法”而用。上焦以杏仁为代表，酌加藿香、白芷、紫苏叶、香薷、淡豆豉、青蒿等辛香芳化药开肺宣气；中焦以厚朴为代表，酌加苍术、白术、半夏、陈皮、白蔻仁、大腹皮、草果等辛开苦降，调畅中焦；下焦以茯苓为代表，酌加滑石、通草、竹叶、猪苓、泽泻、车前子等淡渗利湿，清利膀胱［9］。临床根据湿热轻重、湿留三焦部位差异，调整开上、畅中、渗下药物的使用比例，成为湿病治疗的通用法则。由此可见，叶天士所创的三焦分消走泄深合仲景“通阳祛湿”之意，为后世医家的甘露消毒丹、黄芩滑石汤、蒿芩清胆汤的创新应用开创了先河。

总之，临床上凡是水湿之邪阻滞气机，导致阳气郁遏，无论温阳利湿、清热利湿还是淡渗利湿，皆可随证应用。通过因势利导通利湿邪的同时，亦要重视阳气的疏展与畅达，从而恢复阳气在机体的周流敷布。无论治疗外感还是杂病，依据通阳祛湿的思想，辨证用方，以求收功于临床。

［1］ 黄帝内经素问［M］.田代华，整理.北京：人民卫生出版社，2005：5.

［2］ 许慎.说文解字［M］.北京：中华书局，1999：155.

［3］ 清·王孟英.温热经纬［M］.北京：人民卫生出版社，2005：44.［4］ 清·喻昌.喻嘉言医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999：271.

［5］ 清·柯琴.伤寒来苏集［M］.北京：中国中医药出版社，2008：239.

［6］ 明·张介宾.类经［M］.北京：中国中医药出版社，1997：15.

［7］ 清·叶桂.温热论［M］.北京：人民卫生出版社，2007：16.

［8］ 清·叶天士.临证指南医案［M］.北京：人民卫生出版社，2006：350-351.

［9］ 王裕颐.叶天士分消走泄法临床应用探讨［J］.山西中医，2010，26（5）：1-5.

（本文编辑：董历华）

R243

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.019

北京中医药大学薪火传承项目（010200901411）

100029 北京中医药大学基础医学院［王国力（硕士研究生）、赵琰、王庆国、程发峰、王雪茜］；北京中医药大学“经典方剂的应用基础研究”创新团队［王国力（硕士研究生）、赵琰、王庆国、程发峰、王雪茜］

王国力（1988-），女，2013级在读硕士研究生。研究方向：经方配伍规律及作用机制。E-mail：wangguolizero@126.com

王雪茜（1979-），女，博士，教授，博士生导师。研究方向：经方、验方的物质基础及效应机制。E-mail：shirlyding@ 163.com

2015-12-11）