肝脏介入术后并发肝脓肿的治疗分析

胡德鑫 马南 李明省 管生 胡小波

肝脏介入术后并发肝脓肿的治疗分析

胡德鑫 马南 李明省 管生 胡小波

目的 探讨肝脏介入术后肝脓肿发生的原因及治疗。方法 回顾性分析20例患者行介入治疗术后并发肝脓肿的原因。CT确诊脓肿后均抗炎治疗，所有患者行经皮穿刺脓肿引流，抗生素盐水脓腔冲洗。结果 20例肝脓肿患者中，5例（25%）有肝脏部分切除史，其中4例（20%）行胆肠吻合术，糖尿病患者7例（35%），8例（40%）患者有胆道疾病行PTBD术史。所有患者行抗生素抗炎及经皮穿刺肝脓肿引流术治疗后临床症状均明显缓解。结论 介入治疗后并发肝脓肿的原因复杂，对高危患者应积极预防，经皮穿刺肝脓肿引流是肝脓肿治疗的有效手段。

肝动脉化疗栓塞术；肝脓肿；置管引流

肝脏病变介入治疗以微创、安全、高效、并发症率低等优势在临床应用广泛，方法众多。肝脓肿是介入治疗术后少见并发症，但因大多数患者有肝硬化、黄疸、肿瘤基础，其治疗风险高，预后差，患者生存质量影响明显。本文分析介入治疗后患者出现肝脓肿的原因及其治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年1月～2014年11月于本科室行肝脏介入治疗后出现肝脓肿的患者20例，男17例，女3例，年龄20～84岁，平均（57±8）岁。20例患者原发病变均为肝脏疾病（肝癌9例，肝转移癌5例，黄疸5例，肝癌并消化道出血1例）。其中12例肝脓肿继发于TACE术后（其中3例有PTBD史，5例有肝脏外科手术史，1例有肝脏射频消融术史），5例继发于PTBD后，1例继发于粒子植入术后，1例继发于氩氦刀治疗后，1例继发于经皮瘤内栓塞术后。单发脓肿10例，多发脓肿10例。糖尿病史患者7例。所有患者均有不同程度的发热、寒战、腹痛、恶心、呕吐及黄疸加重等症状，均行血常规、生化检验，同时行CT、MRI等检查诊断肝脓肿，确定脓肿部位、数量及范围。

1.2 治疗方法 所有患者经CT确定脓肿后均给予抗生素抗炎治疗。根据CT结果评估脓腔液化程度，对有明确液化腔的脓肿采用CT或DSA引导下Seldinger法经皮穿刺置管引流。穿刺区常规消毒铺无菌单，穿刺部位2%利多卡因局部浸润麻醉，CT或DSA引导下进针穿刺，缓慢进针达脓腔后，根据脓腔大小及液化程度选择8.5～12F引流管引流，使用负压鼓持续抽吸。穿刺引流液作细菌培养及药敏试验。术后经引流管行抗生素盐水冲洗浓腔，根据脓液培养及药敏试验结果选用敏感抗生素治疗，保持引流管通畅，密切观察引流情况，监测生命指证。待引流液减少并消失后关闭引流管5～7d，观察有无发热、出血等症状，CT扫描评估脓腔大小。病情稳定可拔除引流管，拔管指证：临床症状消失，复查CT示脓肿消失或浓腔＜2cm；体温降至正常；引流液24h＜10mL。

2 结果

20例肝脓肿患者中，8例（40%）患者有胆道疾病行PTBD术史，5例（25%）有肝脏部分切除史，其中4例（20%）行胆肠吻合术，糖尿病患者7例（35%）。所有20例患者的脓液培养结果均为阳性，其中大肠埃希菌13例，粪链球菌3例，粪肠球菌3例，肺炎克雷伯菌1例。其中16例脓腔引流液中含有胆汁成分。

所有20例介入术后肝脓肿患者均行经皮穿刺肝脓肿引流术，均一次手术成功，术后未出现出血等并发症。20例患者中8例（40%）痊愈拔管，7例（35%）无明显症状带管生存，5例肝癌TACE术后患者（25%）短期内（1～8个月）因肝内多发脓肿同时伴有肿瘤进展，致多器官衰竭死亡，其中糖尿病史患者3例，胆肠吻合史患者2例。

3 讨论

肝脓肿是介入治疗后少见的并发症。目前TACE、PTBD、肝脏射频消融、氩氦刀、粒子植入等微创技术在临床不能手术或不愿外科治疗的肝脏病变患者中广泛应用。肝脏由肝动脉及门静脉双重供血，胆道系统与之伴行同时又与肠道相通，因而易受细菌感染。肝脓肿一旦发生，患者住院时间延长、花费增高、生存质量明显下降，整体预后较差。

介入术后肝脓肿发病原因多样，糖尿病、胆道疾病、胆肠吻合术是介入术后肝脓肿形成的重要原因。本研究20例患者，7例糖尿病患者中3例因反复感染死亡，3例胆肠吻合患者中1例死亡，8例患者有PTBD病史。由于糖尿病患者机体防御机制减弱，高血糖状态有利于细菌生长并降低白细胞吞噬杀菌能力，所以糖尿病是并发肝脓肿的重要危险因素。Kim等[1]研究表明，即使预防使用抗生素，胆肠吻合术后患者，TACE术后肝脓肿发生率是无胆肠吻合术患者的800倍。吴育民等[2]报道有胆道阻塞易感因素的患者术后肝脓肿的发生率明显高于对照组。Geschwind等[3]研究表明PTCD、胆道支架置、十二指肠乳头切开术后的患者，肠道细菌常逆行入胆道系统致病。罗剑钧等[4-5]指出PTCD及外科手术等造成胆道系统及十二指肠乳头括约肌功能破坏，胆道感染，最终形成肝脓肿。肝脓肿发病原因归纳为胆道感染、外科术后十二指肠乳头功能破坏、过度栓塞致毛细胆管缺血坏死、营养不良、免疫力低下、气体注入等[1-2]。

肝脓肿对肿瘤患者生存质量影响明显，本研究20例患者中，全部有高热、寒战症状，部分伴有恶心、呕吐、疼痛、黄疸加重，患者住院时间延长，卧床时间增加，食欲降低、睡眠质量差。本次研究中5例（25%）患者因反复感染多器官功能衰竭死亡，其中1例患者置管4根且不能拔除，给患者及家属造成巨大的压力和痛苦。廖伟等[6]报道578例经皮穿刺引流术治疗肝脓肿临床成功率97.4%，病死率仅0.9%，但该研究只有37例患者有肿瘤基础，且仅5例（0.87%）为介入术后病例。研究表明导致脓肿形成的潜在病因是影响肝脓肿引流治疗效果决定因素[7]。在肝脓肿的治疗上，抗生素治疗是基本手段，经皮穿刺置管引流以微创、引流直接、低风险的优势已取代外科手术成为其主要治疗手段[8]。对直径小于3cm的小脓肿和多发性小脓肿或早期肝脓肿尚未完全液化者，使用广谱抗菌药物，根据血培养及脓液培养结果调整抗生素应用，持续使用至超声复查脓腔缩小由液性暗区转为低回声实性区。穿刺抽吸并抗生素冲洗可用于液化良好的脓肿，对于较大脓腔，单纯抽吸效果较差，引流管优势明显[9]。本研究20例患者在CT或DSA引导下均置管成功，其中两例较大脓腔因脓腔坏死物较多，12F引流管频发堵管，后交换置入直径18F胃管至脓腔外引流，疗效肯定。治疗肝脓肿的同时积极给予增强免疫力，加强营养治疗，纠正水、电解质和酸碱失衡，保肝、抑酸药物应用。若患者伴有低蛋白血症和贫血，输注人血白蛋白和成分血。

针对伴有胆道疾病、胆肠吻合术、糖尿病等肿瘤患者，需处理肝内病灶时，术前应完善影像学检查，排除高危患者（如肝内胆管积气、血糖控制不佳、瘤体大），术前与家属充分沟通风险。术中的精准操作可减少并发症的发生，术后应使用治疗量抗生素[10]，同时应用肠道微生态制剂调整肠道菌群可能降低肝脓肿的发生率[11]，加强护理观察，及时抽血检查，必要时复查彩超及CT。确诊肝脓肿后，与家属沟通，必要时穿刺置管引流，脓液细菌培养，细菌药敏结果指导治疗。

介入治疗后并发肝脓肿的原因复杂，肿瘤基础上合并肝脓肿预后较差，对高危患者应积极预防，早期诊断有利于预后，经皮穿刺肝脓肿引流是肝脓肿治疗的有效手段。

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Objective To investigate the causes and the management of liver abscess that developed after hepatic intervention. Methods Retrospectively analyzed 20 patients who had liver abscess after hepatic interventional therapy All the cases were confi rmed by CT and given antiinflammatory treatment, all of the patients were underwent percutaneous hepatic abscess drainage, antibiotics and saline were used to wash the abscess. Results 5/20 cases (25%) had a history of partial liver resection, 4/20 cases (20%) with the history of biliaryenteric anastomosis. 8/20 cases (40%) had biliary disease and 7 cases (35%) with diabetes mellitus. After anti-infl ammation therapy and percutaneous hepatic abscess drainage treatment, all patients were signifi cantly remission. Conclusion The reason of liver abscess after intervention is complex. Active prevention should be paid to high-risk patients. Percutaneous hepatic abscess drainage is an effective means of treatment.

Hepatic arterial chemoembolization; Liver abscess; Catheter drainage

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.020

河南 454700 孟州市中医院普外科 （胡德鑫） 450052 郑州大学第一附属医院神经介入科 （马南 李明省 管生 胡小波）

胡小波 E-mail：hxb214123@hotmail.com