预扩张胸三角穿支皮瓣修复面部瘢痕的护理

王　洁



预扩张胸三角穿支皮瓣修复面部瘢痕的护理

王洁

烧伤；面部瘢痕；预扩张皮瓣；护理；皮瓣转移；体位护理

烧伤病人常因瘢痕造成外观和功能的改变而出现生理和心理变化，而面部瘢痕更让病人难以接受，所以有面部瘢痕的病人对修复的要求更加强烈[1]。过去对于大面积面部瘢痕的修复主要采用自体皮移植术和局部皮瓣。随着医学的不断发展，越来越多的医生采取预扩张胸三角穿支皮瓣修复面部瘢痕，这样既使其与颜面部色泽相似，便于转移，又使皮瓣扩张后变薄，面积增大，供区可直接缝合，克服了其转移后面部局部臃肿、供区需要植皮等不足[2-3]。很多研究表明：采用扩张后的胸三角穿支皮瓣修复面、颏、颈部瘢痕，术后外观改善良好，效果较为满意[2-4]。这种手术方式的出现让病人有了更多的选择，同时对护理也提出了更高的要求。我院2013年1月—2015年9月有24例病人经预扩张胸三角穿支皮瓣修复面部瘢痕，经过精心的护理，均取得了满意的效果。现报告如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2013年1月—2015年9月在我院经预扩张胸三角穿支皮瓣修复面部瘢痕的病人24例，其中男20例，女4例，年龄16岁～40岁，均为烧伤后瘢痕挛缩畸形，行双侧胸三角皮瓣预扩张16例，单侧8例(其中2例在治疗过程中由双侧改为单侧)。

1.2手术方法

1.2.1扩张器置入根据病人胸廓及瘢痕大小选择300 mL～500 mL扩张器埋入一侧或双侧胸壁。术后5 d～6 d开始注水，每次20 mL～48 mL，5 d～7 d注水1次。一次注水量不宜过大，以防止扩张皮瓣出现“妊娠纹”样改变或大量毛细血管增生，影响修复效果。

1.2.2预扩张胸三角皮瓣转移扩张注水足量后，取出扩张器，切除部分瘢痕后进行蒂在下的扩张胸三角转移皮瓣，用绷带和耐乐固固定病人头部位置，防止皮瓣撕脱。

1.2.3皮瓣断蒂及延迟术转移胸三角皮瓣2周左右开始断蒂训练，3周左右行断蒂手术，利用蒂部修复剩余面部瘢痕。本组中有5例病人因面部瘢痕较大且累及下颌部，I期皮瓣形成时无法修复，先作1次延迟，5 d～7 d后再断蒂，利用蒂部进行修复。

2　结果

24例病人中，20例皮瓣存活，面部修复效果良好。2例因一侧扩张器注水期感染，取出扩张器，由双侧改为单侧手术。2例皮瓣转移后出现远端局部青紫，其中1例经对症处理后情况好转，1例皮肤坏死，进行了植皮术。

3　护理

3.1心理护理面部烧伤病人常因有面部瘢痕，不敢面对人群、回归社会，此类病人往往表现为性格内向、自卑、不愿与人交流，发生抑郁的比例明显高于正常人群[5]。病人和家属对手术抱有很高的期望，因此心理护理非常重要，既要让病人有战胜疾病的信心，又要使其能以平和的心态面对手术的一些意外，所以心理护理需要贯穿于治疗与护理的全过程，注意病人的个性化需求。护士对待病人要亲切和蔼、尊重病人，与病人多交流，及时发现病人的心理变化；对病人进行正确的心理指导，使病人正确认识手术过程、意义及要面临的风险，以平和的心态对待手术；每次手术前后及时对病人进行宣教，消除病人的疑虑与担忧。本组中2例病人因扩张器注水期感染，取出一侧扩张器，心情低落；2例因皮瓣转移后出现远端局部坏死而极度担忧。护士要及时与病人交流，听取病人的主诉，安慰病人，同时与病人家属进行沟通，取得家属的配合。

3.2扩张器护理

3.2.1术后护理观察局部皮肤情况，注意有无肿胀出血。24例病人术后均带有引流管，给予接一次性引流装置，妥善固定，观察引流液的颜色与量。1例病人术后皮肤外敷料渗血较多，皮肤颜色青紫，通知医生给予松解敷料、烤灯照射后第2天缓解。

3.2.2扩张器注水时的观察与护理感染是导致皮肤扩张器置入术失败的常见原因之一[6-7]，所以扩张器注水时应严格执行无菌操作流程[8]。协助医生注水时严密观察扩张区皮肤颜色的变化，及时询问病人的感受。注水的速度适中，不可过快，液量不可过多，防止囊内压突然增高出现局部皮肤苍白、血运障碍、切口裂开及中央扩张区的皮肤越来越薄弱等情况。疼痛是扩张过程中常见的症状，主要发生在注射过程中或一次注水量过多时，注水过程中应与病人交流，告知注水后20 min～30 min疼痛会缓解，分散其注意力，缓解其紧张情绪。本组中对2例疼痛敏感的病人提前使用了镇痛药[9]；1例病人初次注水时疼痛剧烈，暂停注水，之后采取少量多次注水的方法。每次注水后记录注水时间、注水量及病人反应。

3.2.3注水期宣教扩张器注水需3个月～4个月。本组中18例病人出院后定期来院注水，6例回当地医院进行注水。所以Ⅰ期术后出院健康宣教就显得至关重要[10]。要指导病人预防感冒，防止因感冒后抵抗力下降，增加扩张器感染的机会；避免到公共场合，并且远离危险活动区域；保持局部皮肤清洁，穿棉质、宽松衣服，减少对皮肤的摩擦；随着皮肤软组织逐渐扩大，局部皮肤软组织的抵抗力和耐受力逐渐降低，应避免抓挠皮肤，随时观察局部皮瓣的血运情况，同时注意避免局部碰撞、压迫、摩擦及利器穿刺扩张器；避免到拥挤的公共场所活动，以防发生意外；指导病人睡觉时取健侧卧位，不要晒伤、烫伤皮瓣，防止蚊虫叮咬，不要进行剧烈运动。

3.3皮瓣护理病人需要经过至少两次皮瓣转移，因此，皮瓣观察是护理的关键。皮瓣转移术后给予烤灯照射， 并注意观察皮瓣颜色，如皮瓣颜色较周围肤色变浅或变深，提示血液供应不良，应立即报告医生及时处理[11]。本组中2例病人皮瓣转移后出现远端局部青紫，护士及时通知医生，1例对症处理后逐渐好转，1例因皮瓣远端张力大、基底差而局部坏死；观察毛细血管反应，术后常规准备弯盘及试管，用试管压迫皮瓣皮肤至苍白后迅速拿开，皮肤颜色转为红润，正常时间为1 s～2 s，如有异常应给予重视[11]。

3.4体位护理由于胸三角皮瓣位置原因，转移至面部后未断蒂3周内，病人头部不能后仰，颈部活动受限。因此，手术前后的体位护理至关重要。有些术者为保证体位，术后采用石膏将头肩进行固定[12]，但石膏质硬，会引起局部皮肤问题和病人不适，且不利于医护人员对皮瓣的观察。我院术后大多数采用耐乐固(弹性绷带)进行体位固定，此次研究中24例均为耐乐固固定，增加了病人的舒适性，利于换药与观察，但对护理的要求更加严格。病人术后要将头前屈3周左右，长时间固定会给病人带来很大痛苦。而本组24例病人因手术前后进行了耐心的解释和详细的围术期的宣教，使病人都有了充分的准备和足够的信心，较快地适应了术后特殊体位。

3.4.1皮瓣转移术前训练为防止术后皮瓣蒂部牵拉，皮瓣术后需要2周左右的头部前倾、肩部内收体位。如为双侧扩张后皮瓣转移，病人需保持颈部中立位。术前指导病人睡觉时头部垫高，双侧肩部垫棉垫，坐起时头部稍低头，转身时头与身体同时转动，保持头部中立位。如为单侧扩张后皮瓣转移，指导病人睡觉时头部偏向患侧，患侧肩部垫棉垫，坐起时头部稍低头，并偏向患侧。术前要向病人宣教体位的重要性，并进行训练，强化病人的自我保护意识。

3.4.2皮瓣转移术后早期(2周左右)护理头部垫高，用耐乐固或弹性绷带固定病人头部及肩部，防止病人头部后仰。双侧手术保持头部中立位，单侧手术保证病人头部偏向患侧。同时注意观察皮瓣蒂部颜色、是否有牵拉和扭转。如有牵拉，及时调整病人体位。病人长期保持头部前倾、肩部内收体位，病人颈部肌肉过度拉伸，易产生酸胀感，每日早晚为病人进行肩部按摩，指导并协助病人变换体位。

3.4.3皮瓣转移术后晚期(2周后)护理皮瓣成活后，为增加皮瓣蒂部延展性，更好地修复瘢痕部位，护士要指导病人每日多次训练，撤除头下棉垫，头稍抬起，以皮瓣蒂部有轻微拉伸、无疼痛感为宜。

3.5饮食护理病人手术次数多，病程长，机体耗能大，应指导病人多进食高蛋白、高热量及高维生素饮食。在皮瓣转移术后，由于病人体位的影响，应指导病人进食时细嚼慢咽。在断蒂修复术后，因手术部位在面部，为保护创面，防止继发感染，促进愈合，早期指导病人进食易消化的流食，在面部肿胀消退、皮片成活后逐步改为普通饮食。

3.6断蒂训练皮瓣转移术后2周左右开始对蒂部进行夹管训练，夹管时间从5 min开始逐渐增加至1 h以上后就可行断蒂术[13]。夹管训练7 d～10 d。夹管训练时要注意止血带的压力，如压力过大，可能会引起蒂部局部皮肤坏死，压力过小达不到训练效果。

[1]王大方.应用额部超量扩张皮瓣带蒂修复大面积面颈部瘢痕的护理[J].中国美容医学2013,22(1):202-203.

[2]张旭东,赵启明,甘精兵,等.延迟术在胸三角皮瓣预扩张修复面部大面积瘢痕中的应用[J].中华烧伤杂志,2009,25(5):360-362.

[3]余文林,张斌,李勤,等.扩张胸三角穿支皮瓣游离移植修复面部瘢痕的临床效果[J].中华医学美学美容杂志，2015,21(3):136-138.

[4]李鹏程,胡国栋,贾赤字,等.双侧胸三角区扩张皮瓣修复面颈部瘢痕的效果[J].中华医学杂志,2013,93(14):1055-1057.

[5]王丽.面部烧伤瘢痕患者抑郁与社会支持及应对方式的相关分析[J].中国健康心理学杂志，2015,23(2)：175-178.

[6]李海东,蔡国斌,李斌斌,等,皮肤软组织扩张器治疗期间感染的分析与对策[J].中华医院感染学杂志,2008,18(1):65-66.

[7]乔星,董祥林,秦涛,等.皮肤软组织扩张器并发症原因分析及其防治策略[J].新疆医科大学学报,2010,33(8):937-939.

[8]朱金金.26例皮肤软组织扩张器埋植Ⅰ期围手术期的护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,36(6):933-934.

[9]彭金霞,贾洪涛.扩张器修复治疗颌颈部瘢痕病人的观察及护理[J].护理研究,2015,29(8A):2796-2894.

[10]彭金霞,段霞.头面颈部扩张术注水期病人的健康教育[J].护理研究,2013,27(9B):2893-2994.

[11]徐雪英.36例带血管蒂皮瓣移植修复皮肤缺损创面的护理[J].中国医疗美容,2014(3):121-122.

[12]贺竹宁,马显杰,鲁开化,等.预扩张的胸三角皮瓣修复面部瘢痕的护理体会[J].实用美容整形外科杂志,2000,11(4):224.

[13]朱丽倩,马昌华,周志钢,等.扩张后胸三角皮瓣修复面颈部大面积瘢痕[J].中国美容医学,2013,22(6):626-628.

(本文编辑崔晓芳)

王洁，主管护师，本科，单位：100035，北京积水潭医院。

R473.6

Cdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.041

1009-6493(2016)10C-3834-03

2015-11-25；

2016-09-06)

引用信息王洁.预扩张胸三角穿支皮瓣修复面部瘢痕的护理[J].护理研究,2016,30(10C):3838-3840.