监护室护士交班模式研究进展

王小玲，卢惠娟，蒋雪妹，戴　垚，王　敏，许贞蓉，陈　颖，高　蓓，冯　波，傅晓华



监护室护士交班模式研究进展

王小玲，卢惠娟，蒋雪妹，戴垚，王敏，许贞蓉，陈颖，高蓓，冯波，傅晓华

重症监护室；交班模式；影响因素；制度；时间；标准化；培训

护士交接班是临床护理工作中的一个重要环节，护理交班不完整或不及时不仅会影响护理质量，严重时还会危及病人的生命。重症监护室(intensive care unit，ICU)是运用各种先进的医疗技术、现代化的监护和抢救设备对医院各类疑难危重症病人、急危重症病人及高危病人实施集中的治疗和护理，以最大限度地确保病人的生存及随后的生命质量的临床救治基地[1]。ICU交班不同于普通病房交班，病人病情重、病情复杂多变，护士的交班内容多、难度大。如何提高ICU交班质量是监护室护理人员应该思考的问题。国内ICU交班方式的研究目前尚处于自制交班表格及初步引进国外的交班模式的阶段。本文对交班的概念及重要性、影响ICU护士交班的有效性因素、交班模式及其在ICU中的应用以及促进有效交班的模式进行综述，旨在为改进ICU护士交班提供参考。

1　交班的概念及重要性

交班就是照护的转移，包括信息、责任及权利在临床工作人员之间的转移，临床工作人员为广义的工作在临床的人员，包括医生及护士等[2]。世界卫生组织[3]及其他国家级卫生组织如澳大利亚卫生安全和质量委员会(Australian Commission on Safety and Quality in Health Care)[2]及美国健康护理评鉴委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization,JCAHO)[4]都将有效的交班作为降低病人不良事件的首要措施，希望落实交接班的完整性和及时性，以提高病人安全。护理交班不完整、有遗漏或者不及时，不仅会影响护理质量，严重者还会危害病人的生命。在澳大利亚，近69%的不良事件由沟通不良造成，而改进沟通的重要措施就是有效的交班[5]；在美国，沟通不良也是造成59%的不良事件的主要因素[6]；有效交班能降低21%的不良事件[7]，能促进病人的成功管理，从而构建高质量的照护[8]。

ICU病人由于疾病原因导致监护仪器多(呼吸机、监护仪、冰毯机、床旁血液透析机等)[9]，病人身上各类导管多(鼻胃管、鼻肠管、呼吸机管、留置尿管、各类引流管等)[9-10]，治疗药物多(抗感染药、血管活性药等)[11-12]，病人疾病变化快[13]等，因此ICU交班不同于病房交班，一个ICU护士要将他所负责的病人的全部内容进行交班，交班内容多，由于病人病情的复杂程度及对护理的依赖程度不同，导致交班时间可能有长有短[14]。

2　ICU护士有效交班的影响因素

2.1病人方面Riesenberg等[15]一项纳入95篇文献的系统评价回顾病人对交班的影响发现，病人病情太复杂或需要交班的内容太多，过多的病人(用于交班的时间减少)、病人信息量不断增加、日益复杂的医疗环境以及交班过程中出现的病人病情变化都会影响ICU护士交班有效性。有学者采用质性研究结合量性研究的方法对100例病人及100名护士进行横断面调查研究，结果显示病人的主动性和参与护士的积极性对交班的有效性有很大影响，而且针对不同人格的病人采用与之相匹配的交班方式，能更好地传递信息[16]。这也在国内文献报道中得到验证，病人多时基础护理不到位、病房不够整洁，交接班容易形式化，影响护理质量[17]。

2.2制度方面

2.2.1混乱的交班流程Riesenberg等[15]系统评价显示由于交班报告太过于常规而流失注意力，混乱的交班，仅注重文件交班，报告包括判断语句阻碍有效的交班，这些归纳起来就是流程过于混乱。这也在国内的ICU交班中有所体现，在传统交接班中，交班内容中有评价指标但没有具体执行标准，因此护士在交接班过程中容易忽略某些环节；执行交接班制度不够规范，接班内容简单、重点不突出，容易导致对危重病人的重点病情变化、皮肤和管道情况交接不清[17]。杨磊等[18]研究发现传统的ICU交班存在交班内容遗漏，有发生较大护理安全问题的可能，其中主要问题集中在监护仪维护、呼吸机管理及维护、病人管路管理、床旁用电安全隐患、床头桌物品放置规范等问题。

2.2.2与标准化有关的问题Riesenberg等[15]系统评价显示，与标准化有关的问题归纳起来就是缺乏标准化交班系统，即使有标准化交班系统，但由于种种原因实施存在困难，如由于标准化交班模式及系统导致的问题、缺乏足够的交班工作准则和规程、没有明确的界定及相关概念等。在一项国外的质性研究中也发现，护理的交班非常脆弱及充满弹性，需要使用工具加强对交班的界定来减少护理交班中的漏洞，保障病人安全[19]。还有研究发现，传统交班护士之间的交流较少，过于格式化的交班导致数据流失[20]。

2.2.3时间相对不足Riesenberg等[15]系统评价提示，时间限制(交班时间不足)、交班过程太费时、交班报告太长、劳动力结构不支持足够的交班时间都是阻碍有效交班的因素。马青华等[21]对ICU 317例机械通气病人交接班时间进行测算，传统的交班方法交班时间为每人14.19 min±0.9 min。郝婧等[22]研究显示，护理交班时间过长往往是由交班条理欠清晰、被动接班、欠缺主动思考、交接班走过场的现象导致。这都印证了时间是影响有效交班一个重要因素。

2.2.4缺乏培训或教育Riesenberg等[15]系统评价提示，对工作人员的交班培训较少，或者根本没有相关交班的培训是阻碍有效交班的因素。国内关于ICU护士的传统交班培训未见报道；目前所见的交班培训主要见于相对于传统方法较为新颖的交班方法，如标准化交班、引进国外交班方式等[23-24]。

2.3人员方面

2.3.1沟通沟通障碍能阻碍有效的交班。沟通障碍包括一般的沟通问题，如遗漏(缺失或不完整的信息)、错误(不正确的、多余的、重复的或不相关的信息)、误传(误解的信息)、错误的回忆[15]。马青华等[21]研究也发现，信息遗漏在ICU交班中也是一个常见的沟通障碍，主要体现在病人病情交接不全面，贵重药物、物品等方面的交接遗漏。

2.3.2员工方面轮班的护士较少、紧张或超长班(会引起疲劳，健忘)、在工作繁忙时段交班，交班报告都是匆忙完成，从而阻碍了有效的交班[15]。在国外ICU交班的研究中也发现，由于疲劳及频繁的打断导致交班延长，交班难以集中精神，从而阻碍了信息的有效传递，尤其低年资的工作人员要对其进行交班的结构化培训，提高交班的有效性[25]。Mukhopadhyay等[26]发现护士在夜晚交班时容易分心。

2.4交班形式国外一项研究发现，经过3轮的口头交班，所有的信息将完全流失，经过5轮的纸质版交班，仅有31%的信息被正确地传递给接班人员[27]。在对口头交班研究中也发现，不管是发生在医生之间、医生和护士之间，或者护士与护士之间，口头交班都被定义为不全面的，同时表达含糊[28]、明显没有计划性[29]的交班。国外一项回顾ICU人为错误的研究发现，37%的人为错误是由医生和护士之间进行口头交流造成的[30]。

2.5其他方面沟通媒介缺乏(如电话、电子邮件、纸张、计算机化系统、录音或录像带)；在混乱的环境中交班、噪音太大、光线不足、缺乏隐私；团队中存在社会问题，如关系的问题(如缺乏相互尊重)、团队成员混乱的角色和责任，这些是阻碍有效交班的因素[15]。

3　交班模式及其在ICU交班中的应用

3.1交班模式的定义国外对交班模式的定义是在医生之间、护士之间、医生和护士之间使用纸质版或者电子版的方案，这个模式可能是表格或者基于局域网的方案，用于病区内交班或者病区间交班的方案[8]。根据国外的定义，国内对交班模式的报道还主要为纸质版的交班表格[18,31-33]或基于电子版的交班表格[34-35]。

3.2交班模式的分类交班模式根据其载体不同分为纸质版交班模式及电子版交班模式，根据发表的文献回顾，目前电子版交班模式为主流交班模式，所占比例为63%[8]。Abraham等[36]根据内容结构将交班模式分为3类：以病人问题为中心、以病人当时情况为中心及以身体系统为中心。以病人问题为中心的交班模式结构为将病人的关键问题罗列为一张清单，如SOAP(subjective,objective,assessment and plan)交班模式。以病人当时情况为中心的交班模式结构为交班的信息内容基于病人的情况，需要接班人员立即关注及处理的情况，如SBAR(situation,background,assessment and recommendation)交班模式。以身体系统为中心的交班模式内容为病人各个系统的疾病及功能情况，这个交班模式基于医疗模式，主要用于病区转运之间的交班，如神经系统、心血管系统等交班。

4　促进有效交班

4.1制度方面

4.1.1有序的交班流程有序的交班模式要以病人为中心，有足够的时间准备交班报告，准备足够的材料，如病人的表格、自己的交班表格；在面对面交班阶段使用相互询问的方式；床边交班阶段要检查环境、检查缺失的信息，或者询问额外的包括病人及其家属的护理计划及目标、监护仪、护理评估交班，使用现场检查单，尽快得到直接反馈，必要时检查护理措施，聚焦系统问题；还可以创造海报、口袋卡片、基于网络的资源及其他能提高交班有效性的模式[15]。国内目前有自创交班流程[33,37]、引进国外成熟的交班方式[21,23,38]、改善传统交班模式[39]3种主流的交班策略，研究显示与传统交接班相比，能有效地提高交班效果。

4.1.2标准化策略要开发交班指南、交班模式(模板、表格、清单、手稿)、管理及程序，要能保证所有核心信息都存在，这个管理及程序要提供询问及回答的机会，确保交接班双方都接收到信息；还要与不同的病区及情况(病区内交班或者转区交班)相匹配[15]。在国外的研究中显示：在ICU中使用标准化的交班策略，能有效提高交班效果[40]，促使标准化的信息传递及沟通实践，能有效提高病人安全[8]。

4.1.3给予足够的时间促进有效的交班，应给予足够的时间；可采用小组化交班的形式来缩短交班时间，同时成员要使用一定的记忆方法促进记忆；对新的护理交班程序，要有足够的时间实施[15]。张正萱等[41]在儿科病房中给护士足够的时间进行护理交班，发现能有效提高护理交班效率及结果。

4.1.4有效的培训及教育要对护理人员进行有效交班培训，使用真实的情景进行教学，使用角色扮演教授有效的交班技能、表达技巧、倾听技巧和沟通技巧[15]，最终促进有效交班。国内在采用新的或者引用新的交班模式之前都会根据自己科室情况进行有效的培训，培训的方式多种多样，且研究结果均显示培训能提高交班的有效性[21,23,42]。

4.2人员方面对护士进行一般沟通技能的培训，包含核心信息但采用简洁的语言；以病人为中心传达信息，澄清疑问，能有效提高交班质量[15]。语言方面，如说话清晰、语速适中、使用通俗语言，保护所有的资料客观，避免主观臆断，避免使用专业词语及缩写，同样也能促进有效交班[15]。召集员工参与交班指南、交班模式、交班政策及交班程序的制定，参与培训计划的制定，能促进有效交班[15]。国内针对护理人员的沟通的研究也显示其对有效交班的促进作用[23]。4.3其他方面使用电子(电脑化)交班系统，如在电脑中得到交班报告、使用视听交班报告、使用基于手机的交班系统[15]，都能有效提高交班效果。Hunter等[43]尝试使用电子集成的方式提取交班报告，尽管结果还不成熟，但是是值得尝试的方向。能创造一个较为独立及安静的交班环境，保护病人及家属的隐私[15]，能促进有效交班。尽可能减少打断及减少心不在焉的交班[15]。Nick 等[44]研究发现，将行为科学及人种的影响因素引入ICU工作，能提高交班中信息的传递。

5　常用交班模式及其在ICU 护士交班中的应用

国外常用的交班模式有SBAR、ISBAR、SOAP等，得到澳大利亚和世界卫生组织指南的推荐[2-3]。国内ICU交班方式目前还处于自制交班表格及初步引进国外的交班模式的研究中。

5.1SBAR这个模式是世界卫生组织[3]及澳大利亚安全和质量卫生保健委员会[2]推荐的交班模式，这个模式主要用于提高记忆[45]。S(situation)，即状况，病人目前的情况是什么？病人目前的主诉及目前的状况；B(background)，即背景，病人的既往史；A(assessment)，即评估，病人目前有什么护理问题？包括体检结果，生命体征及阳性体征；R(request/recommendation)，即建议，我目前的建议是什么或者我的需求是什么?这包括建议、病人预期的变化及关键监测是什么[2-3]。Riesenberg等[45]系统回顾发表于1987年─2008年的帮助记忆的交班系统发现，69.6%的文章都涉及SBAR系统，运用者包括护士、助理护士、护生等。SBAR能有效提高沟通的有效性及效率[46]，国外还将SBAR承载于电子系统[47]、制作交班标准[48]，均取得较好的效果。De Meester等[49]将SBAR系统运用于ICU护士及医生的沟通发现，这个模式能提高有效沟通，降低ICU负性事件如不预期死亡率。国内运用SBAR的研究报道较少，最早的文献见于2010年[50]，运用于神经外科ICU、儿科ICU、心内科ICU等[21，37-38，42，51]及急诊科[32,52]，使用者有医护之间、护士之间。国内主要运用于信息量较大的急诊及各类ICU，而这些使用SBAR的研究均发现，SBAR模式能提高沟通的有效性、提高沟通效率及使用者满意度[21,38]。沈蕴之等[23]将SBAR模式运用于心内科医护之间沟通发现能提高危重病人护理质量，降低心血管不良发生率，降低科室不安全事件发生率，能提高护士的职业价值感，促进医护和谐团队的建立；刘霞等[38]将SBAR运用于CCU发现，SBAR内容精简且具有针对性，提高了医护沟通效率，提升了护士的综合素质，稳步提升了医生满意率，促进了病人安全及团队协作，但是也发现使用此方案首先要对使用人员进行充分培训，否则容易造成工具性信息流失[53-54]。

5.2ISBARI(introduction)，即简介，自我介绍、简述病人基本资料、入院原因；S(situation)，即现况，病人目前的现况或者有何主诉，我已经关注了哪些方面，哪些方面正在恶化，有何症状；B(background)，即既往史、病人以前有什么既往史、目前使用什么药物、治疗措施、近期的生命体征、检查结果及病人情况变化；A(assessment)，即评估，病人现存的问题是什么，潜在的危险是什么，潜在的并发症有哪些，需要继续关注什么；R(recommendation)，即建议，给予专业的建议，澳大利亚卫生安全和质量委员会主要推荐用于病区间的交接班[2]。Riesenberg等[45]系统回顾发表于1987年─2008年的帮助记忆的交班系统，ISBAR主要运用于护士间。国外的研究也显示出这个模式还可以运用于ICU交班[55]，能促进护理文件的书写及护理活动的完成，保证在病区间交接的时候有效信息顺利移交，保证工作的有效性及延续性[55-57]。国内现阶段仅见薛梅等[58]用于住院医生沟通培养的研究，研究结果显示能使住院医师理论水平、沟通能力、医护合作态度、自我效能感得到提升，病人对住院医师工作满意度大大提高。国外有研究发现，ISBAR用于ICU的交班中能有效提高沟通能力，同时使用者的满意度较高，但是研究也发现需要充分对使用者进行培训，确保使用者能清楚理解ISBAR的使用方法，才能进行有效沟通[59]，这在Ratajczyk等[60]研究中也得到证实。

5.3SOAPS(subjective)，即主观资料，病人的主诉，病史；O(objective)，即客观资料，病人的生命体征、检查结果；A(assessment)，即评估，如鉴别诊断、护理诊断；P(plan)，即计划，新的诊疗规划、医嘱及护理计划[61-62]。这个模式主要是基于认知层面，帮助交班的完成，尤其是在ICU，在信息量较大的病房，能有效提高沟通的有效性[62]。Riesenberg等[45]系统回顾发表于1987年─2008年的帮助记忆的交班系统，SOAP主要运用于救护系统、神经科护士。我国见于临床药师的运用，没有用于交班，仅作为提高信息格式化传播、减少信息的流失[63-65]。Abraham等[66]将SOAP模式应用于ICU的交班中发现，运用SOAP模式能促进详细地检查(体征、不良结果)，从而增加交班的质量，不是仅聚焦在交班这个事件及其阻碍因素上，由此可看出这个交班模式主要关注点是病人的客观资料的收集。

5.4交班表格国内外有众多研究使用表格进行ICU交班，均能更好地掌握病人病情，落实各项医嘱执行及护理措施、提高病人的满意度，尤其能提高新护士交班的内涵[17,31,33,67-69]，但是国内所有的交班表格都未说明交班内容的来源，是经验、文献总结还是其他途径。标准化交班流程呈现出两种方式，一种是自行设计的交班流程和结合较为成熟的交班模式而形成的交班流程。自行设计的交班流程[17,70-72]与传统交班方式相比效果较好，但是也是存在构建来源不明的问题。另一种方式就是结合SBAR等交班模式[21,32,47,49]而形成的一套标准交班模式，这个标准流程与传统交班方式相比显示出极强的优势，但是极少有文献报道SBAR等交班模式的引入过程、临床使用护士的接受度如何及与当地的文化相容性如何。

6　小结

ICU护士交接班是ICU护理工作中的一个重要环节，目前对于交班有一定的关注。国内外有些研究者采用了针对人员方面、制度方面、交班模式等应对模式，均取得一定效果，但是由于交班的文献总体质量欠缺，还未形成关于交班的最佳实践指南[73]，同时，由于文化差异、各科室病种的差异，尚未形成能适用于所有病区的交班模式。但是，SBAR模式及SOAP模式等对于ICU护士是比较有效的交班模式，护理人员可根据各医院ICU的情况将其本土化，使之成为一个适合我国文化的有效的ICU护士交班模式。

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(本文编辑崔晓芳)

Research progress on shift model of ICU nurses

Wang Xiaoling,Lu Huijuan,Jiang Xuemei,et al

(Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Jiao Tong University Medical College,Shanghai 200092 China)

上海交通大学医学院附属新华医院科技基金，编号：14YJ30。

王小玲，主管护师，硕士研究生在读，单位：200092，上海交通大学医学院附属新华医院(复旦大学护理学院)；卢惠娟(通讯作者)单位：200092，复旦大学护理学院；蒋雪妹、戴垚、王敏、许贞蓉、陈颖、高蓓、冯波、傅晓华单位：200092，上海交通大学医学院附属新华医院。

R47

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.005

1009-6493(2016)10C-3725-06

2016-01-02；

2016-07-15)

引用信息 王小玲，卢惠娟，蒋雪妹，等.监护室护士交班模式研究进展[J].护理研究，2016，30(10C)：3725-3730.