乳腺癌术后病人肩关节功能障碍影响因素的研究进展

蔡中博，方桂珍



乳腺癌术后病人肩关节功能障碍影响因素的研究进展

蔡中博，方桂珍

乳腺癌；肩关节；功能障碍；影响因素；术后；护理干预

乳腺癌是女性病人中发病率最高的恶性肿瘤[1-2]，严重威胁女性的身心健康。近年来，全世界范围乳腺癌发病率呈逐年上升趋势[3-4]，且发病年龄呈年轻化趋势[5]。目前，乳腺癌的治疗以手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌治疗和生物治疗等综合治疗。以肩关节活动受限为主的患肢功能障碍是乳腺癌术后常见并发症之一，是影响病人生活质量及术后康复的主要原因。预防和降低肩关节功能障碍发生的关键在于早期进行有效的护理干预。本文对乳腺癌术后病人肩关节功能障碍的影响因素做一综述，为临床护理人员及早识别肩关节功能障碍的高危病人，并采取及时、有效的干预措施提供依据。

1　概述

1.1乳腺癌术后肩关节功能障碍的流行病学研究肩关节功能障碍是乳腺癌术后病人最常见的并发症之一，发生率为2%～51%[6-8]，严重影响病人的术后康复及生活质量，给病人带来巨大的心理压力。肩关节功能在整个上肢功能中占有重要地位，其功能丧失将会导致60%的上肢功能丧失[9]，因此，乳腺癌术后肩关节活动受限是造成患肢功能障碍的主要原因。

1.2乳腺癌术后肩关节功能障碍的临床表现乳腺癌术后肩关节功能障碍虽无致命危险，但可引起活动受限、乏力、疼痛、纤维化及焦虑等症状，对病人生理及心理造成巨大影响[10-12]，严重影响病人的日常生活、工作和运动。其临床表现主要为病人患侧上肢肩关节僵硬、肌肉粘连、肌肉萎缩、肩关节运动幅度受限、部分区域感觉异常或丧失、肌力低下、运动后迅速出现疲劳及精细运动功能障碍等[13-15]。

1.3乳腺癌术后肩关节功能障碍的诊断目前，乳腺癌术后肩关节功能障碍尚没有明确的诊断标准。国际上有很多针对肩关节功能的评分系统，但没有一种评分标准被广泛接受。大体可分为主观评分系统、主客观评分系统及专门针对肩关节不稳而设计的特殊评分系统[16]。其中广泛应用的评分系统为Neer肩关节评分系统[17]和Constant评分表。国内研究者对乳腺癌术后肩关节功能障碍的诊断参照肩周炎的诊断，根据发病的病史、临床症状和体征确诊，主要依据为[18-19]：①肩关节功能障碍的临床表现为病人患侧上肢肩关节僵硬、肌肉粘连、肌肉萎缩、肩关节运动幅度受限、部分区域感觉异常或丧失、肌力低下、运动后迅速出现疲劳及精细运动功能障碍等[13-15]。②上肢活动协调性的测量：有研究通过以九孔圆柱板手指灵活度测试作为参考，以病人未手术时的状态作为标准进行评分，通过量尺和量角器对肩关节、肘关节和腕关节的各方位运动，如屈、伸、外展、内外旋、环转等功能进行标准化测量评估，这种测量方法被认为是可靠、有效的[20]。③上肢肌力的检查。有研究者将肩关节功能障碍按严重程度划分，其中，李树玲[21]将其分为正常、轻度、中度、中重度和重度；吴佳[22]从主观症状及客观体征两方面将患侧肩关节功能障碍的严重程度分为正常、轻度、中度、重度和极重度，主观症状评估及客观体征评估一致性中等。

2　乳腺癌术后肩关节功能障碍的影响因素

乳腺癌术后肩关节功能障碍的影响因素有很多，主要包括治疗相关因素、病人个人相关因素、医护方面因素、社会支持相关因素四个方面，其中手术方式和术后放疗等因素是不可控性因素，很难通过实施干预而改变；病人功能锻炼、医护人员和社会支持等因素属于可控性因素，通过一定的干预可发生改变。

2.1治疗相关因素

2.1.1手术因素目前，乳腺癌的最佳治疗方案仍为手术治疗。手术方式与乳腺癌术后肩关节功能障碍的发生密切相关。乳腺癌根治术后肩关节活动度受限，造成某种程度的上肢运动性障碍；若术中损伤了相关神经，将产生相对应的症状，从而影响肩关节功能的恢复[23-25]。不同的手术方式肩关节功能障碍的发生率也有所不同。临床上常用的乳腺癌手术治疗方式主要有5种，其中运用最多的是改良根治术。改良根治术虽然能够保留胸大肌、胸小肌，但术后患侧上肢功能障碍的发生率较高[26]。腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌根治术中的重要组成部分[27]，有诱发上肢水肿和肩关节运动障碍的风险。有研究显示：完全腋窝淋巴结清扫较部分腋窝淋巴结清扫的范围虽然有所扩大，但并未增加上肢水肿、肩关节功能障碍的发生率[28]。手术切口选择也是影响肩关节功能障碍的重要原因，纵切口Meger术式由于切口向上延伸至上臂，横切口Stewart术式切口外侧端过高均可造成上肢活动障碍[29]。

2.1.2放疗因素肩关节运动障碍是乳腺癌放疗后最常见的并发症[30-31]，发生率在主观症状及客观体征检查中分别为 57.6%和65.2%[22]。另外，全腋窝照射是发生肩关节功能障碍的危险因素，在仅照射锁骨上和腋顶区病人中的发生率为45%，而在行全腋窝区放疗病人中为77%[32]。高凌[33]研究发现：乳腺癌术后放射性皮肤溃疡病人上肢功能障碍明显加重，且与溃疡大小正相关。乳癌根治术前或术后放疗都会造成放射野内的静脉闭塞、淋巴管破坏，还会因局部肌肉纤维化压迫静脉和淋巴管，影响上肢回流及上肢功能[19]。在淋巴侧支循环尚未建立之前，过早地对腋窝进行放疗，可引起淋巴管扩张、水肿，继之结缔组织增生、炎性细胞浸润、淋巴管纤维化，造成淋巴回流障碍[34]，严重时可致腋窝纤维化，增加上肢淋巴水肿的发生率，影响术后肩关节功能的恢复。

2.1.3其他并发症的影响

2.1.3.1皮下积液和皮瓣坏死乳腺癌根治术范围广、损伤大，术后伤口愈合不良容易引起皮下积液和皮瓣坏死等并发症[35]。皮下积液是乳腺癌术后皮下残腔内异常的液体积聚，而皮瓣坏死是由于各种原因影响了游离皮瓣的血液供应，从而引起游离皮瓣的坏死。病人发生皮下积液或皮瓣坏死会影响伤口愈合，使功能锻炼不能正常进行,从而影响病人上肢功能的恢复，使其出现不同程度的肩关节活动受限。

2.1.3.2上肢淋巴水肿上肢淋巴水肿是乳腺癌腋窝淋巴结清除术后常见的并发症，是由于乳腺癌腋窝淋巴结清除手术破坏淋巴网，引起高蛋白液体回流受阻，积聚在组织间隙内引起的上肢和腋窝的肿胀[36]。淋巴水肿会影响上肢的活动，使肩关节的活动受限[37-38]。同时，肩关节活动受限导致上肢活动减少，还会增加上肢淋巴水肿的危险性，两者形成恶性循环[13,39]。

2.2病人个人相关因素

2.2.1生理因素影响病人术后肩关节功能障碍的生理因素主要包括年龄、肥胖、手术侧是主利手等。①年龄。有研究显示高龄是发生肩关节功能障碍的危险因素[32]。肩关节功能障碍发生率在年龄<50岁组和≥50岁组分别为49%和74%。一般年龄大的乳腺癌病人，可能合并一些慢性疾病，如糖尿病、高血压等，影响病人术后上肢功能的恢复。②肥胖。肥胖者容易发生脂肪坏死、伤口愈合不良、感染等，是发生上肢水肿的主要原因。体重超重或肥胖者发生淋巴水肿的风险较高[40]，是乳腺癌淋巴清除术后淋巴水肿发生的危险因素[41]。③手术侧。单侧乳腺癌，如果手术侧是病人惯用的手臂，称为主利手[42]。术侧是主利手的乳腺癌病人发生淋巴水肿的风险是非主利手的0.6倍[43]。患肢是主利手的病人，术后会无意识地活动患肢，在日常生活和工作中会习惯性地、不经意地、频繁地使用患肢，如洗衣、做饭、挎包、提重物等，易诱发淋巴水肿或使症状加重[42]，从而影响患肢恢复。

2.2.2心理因素乳房缺失及放疗、化疗带来的一系列不良反应，容易使病人产生焦虑、抑郁等负性情绪，影响病人术后康复[44]。乳腺癌术后病人因缺乏乳腺癌及功能锻炼的相关知识，害怕牵拉伤口引起出血影响伤口愈合，同时害怕发生皮下积液和皮瓣坏死等并发症，不敢进行患肢功能锻炼。由于乳腺癌术后创面大，轻微活动即可引起伤口疼痛，再加上胸部包扎时间较长，使患肢活动受限，导致多数病人不愿意自主锻炼患肢[45]。

2.2.3行为因素术后病人功能锻炼的依从性、时间、方式、强度等也会影响肩关节功能恢复。①依从性。术后早期功能锻炼能促进全身和局部的血液循环，促进病理产物的吸收和清除，从而减轻疼痛，加快患肢消肿，有助于肢体功能的恢复，防止失用性肌肉萎缩、关节强直，避免因手术切口瘢痕挛缩而致上肢活动受限[46]。有研究显示，患肢功能锻炼依从性高的病人，其上肢功能恢复的效果显著[47-48]。但是，大部分病人患肢功能锻炼依从性并不理想。病人依从性差主要表现为不主动获取相关知识缺乏锻炼的动力等。②时间。目前普遍认为：乳腺癌术后应尽早进行患肢功能锻炼，特别是前3个月尤为重要[49]。乳腺癌根治性手术后6个月为患肢功能恢复的有效时间，而术后3个月是最重要的时期。如果乳腺癌病人在术后不进行患肢功能锻炼，其瘢痕组织收缩时将影响肩关节的活动；而在瘢痕组织达到较稳定的状态后，即使进行锻炼，其效果也不理想。过早锻炼可造成伤口裂开、不愈合或皮下积液等。③方式。乳腺癌病人术后对锻炼方式知识的了解相对较少，大部分(41%病人只进行1种锻炼方式)病人锻炼形式单一[50]。如果病人锻炼方式不对，可能引起伤口愈合慢、皮下积液及皮瓣坏死等，从而使肩关节活动受限。④强度。功能锻炼可以促进肩关节活动度的恢复，但要循序渐进、强度适当，否则会影响切口愈合。若乳腺癌病人术后早期上肢活动不便，可以适当降低活动时间和活动强度。但是随着上肢功能的恢复，应该逐渐增加运动量，达到健康锻炼水平[49]。

2.3医护人员方面因素术后正确指导乳腺癌病人选择合适的康复操进行锻炼，是保证患侧上肢功能康复的重要方面[51]。由于患肢功能障碍的非致命性，往往容易被医生忽视。只有61%病人知道术后应该做康复操[50]，这说明临床医生和护士在此方面的健康教育还有待加强。这可能与医生不重视、护士缺乏宣教知识、宣教不到位(宣传资料不够通俗易懂)有关。另外，病人住院期间，护士宣教后无评估意识或未及时评估，监督力度不够，都会影响患肢功能锻炼，不利于肩关节功能的恢复。梁英等[52]认为医护人员加强病人术后症状管理，并尽可能减少其锻炼的生理、心理负担，有助于提高其锻炼依从性。

2.4社会支持系统相关因素

2.4.1缺乏相关监督机构乳腺癌病人来自不同的地区，很难将其统一，而且目前没有专门的乳腺癌病人术后康复锻炼中心，只有少数以肢体功能障碍治疗为主的医院配有针对肢体功能障碍康复治疗的专业人员[19]。这就要求地方医院、社区医疗服务中心的医护人员能定期组织、指导和监督乳腺癌病人进行功能锻炼。

2.4.2社会支持社会支持是乳腺癌病人应对疾病过程中最强大的动力。乳腺癌病人的社会支持大多来自于家庭成员、朋友、同事、医护人员、病友及社会工作者等。这些人的支持可以缓解乳腺癌病人的不良情绪，帮助其摆脱心理上的阴影，使他们积极面对未来，提高生活质量。家庭支持在乳腺癌病人的治疗和康复中起着积极作用，丈夫与家人的支持与鼓励是病人坚持康复锻炼的促进因素[53]。但是，部分病人认为日常生活中可以依赖家属，对功能锻炼不重视、不愿意进行上肢功能锻炼。因此，要对家属进行宣传教育，鼓励家属主动参与及督促病人进行功能锻炼[5]。

3　乳腺癌术后肩关节功能障碍预防策略

近年来，乳腺癌病人的生存状况和预后得到进一步改善。在生存期延长的同时，如何减少治疗引起的相关并发症、提高病人生活质量的问题日益受到重视。目前，针对乳腺癌术后肩关节功能障碍没有统一的诊断标准及理想、有效的治疗方法，因此，早期预防、早期干预是降低乳腺癌术后肩关节功能障碍发生的关键。针对相关影响因素提出以下预防措施：①选择适宜的手术方式。对于疾病早期、腋窝淋巴转移可能性小者，尽量选择创伤小的手术方式；淋巴清扫范围可考虑适当减小，同时，要注意手术切口的选择。②严格掌握放疗适应证和禁忌证，选择合适的照射范围和剂量。③保护患侧上肢，预防术后感染、伤口愈合不良、皮下积液、皮瓣坏死和上肢淋巴水肿等并发症的发生。不要在患侧手臂测血压、输液、注射及采血，避免皮肤破损，减少感染发生[54]；注意采取保护措施，避免受伤；避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免蚊虫叮咬；避免患侧上肢负重超过5 kg[55]；避免强光照射，晒太阳时应遮盖肩部及手臂，经放疗后的皮肤更需要加以保护；如手臂变红或异常，或水肿严重时应去看医生。④给予心理支持。手术严重破坏病人的体型，给术后病人带来较大的负面情绪，严重影响病人术后生活质量[56]。护理人员应该在心理上给予帮助，使他们以良好的状态面对疾病、治疗及康复[57]，并指导家属多体贴关心病人，争取早日恢复生活和工作能力[58]。⑤提高功能锻炼依从性。医护人员应与病人建立良好的医护患关系，并告知病人早期功能锻炼的重要性，从而提高病人功能锻炼的依从性。⑥术后早期、合理、有计划地进行患侧上肢功能锻炼。功能锻炼是乳腺癌病人术后康复的重要组成部分，与病人的生活质量密切相关[59-61]。及早进行合理、有计划的功能锻炼是预防术后肩关节功能障碍的主要措施，有助于恢复患肢功能。医护人员应根据不同个体制定综合性功能锻炼方案，锻炼强度应适宜，工作和娱乐都要节制，不要过度疲劳。有研究显示有氧运动有利于患肢功能的恢复而且病人精神状态好[62]，因此，康复期病人每日要进行适量的有氧运动，如慢走、爬山、游泳、打太极拳等。⑦肩关节活动的最大改善时间是在术后2周至2个月[63]，因此，术后进行患肢功能锻炼应尽早开始，如3个月后还未开始，关节很可能已经发生粘连、僵直和固定，就很难完全恢复正常。锻炼应循序渐进，不可操之过急，肩关节活动以不产生明显疼痛为限，同时要注意避免患侧上肢过度疲劳和下垂过久[63]。如伤口愈合不好，皮下有积液、积血，皮片黏合不佳或有坏死，应延迟进行功能锻炼，功能锻炼前咨询医生伤口愈合情况后再进行。无锻炼禁忌时，锻炼前患侧可以进行热敷、按摩，促进血液循环有利于手臂的打开，但热敷时应避免烫伤。⑧出院后，病人须长期坚持功能锻炼，家属要给予病人支持和鼓励，主动参与及督促病人进行功能锻炼；通过患教会、QQ平台与病人进行沟通，帮助其调整心态，并给予必要的帮助；⑨地方医院、社区医疗服务中心医护人员应定期组织、指导和监督乳腺癌病人进行功能锻炼。⑩控制体重、避免过度使用患侧肢体等。

4　小结

目前，国内对乳腺癌病人术后肩关节功能障碍的认识、评估、治疗和预防等各方面的研究与国外相比有一定的差距[19]。国内外许多相关上肢并发症特别是上肢淋巴水肿的研究主要集中于报道其发生率和危险因素[14]，而对于肩关节功能障碍的研究主要集中于康复治疗以及如何提高患肢功能锻炼依从性。肩关节功能障碍是乳腺癌术后最常见的并发症之一，与病人术后康复密切相关。由于缺乏明确的诊断标准和理想、有效的治疗方法，因此，预防和减少乳腺癌术后肩关节功能障碍的发生至关重要。

量化观念在西方国家已经深入人心，人们引入各种预测方法，建立预测模型。一个良好的预测模型对于风险评估、费用控制和预防治疗策略的制定有着非常重要的作用。乳腺癌术后肩关节功能障碍应强调以预防为主，进行早期护理干预，而辨别高危人群是医护人员施加干预的重要前提。因此，建立一个可以预测乳腺癌术后肩关节功能障碍的预测模型，不仅可以预测乳腺癌术后肩关节功能障碍的发生风险，筛查乳腺癌术后肩关节功能障碍的高危人群，而且有利于医护人员及早提供有效的干预措施。

[1]Jemal A,Barry F,Ferlay J,etal.Cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2011,61:69-90.

[2]郑荣寿,张思维,陈万青,等.中国肿瘤登记地区2008年肿瘤发病和死亡资料分析[J].中国肿瘤,2012,21(1):1-12.

[3]Autier P,Boniol M,Middleton R,etal.Advanced breast cancer incidence following population-based mammographic screening[J].Ann Oncol,2011,22(8):1726-1735.

[4]Larsen SB,Olsen A,Lynch J,etal.Socioeconomic position and lifestyle in relation to breast cancer incidence among post-menopausal women:a prospective cohort study,Denmark,1993-2006[J].Cancer Epidemiol,2011,35(5):438-441.

[5]杨爱民.护理干预对乳腺癌病人术后患肢功能锻炼依从性的影响[J].护理研究,2012,26(4B):1030.

[6]McNeely ML,Campbell K,Ospina M,etal.Exercise interventions for upper-limb dysfunction due to breast cancer treatment[J].Cochrane Database Syst Rev,2010，6:CD005211.

[7]万伟,唐艳.乳腺癌术后上肢功能障碍的康复治疗[J].中国全科医学,2005(11):918-919.

[8]袁玉芹.乳腺癌根治术后的早期康复护理和功能训练[J].中国康复理论与实践,2002,8(6):371-372.

[9]杨亮,王晓文,李涌涛,等.前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结清扫术后对老年早期乳腺癌患者肩部功能的影响[J].中国老年学杂志,2013,33(2):282-284.

[10]Hayes SC,Johansson K,Stout NL,etal.Upper-body morbidity after breast cancer:incidence and evidence for evaluation,prevention and management within a prospective surveillance model of care[J].Cancer,2012,118(8):2237-2249.

[11]Shah C,Vicini FA.Breast cancer-related arm lymphedema:incidence rates,diagnostic techniques,optimal management and risk reduction strategies[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2011,81(4):907-914.

[12]Erickson VS,Pearson ML,Ganz PA,etal.Arm edema in breast cancer patients[J].Journal of National Cancer Institute,2001,93(2):96-111.

[13]Smoot B,Wong J,Cooper B,etal.Upper extremity impairments in women with or without lymphedema following breast cancer treatment[J].Cancer Surviv,2010,4(2):167-178．

[14]Lee SA,Kang JY,Kim YD,etal.Effects of a scapula-oriented shoulder exercise programme on upper limb dysfunction in breast cancer survivors:a randomized controlled pilot trial[J].Clin Rehabil,2010,24:600-613.

[15]Yang EJ,Park WB,Seo KS,etal.Longitudinal change of treatment-related upper limb dysfunction and its impact on late dysfunction in breast cancer survivors:a prospective cohort study[J].J Surg Oncol,2010,101:84-91.

[16]戈允申,陈世益.肩关节功能评分系统的现状和展望[J].中华骨科杂志,2007,27(10):786-789.

[17]鲁斌.早期乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫的临床研究[D].合肥:安徽医科大学,2014:1.

[18]迟俊安.电针治疗乳腺癌肩关节功能障碍的临床观察[D].广州:广州中医药大学,2013:1.

[19]张锋良,陶连元,高飞,等.乳腺癌术后的上肢功能障碍[J].中国康复理论与实践,2011,17(12):1136-1138.

[20]Schmitz KH,Troxel AB,Cheville A,etal.Physical activity and Lymphedema(the PAL trial):assessing the safety of progressive strength training in breast cancer survivors[J].Contemporary Clinical Trials,2009,30:233-245.

[21]李树玲.乳腺肿瘤学[M].3版.北京:科学技术文献出版社,2007:578-580.

[22]吴佳.乳腺癌患者放射治疗后上肢并发症的初步分析[D].苏州:苏州大学,2013:1.

[23]Merchant CR,Chapman T,Kilbreath SL,etal.Decreased muscle strength following management of breast cancer[J].Disabil Rehabil,2008,30:1098-1105.

[24]Visovsky C.Muscle strength,body composition,and physical activity in women receiving chemotherapy for breast cancer[J].Integ Cancer Ther,2006,5:183-191.

[25]Malieka I,Stefanska M,Pawlowska K,etal.Function of muscles of flexors and extensors of the elbow joint in women after treatment of breast cancer[J].Ortop Traumatol Rehabil,2009,11:111-119.

[26]李茜,刘敏.综合护理干预对乳腺癌根治患者术后康复的影响[J].中国实用护理杂志,2011,27(29):31-32.

[27]李海聪,许永健,黄燕华,等.乳腺癌改良根治术腋窝淋巴结清扫的技巧[J].中国医药指南,2013,11(12):255-257.

[28]贾如冰,欧阳涛.乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后上肢并发症结果分析[J].中国医药,2014,9(1):86-88.

[29]杨金镛.普通外科诊疗术后并发症及处理[M].北京:人民卫生出版社,1998:299.

[30]Ozaslan C,Kuru B.Lymphedema after treatment of breast cancer[J]．Am J Surg,2004,187:69-72.

[31]Erickson VS,Pearson ML,Ganz PA,etal.Arm edema in breast cancer patients[J].J Natl Cancer Inst,2001,93:96-111.

[32]季永领,田野,陆雪官,等.乳腺癌根治术加放射治疗后上肢并发症的临床分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2004,13(3):201-204.

[33]高凌.乳腺癌术后放射性皮肤溃疡与上肢功能障碍的关系[J].现代康复,2000,4(10):1589.

[34]Das IJ,Cheville AL,Scheuermann J,etal.Use of lymphoscintigraphy in radiation treatment of primary breast cancer in the context of lymphedema risk reduction[J].Radiother Oncol,2011,100(2):293-298.

[35]梁艳霞.护理干预对乳腺癌根治术后并发症防治的影响[J].实用临床医药杂志,2010,14(10):14-15.

[36]Armer JM,Stewart BR.Post-breast cancer lymphedema:incidence increases from 12 to 30 to 60 months[J].Lymphology,2010,43(3):118-127.

[37]刘少杰,彭伟强,李红星,等.乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经92例临床分析[J].海南医学院学报,2008,14(5):503.

[38]张天泽,徐光炜.肿瘤学[M].天津:天津科学技术出版社,2005:1412.

[39]Gartner R,Jensen MB,Kronborg L,etal.Self-reported arm-lymphedema and functional impairment after breast cancer treatment-a nationwide study of prevalence and associated factors[J].Breast(Edinburgh,Scotland),2010,19(6):506-515.

[40]黄华平.乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的危险因素分析[D].重庆:重庆医科大学,2012:1.

[41]Clark B,Sitzia J,Harlow W.Incidence and risk of arm oedema following treatment for breast cancer;a three-year follow-up study[J].QJM,2005,98(5):343-348.

[42]王玲.乳腺癌术后上肢淋巴水肿危险因素的研究现状[J].中华肿瘤防治杂志,2012,19(13):1036-1040.

[43]Hayes SC,Janda M,Cornish B,etal.Lymphedema after breast cancer:incidence,risk factors,and effect on upper body function[J].J Clin Oncol,2008,28(21):3536-3542.

[44]黄海珊,张静平,邓小梅.乳腺癌患者的心理问题及护理[J].护理研究,2005,19(6A):945-947.

[45]黄利群.护理干预在乳腺癌术后功能锻炼的护理效果观察[J].中国医药指南,2011,9(9):149-150.

[46]Alfano CM,Smith AW,Irwin ML,etal.Physical activity,long-term symptoms,and physical health-related quality of life among breast cancer survivors：a prospective analysis[J].J Cancer Surviv,2007,1:116-128.

[47]刘艳.护理干预应用于乳腺癌患者术后肢体功能训练的效果观察[J].中国临床研究,2014,27(4):491-492.

[48]蒋鲁燕,陈晓洁,汪永坚,等.群组管理模式对乳腺癌术后患者功能锻炼依从性的影响[J].护理与康复,2014,13(3):203-207.

[49]谢晓冬,屈淑贤,郑振东,等.乳腺癌术后患者早期患肢功能锻炼的临床研究[J].临床肿瘤学杂志,2010,15(9):815-817.

[50]晏利姣,单亚维,郝玉芳.对乳腺癌患者术后锻炼知识、态度和行为的调查[J].中国康复理论与实践,2014,20(2):113-117.

[51]阳世伟,王先明,宗智敏.乳腺癌术后康复操的设计与应用[J].中国康复医学杂志,2008,23(7):661-662.

[52]梁英,刘华容,蔚如.乳腺癌术后患肢功能锻炼依从性的分析与对策[J].护理实践与研究,2007,4(5):35-36.

[53]刘翔宇,谌永毅,许湘华.乳腺癌术后促进康复锻炼的阻碍因素研究[J].护士进修杂志,2011,26(7):631-633.

[54]钱明权.乳腺癌术后护理及健康教育[J].内蒙古中医药,2013(4):145-146.

[55]左文述.现代乳腺肿瘤学[M].济南:山东科学技术出版社,2006:1458-1471.

[56]洪丽霞.综合护理干预对乳腺癌术后患者生存质量影响的研究[J].中国医学创新,2012,9(35):63-64.

[57]姚晚侠,李国娟,马绥霞,等.心理护理干预对乳腺癌术后患者康复期心理健康状况的影响[J].现代肿瘤医学,2007,15(7):1040-1042.

[58]王智慧.综合护理干预对乳腺癌患者术后康复的意义研究[J].中国卫生标准管理,2014,5(1):72-73.

[59]Milne HM,Wallman KE，Gordon S,etal.Effects of a combined aerobic and resistance exercise program in breast cancer survivors:a randomized controlled trial[J].Breast Cancer Res Tr,2008,108(2):279-288.

[60]McGuire R,Waltman N,Zimmerman L.Intervention components promoting adherence to strength training exercise in breast cancer survivors with bone loss[J].Western J Nurs Res,2011,33(5):671-689.

[61]Markes M.Exercise for women receiving adjuvant therapy of breast-cancer:a systematic review[D].Berlin:Technical University of Berlin,2010:1.

[62]刘红霞,米敏.乳腺癌患者术后运用有氧运动康复操的护理优势[J].现代护理,2007,13(3):200-201.

[63]王凤玲,马双莲.乳腺癌术后上肢功能锻炼的研究进展[J].中国实用护理杂志,2006,22(7B):73-75.

(本文编辑崔晓芳)

Research progress on influencing factors of shoulder joint dysfunction in patients with postoperative breast cancer

Cai Zhongbo,Fang Guizhen

(Zhejiang Chinese Medical University,Zhejiang 310053 China)

2015浙江省中医药科学研究基金项目，编号：2015ZB051。

蔡中博单位：310053，浙江中医药大学；方桂珍(通讯作者)单位：310018，浙江中医药大学附属第一医院。

R473.71

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.006

1009-6493(2016)10C-3730-05

2016-01-27；

2016-09-20)

引用信息蔡中博,方桂珍.乳腺癌术后病人肩关节功能障碍影响因素的研究进展[J].护理研究,2016,30(10C):3730-3734.