跨理论模型在护理中的应用进展

祝让放，葛晴霞，付　伟



跨理论模型在护理中的应用进展

祝让放，葛晴霞，付伟

跨理论模型；临床护理；护理教育；社区护理；应用

健康行为是个体为了预防疾病、保持自身健康所采取的积极行动，它包括改变危险生活方式、减少或消除健康危险的行为、采取积极的健康行为以及遵从医生指导等[1]。跨理论模型(the transtheoretical model and stages of change TTM)可以有效地解释和预测个体健康行为的发生和改变。随着全球性和区域性健康促进战略的全面制定和实施，跨理论模型越来越受到公共卫生学、社会学、心理学等多学科研究者的重视。现就跨理论模型在临床护理中的应用进展做一综述。

1　跨理论模型的形成

跨理论模型的创始人为Prochaska。Prochaska的父亲死于酗酒和严重的抑郁， 他的父亲不能主动改变自身问题行为，也拒绝寻求专业人士的帮助的现象引起Prochaska对行为改变领域的研究兴趣。Prochaska系统学习了18种主要的心理行为治疗理论后，尝试将他们整合形成一个整体，使之更有效地应用于个体问题行为改变中。Prochaska通过现象学研究发现阶段变化方法(the process of change)，即个体为修正其行为而应用的认知、情感、行为和人际间的技巧和策略，一方面为问题行为的改变提供了重要策略，另一方面为健康行为的养成提供了介入和方法，变化程序贯穿整个行为变化过程，并解释了行为出现变化的原因[2]，是改变和控制问题行为的关键所在。

2　跨理论模型的概念和内容

2.1概念跨理论模型是一个有目的的行为改变的模型，它着眼于个体行为改变的决策能力，而非社会的、生物学的影响力[3]。它是在综合多种理论的基础上所形成的一个系统地研究个体行为改变的方法。跨理论模型提出：个体的行为改变是一个连续变化的过程而非单一的事件。人们在真正做到行为改变之前，个体行为其实是朝向一系列动态循环发展的程序；对所处不同阶段的个体应采取不同的行为转换策略，促使其向行动和保持阶段转换。跨理论模型试图去解释个体行为变化是如何发生的，而不仅是为什么会发生，它描述了人们如何改变一个不良行为和获得一个积极行为的过程。

2.2内容跨理论模型由变化阶段、变化过程、自我效能和决策平衡构成，其中变化阶段反映人们何时出现行为改变；变化过程解释了个体行为改变的过程；自我效能和决策平衡贯穿变化阶段和变化过程，是影响人们行为改变的重要因素，描述了个体行为改变的变化水平[4]。

2.2.1变化阶段(the stages of change)变化阶段是跨理论模型的核心，指行为改变发生的时间，行为变化阶段是参考行为改变的时间性、动机和恒心划分的。跨理论模型认为：人们在真正做到行为改变前，是随着时间变化而改变的动态模式[5]。尽管变化阶段一直在修订，但在多数研究中依然使用5个变化阶段，分别是前意向阶段(个体在6个月内对问题行为没有改变的意图和打算)、意向阶段(个体对问题行为有深刻的认识并打算在6个月内采取相关的措施开始改变问题行为)、准备阶段(个体将在1个月内采取行动进行改变问题行为)、行动阶段(个体已经开始改变问题行为，但是持续时间未超过6个月)和维持阶段(个体维持行为改变的时间超过6个月)。Prochaska将退回现象纳入维持阶段。每个阶段以完成该阶段任务所花费的时间为特征，从前一阶段进入下一阶段必须完成前一阶段的任务[6]。

一些量表已经被开发研制并应用于测定个体所处的变化阶段。如在戒烟行为研究中，Diclemente等[7]将个体过去和当前的抽烟行为按照如下的标准分为5个阶段：前意向阶段(在未来6个月内没有戒烟的打算)、意向阶段(在未来6个月内有戒烟的打算)、准备阶段(在未来1个月内开始戒烟)、行动阶段(已经开始戒烟但时间不超过6个月)、维持阶段(戒烟的时间超过6个月)。在身体活动、用药依从性等研究中也是用到此模型量表[8-9]。罗德岛大学变化评定量表(University of Rhode Island Change Assessment Scale，URICAS)也被用于测定个体所处的变化阶段。URICAS包含32个条目，分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段，通过聚类分析识别个体所处的变化阶段。在当前行为改变的相关研究中，前者应用的更加广泛，因为测试者在每个问题回答“是”或“否”就能揭示个体符合哪个变化阶段。

2.2.2变化过程(processes of change)变化方法是一种介入方法和措施，让人明白行为转变是如何发生的。变化过程就是不断激发个体试图改变的想法、感受和行为。Prochaska对18种心理治疗和行为变化理论进行分析比较后，主张通过认知改变方法和行为改变方法帮助个体进行问题行为转变，经过不断修正后Prochaska最终确定了10种主要的改变方法，即意识唤醒(consciousness raising)、自我再评价(self-reevaluation)、环境再评价(environment reevaluation)、生动解脱(dramatic relief)和社会解放(social liberation)、反条件化(counterconditoning)、刺激控制(stimulus control)、强化管理(reinforcement)、自我解放(self-liberation)和帮助关系(helping relation)。Pera等[10]将意识唤醒、生动解脱、自我再评估、社会再评估和社会解放归为认知变化方法。认知变化方法通常是改变个体的认知和感受，常用于意向阶段和准备阶段。行为变化方法包括自我解放、反条件化、刺激控制、帮助关系和强化管理，往往被用于行动阶段和维持阶段。Prochaska在1988年就已经研制出变化方法量表，该问卷包含40个条目[11]，每个变化方法有4个条目。最原始的量表是为试图吸烟的个体制定的，后又分别为控制体重个体、规律运动个体、控制心理压力个体等[12-14]研制出了类似问卷。Prochaska等[15]指出不同变化阶段应采用不同的介入技巧和策略，个体应根据自身行为变化阶段采用相应的变化方法，如意识唤醒、生动解脱、做出承诺等适用于前意向阶段和意向阶段；刺激控制、方条件化、强化管理等适合行动阶段和维持阶段。

2.2.3自我效能(self-efficiency)自我效能指个体在特定情景中从事某种行为并取得预期结果的能力。Bandura[16]将感知自我效能感定义为个体对自己能否在一定水平上完成某一活动所有的能力判断、信念或主体自我把握与感受，并指出自我效能是认知和行为的中介，是行为的决定因素。自我效能通过行为的选择、努力的程度、思维方式和行为效率影响个体的社会心理功能，个体的自我效能水平越高，越能完成预期的行为目标，并能较少地被不良情绪所包围，引入自我效能是跨理论模型一大突破和发展。

2.2.4决策平衡(dicisional balance)Janis等[17]提出个体决策包含认知和动机两方面，主要影响因素包括自身功利的得和失、他人功利的得和失、自我认同或反对、他人认同或反对。知觉利益是行为改变的积极面，是行为改变的益处或理由，解释了行为改变的原因；知觉障碍是行为改变的消极面，是行为改变的阻碍，解释了行为不发生改变的原因。决策平衡理论与变化阶段相结合能更好认识个体在行为改变过程中认知和动机的变化。

3　跨理论模型在护理中的应用

3.1在临床中的应用跨理论模型在临床中得到广泛的运用。Yu等[18]将其用于经皮冠状动脉介入治疗术后病人的康复锻炼，应用自我效能和决策平衡的方法帮助病人识别康复锻炼中的阻碍和环境中的诱惑，使病人自愿地参加术后康复锻炼并且帮助病人建立健康的行为模式。吴丽萍等[19]将跨理论模型用于糖尿病病人足部自护行为的研究中，研究者在正式干预前，先对糖尿病病人足部自护行为现状进行调查分析，发现糖尿病病人足部自护行为阶段的分布呈梯形曲线，从前意向阶段越往后人数越少，大部分病人没有足部自护行为的意识。随后研究者以跨理论模型为框架，对处于前意向阶段和意向阶段的病人采用激励和意识觉醒等措施，使其意识到足部自护行为的重要性，帮助病人树立行为转变的信心来调动自身的潜能；对处于准备阶段的病人采用认知转变策略使其充分认识现实生活中存在的知觉障碍，如工作忙、无法坚持或周围亲属很少进行足部护理，并为此阶段病人提供应对措施，如鼓励亲属加入足部护理、自行安排足部自护时间；对处于行动阶段的病人采用当众宣读足部自护承诺书、制定奖惩等措施刺激病人维持足部自我护理，其次是病友间相互交流足部自护的感受、分享维持足部自护行为的方法；对维持阶段病人，研究者定期访视，对足部自护行为执行较好的病人给予一定奖励，不好的病人及时分析原因，给予适当的建议帮助解决，增强其自我效能。同时，有类似研究将跨理论模型应用于听力障碍病人、哮喘病人、癌症病人中[20-23]。跨理论模型要求护士对病人生活的意义应该有整体性的关注，在整个干预过程中实际上是护士与病人共同参与阶段确认的过程。识别病人某个阶段独特的状态关系有利于护士发现病人真正的顾虑和需求，从而进行有针对性的护理。

3.2在社区人群中的应用跨理论模型认为当个体意识到自己所处的阶段，通过认知过程形成个体新的洞察力时，他的生活行为方式也将随之改变。Papp等[24]将跨理论模型运用于为期1年的减肥项目中，在研究中发现减肥者经历了6种典型的变化过程：①减肥前的混乱状态；②个体开始发现问题，准备采取行动并且决定改变；③开始自我控制，积极投入于行为改变中，这时个体开始自我意识，学会新规律并且解决问题；④减肥成功并呈现新的生活方式；⑤通过社会支持巩固新的行为方式；⑥形成良好的生活方式，最终获得自信和自尊。该研究运用跨理论模型了解到个体是如何在行为上发生改变并继续保持的，有利于提高减肥者行为改变的自我效能和知觉利益。跨理论模型为研究提供了框架，并且验证了跨理论模型的实用性，Marcus等[25]将跨理论模型应用于促进社区居民的身体活动的干预研究中，有610名实验对象志愿参与。研究结果显示：通过干预，被试者的身体活动显著增加。Haug等[26]以跨理论模型为框架，用于那些想戒烟却戒不掉的成年人，帮助他们增加自我效能，识别决策平衡中的负面因素。该研究认为成年人吸烟习惯是个体与环境相互作用的内隐性活动的一种表现，当个体有机会去认识自身所处的变化阶段时，可以帮助他们重新认识吸烟习惯，研究者参与其中帮助个体认识自身不断演进的变化阶段，结果表明：当他们经历认知过程后，生活习惯也发生了改变。Horneffer[27]的研究也表明了这一观点，她认为当个体自我意识增长时，受试对象也会摒弃一些成瘾的生活习惯，如吸烟、酗酒等，并且开始运动，养成健康的生活习惯。Levesque等[28]在避免美国青少年犯罪行为再犯的一项网络调查项目中显示个体行为的变化阶段与其自身自我意识增长有关。Basta等[29]将跨文化理论模型用于艾滋病病人，经历了5个变化阶段后，最终达到更高的意识水平，从而正常地投入生活与社会中。

3.3在家庭中的应用Ando等[30]以跨理论模型对失去亲人的家庭成员进行调查研究，研究者以跨理论模型为框架，将生活在自己悲伤世界的家庭定为前意向阶段，将意识到必须开始制定改变计划的家庭定为意识阶段，将采取措施解决实际问题的家庭定为行动阶段，将有勇气去偶尔怀念故去亲人的家庭定为维持阶段。研究表明：①此前针对丧亲之痛的理论[31]将人的认知、情绪和行为分裂开来，而跨理论模型则考虑了各方面的因素并提供了对失去亲人之后所表现出来各种失常行为、情绪及认识混乱的理解。在实际生活中一些家庭仅表现出了情绪失常，而另外一些家庭仅表现出行为异常。但是以跨理论模型为指导，研究者能从家庭丧亲之痛中获得情感、认知和行为等各方面的提示线索。②人生每个阶段的经历都是相互联系的，而不是孤立分开的。对于丧亲之痛的家庭来讲，最重要的不是克服失去亲人的恐惧或者淡忘失去亲人这一事实，而是开始新的生活方式，让这些家庭认识到家人的远去只是成长的一部分[28]。③对处于不同阶段的家庭，照顾者所提供的治疗方法也是不同的。对于前意向阶段的家庭，关注的重点是他们的睡眠质量、营养的摄入和倾听他们的感受，绝非是提出改变的意见。意向阶段应帮他们识别各种感受，鼓励他们倾诉，转移注意力，并通过积极的事物重塑他们对生活的希望。对处于准备阶段的家庭，照顾者应帮助他们制订新的生活方案，结合自我再评价、环境再评价和社会解放等多种措施帮助他们找到生活的意义。对于那些在行动阶段和维持阶段的家庭，他们已经形成了应对失去亲人悲伤和恐惧的方式，他们已经在悲伤的事情中得到成长。如果让他们回顾丧亲之后的生活能够极大地提高他们对未来生活的信心。

3.4在护理教育中的应用Jeffe等[32]将跨理论模型用于医学生在临床工作中自我防范意识的调查，以色列学者Livshiz-Riven等[33]做了进一步研究，将对象选定为护生在临床工作自我防护意识的调查，为制定提高护生临床工作自我防护意识政策和措施提供了依据。多位学者将跨理论模型用于促进新生儿健康方面，如美国学者Henry[34]将跨理论模型用于指导产妇母乳喂养及延长母乳喂养实践；尼泊尔学者Shrestha等[35]以跨理论模型指导教育干预，并将其运用于提高护士照顾新生儿的知识和技能中，结果表明此干预措施对提高护士对新生儿照顾的专业知识和技能非常有效，并且能够很好地将理论知识运用于临床实践，从而降低尼泊尔地区新生儿的患病率和死亡率。

4　存在的问题及展望

跨理论模型的研究从建立至今不到30年，基于跨理论模型的研究既有理论研究，又有实践研究，研究对象有学生、职工、社区居民和医务人员，研究领域也由最初的戒烟等不良行为扩展到临床慢性病等。与其他理论一样，跨理论模型过分重视行为主体的认知过程，忽视了环境因素对行为改变的作用，而且很大程度上是描述，而非解释。其次，变化过程和变化阶段两者之间关系的支持不够清晰。在以后的研究中可以跨理论模型为指导，开展提高病人生存质量为基础的质性研究，将其用于病人的心理护理，从而帮助病人建立生存的信心和提高重症慢性病病人的生存质量。同时还可应用于护理教育中，以提高年轻护士的专业知识和实践技能。

[1]胡佩诚.心理治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2007:1.

[2]Prchaska JO,Diclemente CC.Transtheoretical therapy:toward a more integrative model of change[J].Psychotherapy:Theory,Research & Practice,1982,19(3):276.

[3]Prochaska JO,Velicer WF.The transtheoretical model of health behavior change[J].American Journal of Health Promotion,1997,12(1):38-48.

[4]Prochaska J,Norcross J.Systems of psychotherapy:a transtheoretical analysis [M].Cengage Learning,2013:1.

[5]Joffres M,Shields M,Tremblay MS,etal.Dyslipidemia prevalence,treatment,control,and awareness in the Canadian health measures survey [J].Can J Public Health,2013,104(3):e252-e257.

[6]Prochaska JO,Norcross JC.Stages of change[J].Psychotherapy:Theory,Research,Practice,Training,2001,38(4):443.

[7]Diclemente CC,Prochaska JO,Fairhurst SK,etal.The process of smoking cessation:an analysis of precontemplation,contemplation,and preparation stages of change[J].Journal of Consulting and Clinical Psychology,1991,59(2):295.

[8]Prochaska JO,Marcus BH.The transtheoretical model:applications to exercise[J].Med Sci Sports Exerc,1994,26(11)：1400-1404.

[9]Johnson SS,Driskell MM,Johnson JL,etal.Transtheoretical model intervention for adherence to lipid-lowering drugs[J].Disease Management,2006,9(2):102-114.

[10]Pera CA,Diclemente CC,Carbonari JP.Doing the right thing at the right time? The interaction of stages and processes of change in successful smoking cessation [J].Health Psychology,1996,15(6):462.

[11]Prochaska JO,Velicer WF,Diclemente CC,etal.Measuring processes of change:applications to the cessation of smoking[J].Journal of Consulting and Clinical Psychology,1988,56(4):520.

[12]Rossi SR,Rossi JS,Rossi-Delprete LM,etal.A processes of change model for weight control for participants in community-based weight loss programs[J].Substance Use & Misuse,1994,29(2):161-177.

[13]Marcus BH,Rossi JS,Selby VC,etal.The stages and processes of exercise adoption and maintenance in a worksite sample[J].Health Psychology,1992,11(6):386.

[14]Simins AD,Garfield SL,Murphy GE.The process of change in cognitive therapy and pharmacotherapy for depression:changes in mood and cognition[J].Archives of General Psychiatry,1984,41(1):45-51.

[15]Prochaska JO,Diclemente CC,Norcross JC.In search of how people change:applications to addictive behaviors[J].American Psychologist,1992,47(9):1102.

[16]Bandura A.Self-efficacy:toward a unifying theory of behavioral change[J].Psychological Review,1977,84(2):191.

[17]Janis IL,Mann L.Decision making:a psychological analysis of conflict,choice,and commitment[M].Free Press,1977:1.

[18]Yu Liyan,Gu Y,Feng XX，etal.GW25-e3386 the application of the transtheoretical model in patients rehabilitative exercise after percutaneous coronary intervention[J].Journal of the American College of Cardiology,2014,64(16):C210.

[19]吴丽萍,李亚洁,谢翠华,等.行为转变理论在糖尿病患者足部自护行为中的作用研究[J].护理学报,2008,15(1):16-19.

[20]Laolante-LVA,Hickson L,Worrall L.Stages of change in adults with acquired hearing impairment seeking help for the first time:application of the transtheoretical model in audiologic rehabilitation[J].Ear and Hearing,2013,34(4):447-457.

[21]Chen SJ,Deng SY,Pan FF.The asthma patients and their adherence in habitual exercise behavior:a transtheoretical model perspective[J].Health Med,2012,6(8):2665-2670.

[22]张剑伟.跨理论模型干预对肺癌病人自我感受负担状况的影响[J].护理研究,2014,28(1C):354-355.

[23]孟雪晨.实施跨理论模型干预对肺癌病人负性情绪与生活质量的影响[J].护理研究,2014,28(7A):2367-2368.

[24]Papp I,Czegl DIE,Udvardy-MSZROS,etal.Outcome of a one-year behavior therapy weight loss program [J].Orvosi hetilap,2014,155(30):1196-1202.

[25]Marcus BH,Banspach SW,Lefebvar RC,etal.Using the stages of change model to increase the adoption of physical activity among community participants[J].American Journal of Health Promotion,1992,6(6):424-429.

[26]Haug S,Schaub MP,Schmid H.Predictors of adolescent smoking cessation and smoking reduction[J].Patient Education and Counseling,2014,95(3):378-383.

[27]Horneffer KJ.Students’self-concepts:implications for promoting self-care within the nursing curriculum [J].Journal of Nursing Education,2006,45(8):311-316.

[28]Levesque DA,Johnson JL,Welch CA,etal.Computer-tailored intervention for juvenile offenders[J].Journal of Social Work Practice in the Addictions,2012,12(4):391-411.

[29]Basta TB,Reece M,Wilson MG.The transtheoretical model and exercise among individuals living with HIV[J].American Journal of Health Behavior,2008,32(4):356-367.

[30]Ando M,Tsuda A,Morita T,etal.A pilot study of adaptation of the transtheoretical model to narratives of bereaved family members in the bereavement life review [J].American Journal of Hospice and Palliative Medicine,2014,31(4):422-427.

[31]Stroebe M,Schut A.The dual process model of coping with bereavement:rationale and description[J].Death Studies,1999,23(3):197-224.

[32]Jeffe DB,Mutha S,Kim LE,etal.Does clinical experience affect medical students’ knowledge,attitudes,and compliance with universal precautions? [J].Infection Control,1998,19(10):767-771.

[33]Livshiz-Riven I,Nativ R,Borer A,etal.Nursing students’ intentions to comply with standard precautions:An exploratory prospective cohort study[J].American Journal of Infection Control,2014,42(7):744-749.

[34]Henry AD.Nurse practitioner use of the transtheoretical model of change for breastfeeding facilitation[J].Clinical Excellence for Nurse Practitioners,2005,9(4):2.

[35]Shrestha S,PetriniE M,Turale S.Newborn care in Nepal:the effects of an educational intervention on nurses’knowledge and practice[J].International Nursing Review,2013,60(2):205-211.

(本文编辑崔晓芳)

Application progress on trans-theoretical model in nursing

Zhu Rangfang,Ge Qingxia，Fu Wei

(Hangzhou Normal University,Zhejiang 310000 China)

祝让放，硕士研究生在读，单位：310000，杭州师范大学；葛晴霞单位：310000，杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心；付伟(通讯作者)单位：310000，杭州师范大学医学院。

R47

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.007

1009-6493(2016)10C-3735-04

2015-12-09；

2016-09-23)

引用信息祝让放,葛晴霞，付伟.跨理论模型在护理中的应用进展[J].护理研究,2016,30(10C):3735-3738.