杨光福教授临证验案举隅

2016-03-11 05:32:18安洪泽
河北中医 2016年4期
关键词:通经活络经络肢体

安洪泽

(河北省容城县中医医院内科,河北 容城 071700)

杨光福教授临证验案举隅

安洪泽

(河北省容城县中医医院内科,河北容城071700)

【摘要】杨光福教授,河北省首届名中医,从事临床、教学及科研工作30余年,对脑心血管病及其危险因素的研究有很深的造诣,对临床疑难杂症有独特的诊疗经验,文章摘录了杨教授验案5则。

【关键词】脑出血;脑缺血;输尿管结石;咳嗽,并发症;晕厥;紫癜,过敏性;中药疗法;名医经验;杨光福

杨光福,河北大学教授,河北大学附属医院主任医师,河北省首届名中医。从医30多年来,一直从事临床、教学及科研工作。对脑心血管病及其危险因素的研究有很深的造诣,秉承全国名老中医专家任琢珊教授学术思想之精华,“师古不泥古,尊师重发挥,立论基临证,探究寻真谛”,对临床疑难杂症有独特的诊疗经验,笔者有幸侍诊于侧,现摘录验案5则如下。

1天龙通经活络汤治疗脑出血

王某,女,60岁,农民。2014-02-24初诊。于3周前无明显诱因突然出现右侧肢体活动无力、麻木,伴有头晕,恶心呕吐,无意识障碍,查头颅CT 提示左侧外囊区脑出血约26 mL。既往有原发性高血压病史。查体:血压(BP)18.67/14.67 kPa(140/110 mmHg),神清语利,伸舌右偏,示齿口角左歪。右侧肢体肌力3+级,肌张力低,痛觉稍减退,腱反射弱,巴宾斯基征阳性。刻诊:右侧肢体活动障碍,麻木,偶有头晕,饮食、二便及睡眠均正常,舌淡红,苔白微腻,脉弦。西医诊断为脑出血。辨证为风阳上扰、瘀痹经络证。治宜平阳除湿,通经活络。予天龙通经活络汤加减。药物组成:天麻15g,地龙10g,钩藤10g,秦艽15g,茯苓10g,枳实10g,石菖蒲12g,鸡血藤30g,桑枝12g,丝瓜络10g,桂枝10g,焦三仙30 g。7剂。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次服。嘱清淡饮食,畅情志,加强肢体功能锻炼。2014-03-03二诊,药后诸症无明显好转,舌红苔腻,脉弦。原方加木瓜10g,继服7剂。2014-03-10三诊,右侧肢体无力及麻木有好转,饮食、睡眠好,二便正常,舌脉可。前方继服21剂后麻木感消除,右侧肢体肌力4级、肌张力正常,痛触觉正常,腱反射稍亢进,病理征未引出。治宜平阳活血,益气通络。方以天龙还五汤加减。药物组成:天麻15g,地龙10g,钩藤10g,炙黄芪30g,当归10g,赤芍药10g,川芎12g,丹参12g,鸡血藤30g,丝瓜络10g,桑枝12g,桂枝10 g。14剂。2014-03-24四诊,一般情况可,生命体征平稳,右侧肢体肌力、肌张力正常,腱反射稍亢进,病理征未引出。复查脑CT平扫血肿完全吸收。前方继服14剂以巩固疗效。

按:脑出血属本虚标实,即在本虚(气、血、阴、阳亏虚)的基础上,标实(风、火、痰、瘀)等多种因素的共同作用,导致脏腑功能失调,气血逆乱于脑而发病。杨教授认为脑出血病位在脑,损及经络。病机为阴虚阳亢盛,迫血外溢,瘀血滋生湿痰,经络痹阻。急性期和恢复早期阳亢、瘀血、湿痰共病,恢复晚期和后遗症期以正虚血瘀为主,经络阻滞贯穿病程的始终。提出脑出血分期分时段分型辨证治疗方案,临床应用天龙通经活络汤治疗取得较好疗效。本例诊断为脑出血,辨证为风阳上扰、瘀痹经络证。治宜平阳除湿,通经活络。予天龙通经活络汤加减。方中天麻、地龙、钩藤平阳熄风,通经络;桑枝、秦艽、泽泻、茯苓、丝瓜络祛风除湿,通经络;黄芪、赤芍药、当归、川芎补气活血化瘀。诸药合用,共奏平阳除湿化瘀、补气通经活络之功。本例证药相合,故效佳。

2丹红还五汤治疗缺血性卒中

刘某,男,67岁,干部。2013-06-01初诊。活动时突然出现右侧肢体无力、麻木,失语伴呕吐,并迅速出现完全性瘫痪,昏迷,左侧瞳孔散大,脱水治疗后瞳孔正常,头颅CT提示左侧大脑大面积低密度灶,诊为脑栓塞。脑外科行颅骨开窗术后住院治疗16 d出院。既往有原发性高血压病史,冠心病—心房颤动病史。查体:血压(BP)18.67/13.33 kPa(140/100 mmHg)。神清,完全性运动性失语,伸舌稍右偏,示齿口角左歪。右侧肢体肌力0级、肌张力减低,痛觉减退,腱反射减弱,巴宾斯基征阳性。刻诊:右侧肢体弛缓性瘫痪、麻木,失语,饮食少,大便秘结,小便正常,舌淡红,苔薄白,脉弦硬。西医诊断为缺血性卒中。辨证为脑痹血瘀、闭阻经络证。治宜化瘀除湿,通经活络。治以丹红通经活络汤加减。药物组成:丹参15g,红花12g,秦艽15g,鸡血藤30g,地龙12g,桑枝30g,桂枝15g,丝瓜络10g,桑寄生30g,怀牛膝10g,清半夏10g,熟大黄10g,伸筋草10g,甘草6 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次服。嘱清淡饮食,加强肢体及语言功能煅练。守方60剂,肢体症状逐渐好转,可室外活动,不搀扶独自上下二楼,拄杖室外锻炼,麻木基本消除,失语无明显好转,纳可,寐安,二便正常。继用丹红还五汤合丹红解语汤加减。药物组成:丹参 15g,红花12g,赤芍药10g,鸡血藤30g,地龙12g,川芎10g,桔梗10g,白附子10g,远志10g,石菖蒲15g,郁金12g,木蝴蝶12g,甘草6 g。遵法加减变通45剂,能简单发音,倚杖生活。

按:大面积脑栓塞为缺血性卒中的危重病症。病情演变过程为中经络→中脏腑→中经络,多由虚、血、湿、痰而起。杨教授认为缺血性卒中与正气自虚、瘀血湿痰、痹阻经络关系最为密切,由瘀生湿乃为缺血性卒中急性期的病机关键,而恢复期的病机则以气虚血瘀、经络受损为主。本例辨证为脑痹血瘀、闭阻经络证。治宜化瘀除湿,通经活络。选方丹红还五汤。方中丹参、红花、黄芪、川芎、赤芍药、当归补气活血化瘀;鸡血藤、地龙活血通经络;秦艽、桑枝、丝瓜络除湿通经络;桂枝温通经络;怀牛膝、桑寄生强筋骨,通经络。诸药合用,共奏补气化瘀、除湿通经络之功,使气旺血行,瘀湿得去,经络通畅,则诸证康复。本例由中经络进行性加重至中脏腑(脑外科手术治疗),再由中脏腑逐渐减轻演变为中经络的全过程。说明应用补气化瘀、除湿通经络法治疗脑栓塞,临床可获取显著疗效。

3金威尿石汤治疗输尿管结石

李某,男,40岁,农民。2014-05-06初诊。患者于2 d前劳动中突然发作右背腹疼痛,伴见呕吐、腹泻、尿频数,持续10 h余后逐渐缓解,并反复发作。刻诊:腰腹部绞痛并向右下腹部及阴囊部放射,伴有尿短赤,淋沥涩痛,排尿中断,表情痛苦,呻吟不止,舌质黯红,苔黄而腻,脉数。尿镜检:红细胞(+++),白细胞(+)。B超示:右输尿管结石(大小约0.7 cm×0.6 cm),右输尿管扩张伴肾盂轻度积水。肾功能示血尿酸高。西医诊断为输尿管结石。辨证属湿热蕴结、热伤血络之石淋。治宜清利湿热,利尿通淋排石。治以金威尿石汤。药物组成:金钱草30g,威灵仙20g,鸡内金30g,通草10g,萹蓄10g,瞿麦10g,车前子15g,黄芪15g,枳壳10g,木香10g,生大黄(后下)10 g。7剂。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次服。2014-05-13二诊,无不适主诉,查体及舌脉如前。复查B超示:右输尿管结石影消失,膀胱内可见一0.4 cm×0.6 cm结石影。原方继服14剂后,复查B超右输尿管及膀胱区未见结石影,但患者未主诉有结石排出。

按:泌尿系结石属中医学砂淋、石淋等范畴。《诸病源候论》曰“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也”。其发生机制乃肾及膀胱气化不利,湿热蕴结下焦,煎灼尿液,尿中杂质凝结而形成结石,瘀积水道为患。本例辨证属湿热蕴结、热伤血络之石淋。治宜清利湿热,利尿通淋排石。治以金威尿石汤。方中金钱草利尿通淋,清热排石,为治砂淋之要药,与萹蓄、瞿麦、鸡内金相须为用,有增其化石、溶石之力;威灵仙辛散温通,性猛善走,通行十二经脉,具有溶石解痉之功;瞿麦、车前子、生大黄清热利尿,通淋泄浊,利于水液排泄;生黄芪益气扶正并佐制威灵仙之辛散走窜,合枳壳、木香行气并有助于输尿管的蠕动,增强排石利尿之功。服用21剂,未主诉有结石排出,复查B超右输尿管及膀胱区未见结石影,提示本方有溶石作用。

4止嗽散加味治疗咳嗽性晕厥综合征

李某,男,46岁,农民。2014-04-15初诊。主因发作性呛咳伴意识丧失35 d。因感冒后出现咳嗽无痰、咽痒,经治疗无好转且逐渐加重,随即出现剧烈呛咳,严重时伴见意识丧失,持续3~5 min可缓解,后有大汗出,日发2~3次,无规律性。脑电图未见异常。头颅CT平扫未见异常。肺CT平扫未见异常。既往体健。查体: BP 16.00/9.33 kPa(120/70 mmHg)。神清合作。双肺呼吸音清,心率80次/min,律齐。肝脾未触及,全腹无压痛及反跳痛。腹叩鼓音,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音存在。双下肢无水肿。西医诊断为咳嗽晕厥综合征。中医诊断为咳嗽、晕厥,辨证为肺心郁滞、闭阻清窍之证。治宜宣肺开郁,润肺止咳。予止嗽散加味。药物组成:百部20g,紫菀10g,款冬花10g,白前10g,前胡10g,陈皮10g,桔梗10g,浙贝母10g,川芎10g,丹参20g,夏枯草10g,甘草10 g。7剂。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次服。2014-04-22二诊,咳嗽明显好转,无晕厥发作,但有咳嗽时头晕不适,继服上方7剂。2014-04-29三诊,服药14剂后咳嗽基本消除,无晕厥发作及头晕不适。嘱其停服汤剂,口服银杏叶片善后。

按:咳嗽性晕厥综合征是指咳嗽时发生的短暂性意识丧失,能迅速自行恢复而不留任何后遗症的一组病症。其机制为剧烈咳嗽使胸腔内压增高,致使静脉回流受阻及心脑血管反射性因素引发。临床特征是剧烈咳嗽后立即出现意识丧失,全身肌张力低下,面色苍白,脉搏微弱,站立者可能跌倒,严重者有面肌及四肢抽搐、面色发绀等。轻症患者可无意识丧失。历时数秒至数分钟后呼吸逐渐规则,随之意识清醒。发作后无明显头痛、昏睡等,发作次数不定。依据上述临床表现和辅助检查并排除癫痫可确诊。中医学认为,肺气郁闭,心脉阻滞,闭塞清窍可以出现类似咳嗽性晕厥综合征等表现。本例中医诊断为咳嗽、晕厥,辨证为肺心郁滞、闭阻清窍之证。西医诊断为咳嗽性晕厥综合征。拟方止嗽散加味治以宣肺开郁润肺止咳为主。方中紫菀、百部、白前宣肺止咳;桔梗、浙贝母、陈皮理气化痰;川芎、丹参、夏枯草通肺络解痉挛,畅通清窍;甘草调和诸药。全方有升有降,有散有收,温而不燥,患者服药14剂获愈。当然,引起咳嗽性晕厥的发病机制尚有虚、实、寒、热、痰、瘀等因素,可涉及肝、心、脾、肾等脏腑,临床上还需结合舌脉症表现辨证施治。

5加味脱敏煎治疗过敏性紫癜

田某,男,53岁。2013-06-14就诊。周身皮肤紫癜伴燥热10 d。患者10 d前无明显诱因出现皮肤紫癜,双下肢较著,伴燥热不安,曾住院予激素、抗过敏等药物治疗,病情稍好转出院。刻诊:周身皮肤紫癜,以双下肢为著,对称散在分布,未融合成斑,色黯红,不高出皮肤,无痒感及关节肿痛,神疲乏力,舌红有瘀斑,舌苔薄,脉弦数。西医诊断为过敏性紫癜。中医诊断为肌衄。辨证为血热毒蕴,泛溢肌肤之证。治宜清热凉血,化斑祛毒。治以加味脱敏煎。药物组成:防风10g,银柴胡10g,五味子10g,乌梅20g,牡丹皮10g,赤芍药10g,紫草10g,黄柏10g,知母10g,秦艽10g,地骨皮10g,当归10g,甘草6 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次服。服药5剂,周身皮肤未见新鲜斑点,原有斑点色转黯,双下肢皮肤紫癜尚存,明显减少,燥热消除。继服前方14剂,皮疹完全消退。嘱其忌食辛辣刺激性食物善后。

按:过敏性紫癜是一种血管变态反应性出血性疾病。其发病机制主要是由于机体对某些物质产生变态反应,引起毛细血管壁的通透性和脆性增高。本病属中医学葡萄疫、肌衄等范畴。多因热毒郁于肌肤,阻于经络,迫及营血而致血热妄行,发为瘀斑。离经之血为瘀血,故本病又多夹瘀。本例辨证为血热毒蕴、泛溢肌肤之证。治宜清热凉血,化斑祛毒。治以加味脱敏煎。方中银柴胡甘寒益阴,清热凉血;乌梅酸涩收敛,化阴生津;五味子酸甘而温,益气敛肺,补肾养阴;防风祛风,善祛体内外一切风邪;赤芍药、牡丹皮、紫草活血化瘀,凉血止血,寓行血于止血之中,使血止而瘀祛;黄柏、知母、秦艽、地骨皮凉血解毒,清退虚热;甘草补脾益气;当归补血养血,活血通络,符合“治风先治血,血行风自灭”之说。诸药合用,共奏疏风清热、凉血消瘀、化斑祛毒之功。故而采用加味脱敏煎治疗,取得较为理想的效果。

杨教授学验俱丰,衷中参西,有较深的学术造诣,在中医经典理论指导下,结合现代医学研究,对临床内科杂病有独到的思辨方法和治疗效果。杨教授勤勉好学,博采众方,还习用单方、验方,如花生叶治失眠,敷脐疗法治疗前列腺炎等,无不应手而效。

(本文编辑:董军杰)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.04.003

作者简介:安洪泽(1970—),男,副主任医师。从事中医内科临床工作。

【中图分类号】R743.340.531;R693.405.31

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)04-0490-03

(收稿日期:2014-07-18)

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