公立医院改革中财务管理的不足及建议

张凤敏

公立医院改革中财务管理的不足及建议

张凤敏

在深化医药卫生体制改革中，我国公立医院不断探索完善运行机制、收入分配机制、人事管理制度，优化管理模式，创新管理方法和手段。新的医院财务管理制度充分运用信息化管理手段，不断优化医疗服务流程，财务管理在提高医院经济管理水平、保障医疗服务质量与安全等方面的作用日益凸显。

医改；预算；会计基础；内控

公立医院改革是深化医药卫生体制改革，要想切实缓解老百姓“看病难、看病贵”问题，就应深入医院各个领域，积极探索，优化工作流程，提高工作效率。而医院财务管理是公立医院改革中不可分割的一部分，作为财务会计人员，现就认知的一些问题，作如下分析：

一、会计基础工作不足及建议

1.不足

会计的基本职能是会计的反映和监督职能，由于管理者对会计人员的职能只局限于核算，而其监督职能未能充分发挥。新报销方式的出现，造成会计工作不规范。虽然有各岗位职责制度的规定，但在实际工作中，还会存在不适应性或者由于新生事物的出现导致制度和规范会出现滞后性。例如，出租车报销的费，以前就是发票报销，但现在社会上就出现“优步”等打车软件。其优惠力度比传统的出租车要便宜很多，会给医院节约支出，但同时又出现了问题，它不会提供正规的发票。原始凭证审批手续不合规，例如凭证填写的不规范，报销程序不规范，医院的原始凭证直接影响到了费用支出，不合理的管理方式可能会造成大量的错帐、呆账，造成账务不能真实反映医院经营现状。

会计电算化档案管理不规范。医院财务会计已初步实行电算化，其涉及的内容较为复杂，且数据很庞大，但在现行的电子档案管理中，电子存档保管还不规范，不合理的保存方式，必定会造成财务信息的丢失。

会计人员监督力度不强，医院财务管理人员对审批的监督及对补助发放的财务监督不严格。检查制度执行力度薄弱，“走形式”的现状十分严重。财务分析制度落实不到位。绝对大部分医院都有年度财务报表，但是季度报告和业务科室报告比较弱。这样的状况会因财务状况而导致医院公信力下降，其财务管理者同时也缺乏有效的数据用于分析。

2.建议

医院应建立完善、合理的规范化的制度，使医院会计的行为能够得到约束，进而提升医院财务的整体管理水平。对于新生事物的出现，财务人员应积极探索方法，使其在合理合法的基础上体现医院的创新。如新型的打车模式，将付款界面截图，经多方签字确认后，作为报销原始凭单。加强会计电算化的统一性，主要是指档案所要实行的统一管理，保障电子档案的处理工作更具效率，同时实现规范化的核算管理模式。设立专职或兼职人员专门管理电子档案室，留存数据。加强医院财务监督力度，最好和最直接的方式便是提升财务工作者的基本素质，一是由财务部门组织会计人员培训学习，提高业务专业知识；二是鼓励财务人员自我学习和提升。三是积极组织财务人员岗位练兵、技术比武，互相督促学习，监督评价岗位工作。避免财务工作者懒惰不思进取，也为其开拓了合理的学习空间。加强领导对会计工作的重视，采取定期审查等方式，每年做好预算，分年度、季度和月预算，与实际执行情况进行对比分析，做好每月财务分析报告，必然能够有效的提高会计工作效率，同时提高医院整体的管理水平。

二、医保核算存在的不足及建议

1.不足

医保科和财务科对于应收医疗款缺乏明细对账环节的后续追踪管理。医保费用核算与会计科目不一致。总账科目、一级、二级明细科目统一，但科目的三级到四级明细科目五花八门。医保费用核算依据不一致。收费报表数据与上传数据不统一，应建立一套核对、对账功能。结账金额与上传金额、运行情况表、基金清算表保持一致。时间上不一致。医保上传时间、财务结账时间、社保审批时间不一致，导致人员信息不统一，信息不对等。财务部门缺乏各种明细数据，财务、医保部门没有实现信息共享，总账没有明细账作为依托。

2.建议

住院患者出科时，医保科即可见到信息，医保审核后加注标识信息返回住院处。住院处随时上传审核后的患者信息并及时核对上传信息，住院处每天要将患者出院收据信息+出科未结账已上传患者信息一并与打印出的上传信息表（城职、城居）核对并留存，将医保患者出院票据与住院日报表核对。

月末，对账工作分两步进行：

①医保上传数据总账与明细账的核对（运行-基金表）

本月所有上传信息人员数量及金额=本月上传、本月审批、已结账人员数量及金额+本月上传、本月未审批、已结账人员数量及金额+本月上传、本月未审批、未结账人员数量及金额

②财务“应收医疗款”信息与医保信息的核对（运行）

“应收医疗款”借方发生额=本月上传、本月审批、已结账人员发生额+本月上传、本月未审批、已结账人员发生额+以往月份上传、本月未审批、本月结账人员发生额+以往月份上传、本月审批、本月结账人员发生额。

医保数据明细账的核对，对医院来讲非常重要。其一，是统计分析医疗收入中医保收入的占用比；其次是向医疗保险机构要回款的依据。到目前为止，医保资金已占到医院医疗收入的80%以上，所以管理者应高度重视医保资金的回笼情况，确保医院现金流，为医院的正常运转提供保障。

三、医院全面预算实行欠缺

1.目前公立医院的预算，编制基础相对薄弱，依据性低

没有充分挖掘医院各业务科室的资源优势，采用自下而上，综合平衡后再下发各部门讨论、汇总形成医院全面预算的模式。目前对医院预算管理流程进行检查后发现以下四个方面的问题：

①预算的编制比较粗，预算监控、分析及调控措施不及时。

②可控成本划分不准。

③绩效考核点评估粗犷。

④激励机制存在缺陷等管理漏洞，是造成管理效果不明显的主要原因。

2.建议

预算工作：预算的编制工作需各业务部门积极参与。在收入预算方面，由预算编制小组，下达计算标准，即以业务量（月门诊人次、月床日数）和单位收费标准（每门诊人均费用，每床日平均费用，都是上级主管部门下达的局控指标）为基础，确定部门和医院总的业务收入预算。如：业务量中的门诊人次是在上年实际数的基础上，考虑成本领先战略对业务量的影响调整确定。住院床日数是根据现有床位数考虑病床使用率后确定。在支出预算方面，已《医院会计制度》规定的27个支出项目为基础，按其支出性质汇总为七大类，根据医院对成本动因的把握，考虑调整因素后确定部门和医院总的支出预算。

监控工作：鉴于预算工作存在的问题，建议从以下方面跳帧改进，以提高预算年度的管理能力。

①做好预算监控、考核、分析、调整，激励等经济管理的细节处理，力求预算的合理性及可行性相对科学。为做到这一点，就要深入研究成本动因，细致划分可控和不可控成本的界线，规划医疗操作规程，从而使预算编制科学化。

②规范成本信息的收集程序和途径，以准确的成本核算数据，保证预算监控效果。

③细化绩效考核的重点环节，引导全院参与预算的积极性。

④改进激励、约束机制，使其发挥应有的激励作用。

四、医院内部控制制度执行力不足

1.我国公立医院内控管理意识缺乏

从医院层面看，一是有些管理层仅将内部控制管理工作局限到对财务的内控监管；二是有些医院的管理者对于如何建立科学的内控管理体系缺少目标性，对内控的长效性作用没有明显认识，出于对控制医院成本和医院短期收益的考虑，往往会放弃长期内控的管理。三是内控人员素质不高。大多数医院内控人员的业务水平、自身素质和能力参差不齐，直接影响了内部监管的效果。从业务层面看，内控制度虽有，但在各个节点上的内控人员的执行力严重不足。

2.建议

随着医疗体制改革的深化，从医院的管理层来说，要充分认识到内控管理对于医院提高管理水平，实现社会、经济效益双赢的重要作用。医院不仅要重点关注财务内控制度的建立外，还要关注物资采购、审批、出入库，人力资源调配，资产保管、储存、使用等多方面内控制度的建立，逐步形成一个完整的内控监管体系。医院应该把内控制度的建设纳入到长远规划中，把内控管理作为医院日常管理的重要组成部分，实现内控管理的常态化和连贯性。医院内控人员不仅需要掌握财务审计管理等多方面的专业知识，还应具有良好的职业道德和相应的职业敏感性，并且管理人员必须做到以身作则、严格自律。医院应积极采取有效措施，将落实内控规范作为当前和今后一个时期的重要工作抓好抓实。医院财务部门应同审计部门协调机制，协同推进内部控制建设和监督检查工作。

结束语

总之，我国医药卫生体制改革推动了医院发展的步伐，但医疗改革实施中还存在不足之处，急需解决和完善，因此应不断地积极探索，总结经验，不断完善属于我国医疗卫生事业发展形势的财务管理制度。

［1］杨超.提高医院内控管理的思考［J］.经营管理者，2013 （9）.

［2］英格拉姆奥尔布赖特希尔（Ingram，Albringht&Hill）著《管理会计：预算管理与内部控制》，第二版.

（作者单位：天津市第二人民医院）