“体医结合”背景下医学体检档案与管理模式研究

王 瑜，薛桂月，李荣源，姚盛思，莫 轶

（1.海南科技职业学院健康学院，海南 海口 571126；2.广西体育高等专科学校，广西 南宁 530012；3.广西中医药大学，广西 南宁 530299；4.南宁市第八人民医院，广西 南宁 530001；5.广西体育医院，广西 南宁 530031）

“体医结合”背景下医学体检档案与管理模式研究

王 瑜1，薛桂月2，李荣源3，姚盛思4，莫 轶5

（1.海南科技职业学院健康学院，海南 海口 571126；2.广西体育高等专科学校，广西 南宁 530012；3.广西中医药大学，广西 南宁 530299；4.南宁市第八人民医院，广西 南宁 530001；5.广西体育医院，广西 南宁 530031）

目的：通过分析“体医结合”背景下医学体检档案与管理模式的特点和要求，根据实际问题和医学发展需要制定合理的“体医结合”背景下的医学体检档案与管理模式，将有关容健康的体育内和医学内容相关的档案管理结合到一起，建立新型体医结合档案及其管理模式。方法：以南宁市衡阳南铁社区医疗服务中心2014—2016年参与“体医结合”全民健身进社区活动对象的健康档案及档案管理为研究对象，通过实践研究构建新型“体医结合”背景下医学体检档案与管理模式。结果：新型体医结合背景下的医学体检档案与管理模式在分析慢性疾病发展趋势、治疗和预防慢性疾病、慢性疾病的有效干预等方面具有良好的效果。结论：新型体医结合背景下的医学体检档案与管理模式比常规的医学体检档案管理模式在控制慢性疾病方面效果更好。

体医结合；体检档案 ；管理模式

进入21世纪，全民健身已上升为国家战略层面，居民的健身和健康意识逐渐坚强，越来越多的人主动积极参与全民健身的同时也积极的参与医学体检，体检行业也因此繁荣起来，每年积极参与体检的人群不断增加，但医学体检档案的管理并未有效的结合体检人群的健身状况和身体素质状况。但健身状况和身体素质相关指标却是有效发现和控制相关慢性疾病的关键证据，所以单纯的医学档案及档案管理是无法满足人们日益旺盛的健身需求的。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

以衡阳南铁社区2014—2016年体医结合全民健身进社区活动健身对象的档案及其管理模式为研究对象，通过与传统的医学档案及管理模式的缺陷进行比较，构建新型医学体检档案与管理模式。

1.2 研究方法

1.2.1 文献资料法 通过中国知网（CNKI）、独秀学术搜索引擎、INTERNET等广泛检索查阅和收集与本研究相关的学术论文，与本研究有关的政策、法规、规章、会议纪要等，掌握了大量本研究领域的研究成果，保证研究方向的准确性。同时，通过研究前人的研究成果和未发表的各类材料等，为本研究提供依据，为撰写提供支持。

1.2.2 专家访谈法 通过对广西壮族自治区体育局主要领导、社区医疗服务中心、疾病防控中心、医院等的专家进行访谈，听取他们的意见和建议，为模式的构建提供理论支持。

2 当前医学健康档案管理中存在的主要问题

2.1 健康档案管理信息系统设置缺乏合理性

不同的医疗单位使用的数据管理系统无法完全统一，有的基层单位由于经费等的原因导致管理系统层次较低、数据输入不规范。不规范的输入数据导致各医疗单位的相关数据不统一，无法直接使用，因此增加了使用的局限性和繁琐性。

2.2 医学（各医疗机构）间的档案信息不能及时沟通和共享

输入软件的不统一也是导致信息不能同时共享的一个主要原因。不同医疗单位的输入软件不尽相同这也是造成信息档案不能及时共享的重要原因。同一地区不同单位的档案管理系统无法共享和综合使用，从而导致医疗单位无法总结该地区疾病发展趋势，同时无法有效、及时地做出合理的措施控制疾病的发展趋势。

2.3 软件设计缺乏前瞻性

不同的医疗单位因为经费等的原因对软件的前瞻性缺乏认识导致档案输入属于“一次性”，对一次性输入的体检信息资料不能及时更新与添加，只能反映当时的健康状况。对一些疾病的追踪随访所产生的数据不能及时输入，导致利用价值不高。所以，软件设计要尽可能地具有前瞻性和实效性。

2.4 运行和维护成本高

健康体检信息由于其特有的复杂性

导致其录入、运行、管理以及维护的成本都比较高。这也是健康信息不够健全的主要原因之一，高运行成本和维护成本是基层医疗单位健康信息不够健全的重要原因。

投稿日期：2016-06-03

2.5 人们对健康体检信息利用的意识欠缺

不同人群受教育经历和健康意识等的影响在体检方面的意识大不相同。部分人群不能达到定期体检的要求，从而导致体检不连续进而导致医生无法有效地利用体检信息对体检人员的部分疾病进行有效地检测和持续地跟踪。部分基层医疗单位的宣传力度不够，也缺乏对信息录入系统的有效考虑，进而导致体检档案无法达到有效利用。

2.6 人民群众负担增加

相同地区的不同医疗单位由于使用的档案管理系统不统一以及健康体检内容的不同，导致体检对象不能及时地查询前期体检信息，重新体检势必增加了体检对象的医疗负担。部分地区的居民为节省相关开支减少体检的次数或质量，造成健康体检信息的不完整。

2.7 人才的缺乏和结构的不合理

医学体检信息的录入和处理涉及多学科的交叉，基层体检中心的医护人员综合素质和技术水平偏低，不具备相关输入或管理的能力；另外相关医疗单位没有相关方面的培训，从而导致人才匮乏或人才层次结构不合理。这也是医学体检相关数据不能及时有效利用的重要原因。

3 构建新型体医结合背景下的医学体检档案与管理模式

3.1 建立社区居民“体医结合”电子健康档案

普通的医学体检档案只有相关的身体检测的医学指标等数据，不足以准确地评定体检对象目前的身体状况以及发展趋势。体医结合背景下的医学体检档案应该包含体检对象的中医体质分析，目前的健身状况、饮食结构、心理评价状况、生活条件、生活规律等状况，尽可能地包含体检对象的所有个人健康、生活信息，以辅助医疗人员作出及时准确的判断，减少误诊的概率，同时将医疗人员对体检对象的疾病危险因素评价、未来慢性病的危险程度和发展趋势以及相关建议等记录与电子档案。

3.2 电子健康档案记录疾病干预过程

医疗人员或健康管理人员通过电子档案对体检对象进行健康管理的过程中对体检对象的干预措施、实施效果、体检对象的心理变化及趋势、体检对象的个人反馈等过程或信息都应记录于电子档案中，以便于其他医务人员或健康管理人员的有效利用或查询。

3.3 提高信息录入、处理人员的专业素质

同一地区的不同医疗单位的电子档案的采集和录入人员要进行统一、严格的培训。通过了解所有医疗单位的数据录入人员的健康档案的分析、处理以及录入的能力，根据实际需求制订统一的培训方案和培训教材，不断提高医疗单位数据录入人员的电子档案的信息处理、录入和分析能力，使信息录入人员在信息录入和处理的同时对体检对象的档案资料进行分析，并制订出合理的治疗方案或治疗建议，为最终使用信息的医疗人员提高参考资料。

3.4 加强社区电子健康档案与上一级医疗机构的联网及信息平台建设

做到社区与上一级医疗机构的信息共享，使上一级医疗机构能够迅速地掌握患者的病情并做出相应的诊疗。这样一方面使得上一级医疗机构能够全面准确地了解患者的疾病史，提高诊断的准确性；另一方面也使患者避免在上级医疗机构做相关的重复检查， 浪费时间和金钱。

3.5 档案分类管理

不同人群各自的防控重点不同， 因此必须分析健康人群、高危人群和患病人群在慢性病防控的不同环节中的特点，通过社区卫生问题的诊断，明确干预的目标人群及其特征，确定档案管理的分类种类，便于疾病的分类管理和有效干预。整理现有不同病种慢性病防控的关键技术措施，分析各种关键技术措施的优势和劣势，整合成具有最强优势的特色关键技术包，将技术包按照人群特点和需要列入每个人的档案管理中，便于个人或医务人员及时查阅或做出初步结论和建议。

3.6 统一地区档案管理模式

同一地区应建立相同的档案管理模式，使用相同的档案管理信息服务系统，便于不同级别的医疗单位进行信息的共享，以节约成本、提高效率。不同单位可以根据实际情况进行个性化的调整，以满足本单位的特殊需求。

3.7 完善体医结合医学体检档案与管理模式制度

完善体医结合医学体检档案与管理模式制度，将档案的录入和分析过程及程度以及管理的原则等进行制度化和章程化。根据实际发展的要求完善相关层面的制度和法规，并在全区进行推广，统一学习和研究，以保证档案和管理模式的有序化和统一化。

4 结 论

通过体医结合全民健身进社区的活动研究发现，新型体医结合背景下的体检档案与管理模式在分析慢性疾病发展趋势、治疗和预防慢性疾病、慢性疾病的有效干预等方面具有良好的效果。与传统的体检档案相比记录的信心更加完善，对于疾病危险因素的控制更加准确，在预防慢性疾病时能够得到更多有效的参考数据或资料，可以是医务人员更加准确和及时地做出有效、合理的诊断措施，减少了相关医疗误诊的发生率。

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G80-05

A

1674-151X（2016）08-135-02

广西体育局科研立项（课题编号桂体群研[2014]1）；2014广西教育厅科研项目：传统体育养生理论支持下的民族健身操创编研究（课题编号：YB201455）。

王瑜（1990—），硕士。研究方向：健康管理与养生。

薛桂月（1962—），教授，本科。研究方向：运动健身与康复。

10.3969/j.issn.1674-151x.2016.16.069