清心宁神汤在治疗失眠症中的应用

胡 平 杨志宏 张 妍

（陕西中医医药大学研究生·咸阳 712000）

清心宁神汤在治疗失眠症中的应用

胡 平 杨志宏 张 妍

（陕西中医医药大学研究生·咸阳 712000）

通过杨志宏老师多年的临床实践，创制了针对心肝火旺型失眠的方剂——清心宁神汤，本文通过对临床病例、清心宁神汤的在中医应用机理及方药分析，阐述其对心肝火旺型失眠的应用价值。

失眠 清心宁神汤 心肝火旺

1 失眠症的现代认识

失眠在中医中称之为“不寐”，其表现为入睡困难，或睡眠维持困难，或多梦易醒，导致所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求，从而影响白天社会功能，是最常见的睡眠障碍性疾患。杨志宏教授经过多年的临床研究、实践，从心肝入手创制了一首新方剂——清心宁神汤，经过多年的临床应用与反复改进，在临床中取得了令人满意的效果。

2 杨教授从中医角度对心肝火旺型失眠的认识

2.1 心肝火旺型失眠的病因病机

心肝火旺型失眠在祖国医学中属于“不寐”的范畴，“不寐”病名始见于《难经》，言“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也……老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也[1]”；不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不暝”[2]。中医学认为失眠的发生与饮食不节、情志失常、劳累过度、病后体虚等因素密切相关。临床上心肝火旺型失眠最为多见，人的情志因素最容易影响心、肝，亦为引发失眠症的主要病因。《素问·痿论》讲：“心主身之血脉”、《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，心主神明功能正常，则精神振奋，寤寐正常；《灵枢·本神》说：“肝藏血，血舍魂。”肝藏血，血舍魂，肝血充足，肝有所舍则夜寐安和[3]。若暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐；或五志过极，心火内炽扰动心神而不寐；《张氏医通·不得卧》曰：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也”陈述因饮食不节可导致不寐。若素体阴虚，房劳过度，肾阴损耗，则心火亢盛，肾水不能制约心阳，则扰动心神发生不寐。

杨老师认为，虽然瘀、痰、火、虚等虽都可导致失眠、病机有虚实，但其发病主要责之于心肝，《医效秘传·不得眠》：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。”不论阴虚不能纳阳或阳虚不得入阴，终使阴阳不交，彻夜不眠。所以其病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交；在本病证的形成与发展过程中，多先实而后致虚，亦有因虚而后致实者。因此，抓疾病的主要病机尤为重要，《素问·生气通天论》说：“阴平阳秘，精神乃治”，因此调节阴阳，使机体达到阴平阳秘的状态才是治疗本病的理想结果。

2.2 治疗原则

心肝火旺型失眠在治疗上以补虚泻实，调整阴阳为原则，肾阴亏虚者，当益气养血，补肝健脾益肾；肝火扰神、宿滞痰火者当泻其有余，疏肝泻火，清化热痰、消导和中。

3 清心宁神汤在心肝火旺型失眠中的应用

3.1 对清心宁神汤作用的分析

清心宁神汤是由杨志宏主任医师创制，经黄连阿胶汤加减而来，经过临床的不断应用、反复的推敲与改进，其组方如下：黄连6g，黄芩10g，焦山栀15g，茯苓15g，炒白术12g，远志10g，酸枣仁15g，厚朴10g，首乌藤30g，滑石10g包煎，阿胶6g烊化。上方先浸泡30分，大火煮沸后，改为文火煎3分钟，共三剂，每日一剂。方中加黄连、黄芩、焦山栀清上中二焦实火，心神得安；[4]酸枣仁、远志、首乌藤同用养心安神，加用茯苓、白术有利水渗湿，给邪以出路共奏健脾安神之功效清心宁神汤清泻肝火，清心疏肝，使气血平和、疏泄有度、同时补心血，益心阴，滋阴清热，神安则寐。

3.2 清心宁神汤作用于心肝火旺型失眠的循证医学证据

现代药理实验表明[5]：酸枣仁皂苷、黄酮苷具有镇静 催眠、抗抑郁作用；远志皂苷元有镇静、催眠、抗惊厥、镇痛、降温祛瘀等作用；首乌藤具有镇静催眠作用；上述证据支持清心宁神汤在失眠治疗中的应用。

4 加减变化

4.1 肝火扰神证

若患者不寐多梦，甚则彻夜不眠，兼见急躁易怒，头晕，目赤，耳肿，耳鸣，口干口苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄脉弦而数等症状。多为肝火扰神，治疗应疏泄肝火，镇心安神，可选用用清心宁神汤加菊花、白蒺藜平抑肝阳，胸闷胁胀者，加柴胡、郁金、佛手解肝胆之郁；若头晕目眩甚者，加天麻、钩藤、石决明、平肝潜阳；重症可选用清心宁神汤合龙胆泻肝汤加减。

4.2 痰热心神证

若伴有胸闷，痞满，泛呃嗳气，头重、目眩为主，舌偏红，苔黄腻，脉弦数。多为痰热扰动心神，可用清心宁神汤加桑白皮、鱼腥草清热化痰；若饮食积滞、胃中不和者加焦山楂，莱菔子、炒神曲消食和中。

4.3 虚火扰心证

若伴见心悸多梦，头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热、耳鸣，舌红少苔，脉细数者，方用清心宁神汤加枸杞子、女贞子、莲子等养肾阴、去心火，若心烦不寐、彻夜不眠重者加磁石、珍珠母、牡蛎重镇安神；心阴不足者本方合天王补心丹滋阴养血，补心安神。

5 典型病例

付某，男,34岁,工人,2015年01月11日初诊。患者诉平素工作繁忙，心情烦躁，3月前出现入睡困难，夜梦繁多，且睡后易醒，每夜睡3-4小时，白天困乏，伴头晕，腹稍胀，不思饮食，小便色深，偶见尿赤，大便干燥，舌红，苔薄黄。辨证属心肝火旺证；方用清心宁神汤加减：

处方:黄连6g，黄芩10g，焦山栀15g，茯苓15g，炒白术12g，厚朴10g，酸枣仁15g，远志10g，首乌藤30g，珍珠母先煎20g，柏子仁10g，g，莱菔子15g，党参12g，白芍15g，共7剂，水煎400ml，早晚温服。

二诊：患者自诉：服中药后入睡困难症状较前改善，夜梦较前次数减少，仍夜间易醒， 白天犯困，打嗝，仍稍有头晕，食纳一般，小便颜色由赤色变白，大便正常,舌红，苔薄黄。调整后用药：

黄连6g，黄芩10g，焦山栀15g，茯苓15g，炒白术12g，厚朴10g，酸枣仁15g，远志10g，首乌藤30g，珍珠母先煎20g，柏子仁10g，莱菔子15g，菊花15g，滑石包煎15g，合欢皮12g，蜜旋覆花10g；共7剂，水煎400ml，早晚温服。

再诊：服药后上述症状减轻明显，夜梦明显减少，无打嗝，偶有口干。

黄连6g，黄芩10g，焦山栀15g，茯苓15g，炒白术12g，厚朴10g，酸枣仁15g，远志10g，首乌藤30g，珍珠母先煎20g，柏子仁10g，莱菔子15g，合欢皮12g，生地黄15g，玄参15g；共7剂，水煎400ml，早晚温服。尽剂而愈。

按:心者，君主之官，与小肠相表里，肝者，将军之官，肝胆相表里；心火亢盛，则见心烦、失眠、舌红，心火循经下移小肠，使小肠泌别清浊功能失常，则出现尿赤、尿少，清气在下则生飧泄，浊气在上，则生嗔胀，故不思饮食；肝胆火旺则失眠多梦、气短乏力、或见口苦、呕恶、纳呆，肝上扰头目故有头晕。

5 讨论

杨志宏老师认为心肝火旺型失眠的根源为心肝火旺，心阴虚、肝阴虚；病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交，病位在心，但与肺、肝、脾、肾有密切关系，清心宁神汤清心除烦,宁心安神,治疗除需审证求因、辨证治疗，随着社会的进一步发展，生物―心理―社会医学模式日益受到人们的重视，病人的心理、情绪及社会因素对本病发生、发展、康复有很大影响，所以如果在药物治疗的同时结合心理疏导，向患者做好健康教育，解除心理障碍和精神负担，并激发患者战胜疾病的信心和勇气，保持健康的心理状态，可获得更好的治疗效果。

[1] 凌耀星，难经校注[M].北京：人民卫生出版社，1991:61.

[2] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007.2：146.

[3] 邢玉瑞.中医基础理论[M].陕西：陕西科学技术出版社，2001.1：111.

[4] 杨志宏，郭珍，问丽娜.清心宁神汤治疗失眠症 62 例[J].北京中医药大学学报（中医临床版）,2009,16(4):27-28.

[5] 沈映君，陈长勋，王树荣，等.中药药理学[M].上海：上海 科学技术出版社，2008：138-168.

（2016-10-27 收稿）