三仁汤在小儿脾胃病中的临床应用

张　涛



三仁汤在小儿脾胃病中的临床应用

张涛

三仁汤是清代温病学家吴鞠通创立治疗湿温病的代表方，由杏仁、薏苡仁、白豆蔻仁、滑石、白通草、竹叶、厚朴、半夏组成。具有宣畅气机、清热利湿之效。原方主要为湿温病而设，“湿”乃脾土所生，与脾胃系统疾病联系密切。运用此方加减治疗小儿脾胃病，如慢性胃炎、胃肠功能紊乱、小儿腹泻病、肠系膜淋巴结炎、细菌性痢疾取得了满意疗效。

三仁汤；小儿脾胃病；湿温

三仁汤是清代温病学家吴鞠通创立治疗湿温病的代表方，由杏仁、薏苡仁、白豆蔻仁、滑石、白通草、竹叶、厚朴、半夏组成。具有宣畅气机、清热利湿之效。《中医热病论》：本方用杏仁宣肺利气以化湿，蔻仁、厚朴、半夏芳化理气以燥湿，通草、苡仁、滑石淡渗利湿，竹叶以透热于外，合而共奏宣畅气机，清热利湿之效[1]。原方主要为湿温病湿温初起而设，用于湿温初起，邪留气分，湿盛热微，头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，舌白不渴，脉弦细而濡者[2]。在现代临床其使用范围却越来越广。

湿热阻滞气机乃应用本方的关键。湿热之为病,乃“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”(《温热经纬》)[3]。“湿”乃太阴脾土所生，以脾胃为病变中心，多有脾胃内伤，故治疗湿热方常可用来治疗脾胃病，正如《谦斋医学讲稿》说：“三仁汤为湿温证的通用方。它的配伍,用杏仁辛宣肺气，以开其上；蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通，以降其中；薏苡仁、通草、滑石淡渗湿热，以利其下。虽然三焦兼顾,其实偏重中焦。”[4]

现代药理研究证实：厚朴能提高胆碱能神经功能，提高血浆胃动素水平，从而促进胃蠕动，加速胃排空；杏仁质润多脂，味苦而下气，白蔻仁能促进胃液分泌，增进胃肠蠕动，祛除胃肠积气，有良好的芳香健脾作用；薏苡仁能清热利湿，促进胃的蠕动功能；通草、竹叶、滑石能使胃气上达而通畅，以清胃气而达润燥之功，半夏有燥湿消食之效。因此，三仁汤既能祛湿清热，宣畅气机，又能促进脾胃运动，增强调节作用[5]。

临证应用三仁汤治疗小儿脾胃病应把握以下几点：一、湿热为致病的关键。随着生活水平的提高和饮食结构的调整，恣食肥甘厚味、辛辣之品及高蛋白、高热量食物越来越多，易化生湿热，阻滞气机，影响中焦脾胃功能。二、察舌脉。舌质淡红或红，苔白腻或黄腻，偏湿偏热，兼虚夹实，应注意兼证；脉濡细、濡缓或濡数。三、面色淡黄。临床凡具备上述特点者，以三仁汤加减治疗，多获良效。

笔者运用此方加减治疗小儿脾胃病取得了满意疗效，兹举例如下，与同道探讨。

1　慢性胃炎

王某某，女，6岁，2013年7月12日初诊。患儿近3个月来厌恶进食，胸闷体倦，时时干呕，小便短赤，面黄少华，形体消瘦，舌淡红，苔黄腻，脉濡缓。辨证：暑湿困脾，脾阳不展，运化失健。治法：清热利湿、醒脾开胃。处方：杏仁8 g，薏苡仁30 g，白豆蔻仁8 g，厚朴8 g，通草6 g，滑石10 g，淡竹叶8 g，焦三仙各15 g，藿香12 g，佩兰12 g，制半夏8 g。3剂，水煎服。2009年6月6日二诊：患儿胃纳转佳，苔转薄腻。上方去竹叶、滑石治之。处方：杏仁8 g，薏苡仁30 g，厚朴8 g，通草6 g，焦三仙各15 g，藿香12 g，佩兰12 g，制半夏8 g。2剂，水煎服。再服2剂后，患儿病情治愈。

按：治疗厌食证多从脾胃虚弱考虑，四君子汤、六君子汤、参苓白术散之类应用较多[6]，容易忽视实证，尤其是夏季湿热之邪犯于脾胃，湿困脾胃后一个重要征象便是厌食。湿邪致病的关键在于困阻气机，脾阳不展，四肢精液输布不利，则倦怠乏力，血脉不荣则面黄肌瘦，单单补脾不能够解决本质问题，需从源头除湿[7]。故以三仁汤清热利湿，同时还要兼顾醒脾开胃，加藿香、佩兰芳香之品，适当佐以焦三仙消除宿积。如果热势轻微，可去淡竹叶、滑石，二诊时患儿无明显热象，便可去之。

2　胃肠功能紊乱

宋某某，男，8岁， 2014年9月7日初诊。饭后呕吐1月余。病初曾有高热，输液治疗后热退，但上腹部不适，饭后呕吐，吐物为刚咽下之食物，面色淡黄，舌淡红，苔黄腻，脉濡。辨证：湿热之邪困阻中焦，侵袭肝胆，肝胆失疏，胃气不降。治法：清泄湿热，疏利肝胆，和胃降逆。处方：杏仁10 g，薏苡仁30 g，白豆蔻仁10 g，滑石10 g，川厚朴10 g，通草10 g，制半夏10 g，淡竹叶8 g，藿香15 g，焦三仙各15 g，甘草10 g，茵陈30 g，金钱草30 g，黄芩10 g，黄连10 g。3剂，水煎服。二诊：服药后诸证减轻，以上方出入又服6剂告愈。

按：三仁汤主要为湿温病而设，辨证只要符合《温病条辨》所指出的以湿热之邪为病因及其所导致的胃失和降或脾失运化的病机便可应用[8]。本例患儿外感温热，虽热已退，但余邪未清，入里至胃腑积热，湿热蕴于中焦，困阻气机，侵袭肝胆，胃失和降，胆失疏泄而致呕吐，宿食内积，食入则吐。病机符合，选用三仁汤以清泄湿热，加藿香解表化湿，黄芩、黄连清热燥湿，茵陈、金钱草疏肝利胆清热，焦三仙消积开胃，甘草调和诸药，共奏良效。

3　小儿腹泻病

张某某，女，9月，2012年8月2日初诊。大便稀频3天。食欲欠佳，偶尔咳嗽痰鸣，诊查：面色淡黄，咳声重浊，脉浮细而濡，舌淡，苔白腻。辨证：湿热之邪弥漫三焦，阻遏气机，肺失宣降，脾失运化，小肠无以分清泌浊。治法：清热利湿、宣畅气机、和中止泻。处方：杏仁4 g，白豆蔻仁4 g，薏苡仁8 g，川厚朴4 g，通草4 g，滑石4 g，制半夏3 g，竹叶3 g，甘草2 g，藿香8 g，佩兰8 g，苍术6 g，焦三仙各15 g。3剂，水煎服。药后大便已正常，纳可，故嘱其饮食清淡。

按:此例患儿泄泻，病值夏季，湿邪主令，脾虚湿盛，脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊功能失司，则大便稀频；湿困则气机不畅，郁而生热，肺宣发肃降失职，则咳嗽、痰鸣。故辨证当属湿邪困阻，湿重热轻，治以清热利湿、畅通肺气为目的。故以三仁汤为主，祛湿清热，通利三焦，正所谓“湿去则脾自健也”[9]。加藿香、苍术、佩兰化湿运脾胃，加焦三仙消积导滞，甘草调和诸药，诸症自解。

4　肠系膜淋巴结炎

患儿刘某，男，7岁,2013年09月14日初诊。阵发性腹痛2周。脐周明显，可自行缓解，伴恶心，纳呆，口臭，大便黏腻，舌质稍红，苔白，中间厚腻，脉滑。平素喜食油炸类小食品，病前有感冒病史。腹部B超：脐部右侧可见数个约0.7cm×0.9cm大小淋巴结。辨证：湿热蕴结肠胃，气机不通。治法：清热利湿，宣畅气机。处方：杏仁10 g，薏苡仁30 g，白豆蔻仁10 g，制半夏10 g，厚朴12 g，木香10 g，连翘15 g，炒鸡内金10 g，浙贝母6 g，夏枯草6 g，甘草6 g。水煎服。3剂后腹痛减轻，大便正常，纳食较前增加，舌苔白稍厚，去木香，加焦三仙各18 g，陈皮6 g，4剂诸症消失。

按：患儿平素喜食油炸等高热量之品，脾胃失于健运，致使湿热积滞内蕴，则纳呆、口臭；外邪侵袭后，气机不畅，不通则痛，而出现腹痛。选用清热利湿之三仁汤加用消食化积、行气止痛、软坚散结等品，使气机调畅，食积得化，通则不痛，诸症自愈。

5　细菌性痢疾

患儿宋某，男，9岁，2014年8月5日初诊。大便黏腻并里急后重3天。3天前食生冷食物后出现腹痛，大便粘腻，夹少量血丝，有里急后重感，小便正常，曾服头孢克肟片抗感染治疗，不效。食欲欠佳，面色淡黄，舌淡红，苔白腻，脉细而濡。大便常规：WBC+++，RBC++。辨证：时值盛夏，偶得饮冷，暑湿内入，湿困脾胃，气机不畅，脾胃功能失调。治法：清热利湿，宣畅气机，芳香化湿止泻，三仁汤化裁。处方：杏仁6 g，生薏苡仁15 g，滑石6 g，川厚朴6 g，通草6 g，清半夏6 g，淡竹叶4 g，甘草2 g，焦三仙各15 g，黄连6 g，藿香10 g，马齿苋30 g。3剂，水煎服。患儿服药后，大便稀糊略成形，已无粘腻，里急后重感减轻，舌红苔薄白，湿热仍有留恋，当清化大肠湿热，改用葛根芩连汤加味收效。

按：痢疾发病多与季节有关，其病机多因气食滞于下焦、湿热积于肠中所致，多湿、热、积并见，当然也有寒湿痢疾、阴虚痢疾、虚寒痢疾等其他类型[10]。此例患湿热内蕴之象，夹有湿温初期表象，正适合三仁汤加减治疗，加藿香、青蒿解表化湿、清热，加黄连清热燥湿，加焦三仙消积，加马齿苋清热解毒以止血。

总之，应用三仁汤治疗小儿脾胃病要注意湿与热的轻重，热轻者可去掉竹叶、滑石，热重者加黄连、寒水石，湿重者加苍术，若脾胃受损，可酌加藿香。同时，也要根据兼症而具体加减，灵活变通，以不失原方用药原则及整体功效为则。

[1]刘建平，李媛娥.孙玉信运用三仁汤经验[J].中国中医药信息杂志. 2007, 14(10):77-78.

[2]钟振环，曾晓燕，潘丽敏.三仁汤加减在儿科临床中的应用[J].现代中西医结合杂志，2008,17(20):3166-3167.

[3]彭胜权.温病学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：106，176.

[4]邓添才. 三仁汤加减治疗湿热内蕴型功能性消化不良的临床疗效及机理研究[D].广州：广州中医药大学，2013.

[5]卢昌学.枳实三仁汤治疗慢性胃炎疗效观察[J].中华现代中医学杂志，2009,5(5):297.

[6]赵君英.中药治疗小儿厌食症的研究进展[J].光明中医，2008,23(7)：1049-1050.

[7]王玉英，李有先.三仁汤的临床应用体会[J].光明中医，2013,28(7):1458-1460.

[8]汪受传.中医儿科学[M].北京：人民卫生出社，2004:670.

[9]吴世才.三仁汤临床应用举隅[J].光明中医，2012,25(5):859.

[10]王雪峰.中西医结合儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2005:287.

河南省南阳市中医院儿七科(南阳 473000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.057

1003-8914(2016)-16-2421-03

(本文校对：庞建国2016-01-13)