脑室腹腔分流术治疗脑积水临床分析

王遣　魏新亭

(郑州大学第一附属医院 神经外科　河南 郑州　450052)



脑室腹腔分流术治疗脑积水临床分析

王遣魏新亭

(郑州大学第一附属医院 神经外科河南 郑州450052)

【摘要】目的探讨脑室腹腔分流术治疗脑积水的临床疗效和术后并发症。方法回顾性分析郑州大学第一附属医院收治的98例脑积水患者的临床资料，所有患者均行脑室腹腔分流术治疗，观察术后患者临床疗效和相关并发症发生情况。结果全组患者术后痊愈63例，有效23例，无效12例。16例术后出现并发症，其中分流管阻塞6例，术后感染5例，分流不足2例，癫痫1例，颅内出血1例，硬膜下血肿1例。结论脑室腹腔分流术是治疗脑积水的有效方法，但其术后并发症发生率较高，可致分流失败，术前选好手术时机、术中规范操作、术后积极预防对降低并发症的发生率有重要意义。

【关键词】脑室腹腔分流术；脑积水；术后并发症

脑积水手术方法多年来没有突破性改革，脑室腹腔分流术仍是治疗脑积水的主要方法[1]，具有显著疗效，但同时也带来很多术后并发症，包括感染、堵管、低颅压综合征、颅内血肿等，影响治疗效果[2]。因此积极探索有效方法降低术后并发症是目前急需解决的主要问题。郑州大学第一附属医院自2013年9月至2015年1月行脑室腹腔分流术治疗脑积水患者98例，现对其临床疗效和术后并发症进行观察和分析，并报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年9月至2015年1月因脑积水于郑州大学第一附属医院行脑室腹腔分流术的患者98例，其中男58例，女40例，年龄5～75岁，脑积水病程1个月～10 a。98例患者中颅脑外伤后脑积水32例，脑出血后脑积水35例，脑肿瘤术后脑积水17例，先天性脑积水7例，颅内炎症后脑积水4例，原因不明3例。98例患者中出现头晕、头痛40例，恶心、呕吐25例，嗜睡状态10例，步态不稳11例，记忆力下降6例，反应迟钝4例，肢体无力8例，大小便失禁3例。辅助检查：①术前均行腰穿检查，脑脊液化验糖、蛋白和细胞计数均在正常范围内，且正常颅压性脑积水行腰穿放液后症状均有改善。②头颅CT或MRI检查示脑室扩大且脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比(额角指数)[3]均>30%。

1.2治疗方法所有患者均行经额角穿刺侧脑室腹腔分流术。全麻成功后，取仰卧位，头左偏，标记右侧额角穿刺点，消毒铺巾，纵行切开头皮各层，颅骨钻孔，电灼切开硬脑膜，脑室端分流管垂直外耳道，平行矢状线，置管5～6 cm，暂夹闭之，于枕部外耳道后上方作1切口后固定分流管脑室端并将其与储液囊分流装置连接，腹部于右侧脐上腹直肌旁取3～4 cm切口，依次切开腹壁各层达腹腔，经颈胸腹皮下隧道引下分流管腹腔段，两段经单向分流阀连接并见腹腔端有脑脊液流出后，将其置入腹腔30 cm，充分止血后逐层缝合头皮及腹壁各层。所有手术均于术前将分流套装全部部件浸泡在万古霉素500 mg+生理盐水250 ml中。术后常规应用广谱抗生素。

1.3观察指标观察患者临床症状、影像学表现及术后并发症发生情况。

1.4疗效评价标准痊愈：患者术后临床症状全部消失，生活能自理，经CT或MRI检查后显示正常；有效：患者术后临床症状显著改善，生活部分自理，经CT或MRI检查显示有所改善；无效：患者术后各项临床症状均无明显变化，生活不能自理，经CT或MRI检查显示无明显改善[4]。总有效率=(痊愈例数+有效例数)/总例数×100%。

2结果

术后痊愈63例，有效23例，无效12例，总有效率为87.8%。出现术后并发症16例，占16.3%，其中分流管阻塞6例，经更换或调整分流管后恢复通畅；术后感染5例，经拔管、控制感染后重新置管恢复；分流不足2例；癫痫1例，经规律抗癫痫治疗后症状控制良好；颅内出血1例，经保守治疗后出血吸收，硬膜下血肿1例经手术清除后消失。

3讨论

脑积水是神经外科常见疾病之一，是由于各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍导致的脑脊液在脑室系统和蛛网膜下腔积聚，使脑室扩大，脑脊液增加的一种疾病[5]。脑积水的治疗方法较多，包括脑室腹腔分流术、内镜手术、脑室-心房分流术、脑室-矢状窦分流术等。目前治疗脑积水的主要方法为脑室腹腔分流术[6]，手术疗效肯定，但其仍存在较高的术后并发症，包括分流管堵塞、感染、分流过度、出血等。本研究术后并发症发生率为16.3%，低于文献报道的25%～44%，积极采取有效措施减少其并发症成为治疗的关键[7]。

分流管阻塞是脑室腹腔分流术最常见的并发症，可发生于分流术后任何时间，阻塞部位包括脑室端、腹腔端、分流阀及分流管全程。阻塞原因：①脉络丛包裹。因为脑脊液流出时的抽吸作用，加上分流管脑室端对脉络丛和脑室壁会产生刺激，使胶质血管反应性增生、脉络丛绒毛延展，导致反应性胶质血管和脉络丛绒毛进入尖端的排放孔内，阻塞分流管[8]。②分流管脑室端置入过长或过短。过长易引起出血，过短则会因分流过程中脑室缩小，分流管脑室端埋入脑实质内，导致分流失败[9]。近年研究发现脑室额角是导管置入的最佳点，其发生脉络丛粘连的可能小于枕角及颞角。本组患者均采用额角穿刺点，术前根据头颅CT或MRI检查结果测量额角距离皮层表面的距离，评估穿刺进针及导管置入的距离，防止置入过长或过短。③反复穿刺脑室、脑组织碎片及凝血块、脑脊液蛋白含量过高、腹腔处缝合过紧使分流管狭窄等均可能导致分流管阻塞。本研究患者术前均行腰穿检查示蛋白水平无异常增高，术中仔细操作，避免反复多次穿刺，减少脑组织碎块及凝血块诱发的阻塞，腹腔处缝合均由有经验医师完成。以上措施均降低了相关风险的发生，本组分流管阻塞发生率为6.1%，低于文献报道8.3%[10]，经更换或调整分流管后恢复通畅。

感染是脑室腹腔分流术的严重并发症[11]，不仅可导致分流失败，严重者可引起死亡，术后感染主要包括颅内感染、分流管皮下隧道感染及腹腔感染。分流装置的置入过程是发生感染的主要原因，术前皮肤的清洁，术中的无菌环境、无菌操作及分流管暴露时间均为考虑因素。本组患者术前腰穿结果细胞数均正常，均严格备皮，术前30 min静脉滴注抗生素，分流装置均用万古霉素+生理盐水浸泡，术中分流管暴露部分用万古霉素+生理盐水浸泡湿纱布包裹，严格按无菌操作要求分两组同时行头部和腹部手术，缩短手术时间，术中仔细止血，术后应用广谱抗生素，这些措施降低了感染的发生率。

分流过度易引起低颅压综合征[12]。患者主要表现为与体位有关的头痛，立位或坐位时头痛明显，平卧位时缓解，同时还伴有头晕、恶心、呕吐、自主神经功能紊乱等症状。嘱患者大量饮水、平卧位、加强补液，必要时手术更换压力适当的分流管。目前抗虹吸分流管可有效防止过度分流，但因其价格昂贵尚无法普及[13]。分流过度还可引起硬膜下血肿、硬膜下积液等。本组患者术前行腰穿检查测脑脊液压力，选择压力合适的分流管，减低分流过度风险。

出血与多种因素相关，包括术中操作不当、反复穿刺、脑脊液迅速丢失及分流过度等。术中应仔细操作，充分止血，避免快速大量释放脑脊液。综上所述，脑室腹腔分流术是治疗脑积水的有效方法，但其术后并发症发生率较高，可致分流失败，术前选好手术时机、术中规范操作、术后积极预防对降低并发症的发生率有重要意义。

参考文献

[1]王贵琦,刘安国,潘强,等.脑室-腹腔分流术142例的体会[J].中国小区医师,2013,15(5)：37-38.

[2]李渊.脑室腹腔分流术在脑积水治疗中的应用研究[J].中国医药指南,2013,11(28):74-75.

[3]陈天宝,甄云,古磊.脑室-腹腔分流术治疗成人脑积水的疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(12):37-38.

[4]张中华.脑室腹腔分流术治疗脑积水22例疗效分析[J].中国社区医师,2014,30(23):22-24.

[5]王仁春,赖杰宇,陈忠智,等.脑室腹腔分流术治疗脑积水临床分析[J].医学信息,2014,27(8):166-167.

[6]杨振兴.脑积水手术效果及脑室-腹腔分流管的选择探讨[J].中国临床神经外科杂志,2011,16(11):660-663.

[7]柏鲁宁,侯文,赵晓平,等.可调压分流管治疗脑积水的临床观察比较[J].山西医科大学学报,2011,42(3):249-251.

[8]陈恩智,常刚,马志国,等.脑室-腹腔分流术治疗脑积水疗效分析[J].中华神经外科疾病研究杂志,2013,12(4):369-371.

[9]喻厚丰,查晓华.脑室腹腔分流术治疗脑积水的疗效分析[J].中外医疗,2012,(6):68.

[10]黄建斌,杨建雄,叶志其.脑室-腹腔分流术治疗脑积水临床分析[J].临床医学工程,2013,20(7):817-818.

[11]王凯,郝淑煜,张莹,等.脑室-腹腔分流术常见并发症原因分析[J].中华神经外科杂志,2012,28(12):1246-1248.

[12]韩锋,隋建美,徐源,等.脑室-腹腔分流术治疗脑积水37例临床分析[J].贵州医药,2014,38(6):522-523.

[13]陈兴隆.脑室-腹腔分流术治疗脑积水96例临床分析[J].北方药学,2014,11(1):129.

(收稿日期：2015-09-11)

【中图分类号】R 651.1

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.020

通讯作者：魏新亭，E-mail：weixinting777@126.com。