胃肠道肿瘤患者围手术期营养支持治疗的研究进展

覃英容，韦振轩，陈小勋，张伟

(贵港市人民医院临床营养科1、胃肠外科2，广西 贵港 537100)

胃肠道肿瘤患者围手术期营养支持治疗的研究进展

覃英容1，韦振轩2，陈小勋2，张伟2

(贵港市人民医院临床营养科1、胃肠外科2，广西 贵港 537100)

胃肠道肿瘤患者因肿瘤本身的消耗、食物摄入减少和对营养物质吸收降低等多因素影响，易发生营养不良。围手术期合理给予营养支持治疗，可以维持或改善肿瘤患者的营养状况，降低其机体组织消耗，提高患者对抗肿瘤治疗的耐受性，降低不良反应和并发症，提高手术疗效，缩短住院时间，减少住院费用。本综述从糖代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢等方面对胃肠道肿瘤患者营养代谢特点进行了描述，总结了围手术期患者营养状况的评估与筛查，并从肠内营养(EN)、肠外营养(PN)、肠内营养联合肠外营养(EN+PN)三方面阐述了围手术期的营养支持治疗。

胃肠道肿瘤；围手术期；营养支持治疗；研究进展

由于食欲不振、厌食、物质代谢异常、机体能量消耗增加、抗肿瘤综合治疗影响、手术治疗的创伤应激、放化疗不良反应等原因，易造成肿瘤患者营养不良[1]，胃肠道肿瘤患者发生营养不良的比例高达50%左右[2-3]。营养不良可导致肿瘤患者手术治疗的并发症的发病率及死亡率升高[4]。最近热门的加速康复外科(Fast track surgery，FTS)中重要的组成部分就是营养支持治疗，围手术期营养支持治疗也可称为加速康复外科理念的营养支持治疗。其目的是改善患者的营养不良状况，增强机体免疫力，提高患者对手术的耐受力，减少并发症的发生率及死亡率，为下一步抗肿瘤的综合治疗提供条件，提高抗肿瘤治疗效果和患者的生存率及改善患者生活质量[5]；另一方面能最大程度地减少对肿瘤生长的刺激。本文就胃肠道肿瘤患者围手术期营养支持治疗的研究进展进行了综述。

1 胃肠道肿瘤患者营养代谢特点

肿瘤的发生、发展对负瘤宿主生理功能产生广泛而复杂的影响，通过改变宿主营养代谢和能量代谢，可改变患者机体组成。肿瘤患者的体重下降与饥饿或禁食所出现的体质下降不同，饥饿或禁食引起的体质下降主要是脂肪消耗，体重能在饮食后恢复后很快恢复，而肿瘤患者体重下降是以骨骼肌和脂肪消耗为主，补充营养物质不能很快改善或逆转肌肉消耗状态。

1.1 糖代谢 肿瘤组织对葡萄糖利用率高，无氧酵解增强，而有氧氧化却被抑制；宿主糖代谢也发生异常，肝脏合成葡萄糖增加，骨骼肌葡萄糖利用减少，葡萄糖cori循环加快，糖耐量试验异常，静息能量消耗升高。

1.2 蛋白质代谢 肿瘤生长旺盛，通过消耗宿主蛋白来满足自身的需求，同时肿瘤本身的蛋白合成反应增强，氨基酸分解减弱。随着肿瘤的发展，宿主全身蛋白更新加快，表现为肝蛋白合成增加，而骨骼肌合成减弱，最终导致机体负氮平衡。

1.3 脂肪代谢 肿瘤可使宿主脂肪分解增强，游离脂肪酸氧化供能速度加快，致患者消瘦，但同时宿主血清脂肪廓清能力减低，出现血脂增高的反常表现。肿瘤细胞生长所需脂肪主要由其自身合成。

2 围手术期患者营养状况的评估与筛查

营养风险(Nutritional risk)是指现存或潜在的与营养因素有关的不良临床结局风险。对于营养不良的患者，合理优化的营养支持治疗，可以改善患者营养状况，降低并发症，缩短住院时间及减少医疗费用；而对于存在营养风险的患者进行营养支持治疗，则适得其反，会增加患者并发症发生率，延长住院时间长，增加死亡率[6]。因此，需对患者进行营养风险筛查和评估后，方可制定患者的营养治疗方案。大多数医院管理组织及学术团体都要求在患者入院24～48 h内完成首次营养筛查和评估。对成人进行营养风险筛查的常用方法很多，但目前国内外应用最为广泛的是2003年欧洲肠外肠内营养学会颁布的营养风险筛查2002 (Nutritional risk screening 2002，NRS2002)[7]，其评分组成包括营养状况评分、疾病严重程度评分、年龄评分3部分。NRS 2002也是中华医学会推荐为住院患者营养风险评定的首选工具[8]。临床上应用的还有营养不良通用筛查工具(Screening tools，MUST)、微型营养评定(Mini nutritional assessment，MNA)、主观全面评估法(Subjective globe assessment，SGA)等营养评定方法[9]。这些方法均有优缺点，适用人群也有所不同，临床医师可根据实际工作和习惯需要进行选择。

3 围手术期的营养支持治疗

围手术期患者给予合理营养支持治疗，补给充足营养素和能量，改善负氮平衡，可提高患者耐受手术创伤的应激能力，降低手术并发症，加快患者康复速度，缩短住院时间，减少住院费用[10-11]。围手术期营养支持治疗根据介入时间可分为3类。第1类：由于术前存在严重营养不足，术前需要营养支持；第2类：术前开始营养支持，一直延续至手术后；第3类：术前营养状况良好，而术后由于营养摄入量不足或发生手术并发症而需要营养支持。根据治疗途径，临床营养支持应用的方法可肠内营养(EN)、肠外营养(PN)和肠内营养联合肠外营养(EN+PN)3种。EN指经口喂养、鼻胃肠管饲、胃或空肠造瘘管饲途径提供代谢所需的营养基质和营养素的一种支持治疗方式。PN是指通过静脉途径输入营养液以补充机体所需的营养和体液的支持方式。PN可分为全肠外营养(TPN)和部分肠外营养(PPN)。选择主要取决于2个因素：①患者胃肠道有(部分)功能，能建立胃肠道营养途径；②营养支持的充分性，即营养素和热量的摄入量能否达到目标量。

3.1 肠内营养(EN)EN是通过胃肠道提供机体代谢所需各种营养素和能量，更符合机体生理，具有明显的优势：具有保护肠屏障功能、肝功能和免疫功能，降低应激反应、胰岛素抵抗，能促进胃肠功能恢复、蛋白质合成，减少感染和医疗费用等优势，因而营养支持治疗首选EN[12]。

EN有口服和管饲2种途径。口服最安全，但经口饮食低于50%目标需要量时，则需考虑应用管饲。管饲途径包括：鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造瘘，临床上最常选用鼻胃管。鼻胃管优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于各种营养配方，但使用时间＜4周，返流与误吸入风险也相对较高。因此，危重/老年患者，或评估EN置管时间≥4周时，应考虑使用鼻空肠管、胃或空肠造瘘管。接受腹部手术且术后需长期肠内营养患者，应术中放置空肠造口管或空肠穿刺置管；非腹部手术或不手术的患者，可通过手术或内镜辅助下经皮胃造瘘或空肠造瘘。有研究发现对结直肠癌患者术后实施早期肠内营养(EEN)[13]和对胃癌术后患者采用早期肠内营养[14]，可尽快恢复患者肠道功能，改善其营养状况、提高免疫力，不仅能够耐受而且安全，对患者术后尽早恢复起着重要作用。EN是美国(ASPEN 2009)[15]、欧洲(ESPEN 2006)[16]的营养支持指南推荐首选的营养支持途径，对于脓毒症患者首选EN在脓毒症治疗指南(Shoch 2012)[17]中也有提出。因为EN直接接触肠黏膜，能促进肠黏膜增生和修复，恢复其正常屏障功能，所以在选择营养支持途径时，只要患者肠功能恢复且能耐受时就应首先选择EN。

肠内营养制剂根据组成可分为不均衡型营养制剂(可称不完全型营养制剂)、均衡型营养制剂(可称完全型营养制剂)两类。组件型制剂以某种或某类营养素为主，属于不均衡型营养制剂，可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化。均衡型营养制剂按氮源可分非要素型制剂、要素型制剂，非要素型制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，适用于胃肠道功能较好的患者，其具有价格便宜，口感较好，正常渗透压的优势，临床应用最广泛；要素型制剂以氨基酸或多肽类为氮源，无需消化或稍加消化即可吸收，口感差，渗透压较高，适用于胃肠道消化功能障碍或不全的患者。

3.2 肠外营养(PN)PN通过胃肠道以外途径(静脉途径)提供机体所需营养素和能量。PN也称外科营养，法国Aubaniac最先应用PN，在1968年美国威尔莫等将PN应用于婴儿，引起世界关注。因原发疾病、手术或创伤应激等原因，患者胃肠功能障碍，无法经胃肠道消化吸收营养，可应用PN，它有助于维持患者水、电解质和酸碱平衡，降低术后高分解代谢，促进蛋白质合成，促进肠道免疫功能恢复，保护肠黏膜屏障，改善负氮平衡和营养不良，但可能发生腔静脉损伤、置管性感染、静脉栓塞、脓毒症、气栓、瘀胆等并发症[8]。

肠外营养有单瓶输注、全合一混合输注2种方式，指南[19]推荐采用“全合一混合输注”模式。单瓶输注模式：易发生营养素补充不全，医护核对、配置等工作量大；患者则因营养素输入不同步或不齐全，影响营养素代谢和利用。全合一混合输注具有均匀输入、降低渗透压、防止气栓发生、减轻医护工作量等优点[20]，是现代医学静脉输液的一大进步。全合一营养液有2类，一是适用于普通患者的工业化标准化多腔肠外营养液，二是根据患者病情配置的个体化全合一营养液，适用于所有患者，包括特殊患者[21]。

3.3 肠内营养联合肠外营养治疗 近年国内外相关研究提出[22-24]：肠内营养联合肠外营养支持治疗可提高患者手术后早期肠内营养的耐受性，能保护机体肠黏膜屏障的完整性。少量低渣肠内营养膳食联合肠外营养不但能使患者在短时间内获得足够的营养来源，还能避免单一营养支持途径所带来的不耐受问题。既遵循了首选EN原则，又减轻了PN对胃肠、肝脏等脏器功能的不利影响。具体操作标准为：术后1～3 d实行全量肠外营养，逐日增加营养剂量，采用氨基酸型营养制剂；术后第4天联合使用短肽型肠内营养制剂；术后第5～7 d停用肠外营养，实行全量整蛋白型肠内营养制剂，再由肠内营养向肠内营养+流食、半流食，逐渐过渡到普食。

3.4 营养支持时机 营养支持应尽早给予，但应在患者生命体征平稳、内环境稳定后才能进行。患者入院时已存在营养不良或营养风险者，入院后即应给予术前营养支持治疗。对于术后何时应用肠内营养，多数学者将术后24 h内定为早期肠内营养[25]。胡石奇等[26]研究发现术后6 h即可进行EEN，且安全可行。美国(ASPEN 2009)指南认为[15]，可在EN支持7 d以后开始给予PN，而欧洲指南则指出应在3 d后给予PN[27]。还有学者研究认为4 d后可开始补充PN[28]。总的来说何时给予PN才是最佳时期，应根据患者个体体质、营养状况、疾病严重性、应激状况等具体情况而定。术后早期肠内营养(EN)不仅能改善或预防患者术后恢复过程中可能出现的营养不良，还能改善其内脏血流，起着保护肠黏膜屏障的作用，促进患者肠功能恢复。有研究表明，与肠外营养相比，早期肠内营养在保护肝脏功能方面有一定的优越性，能够加快患者术后肝功能和全身状况的恢复[29]。

近年的研究表明，如果对患者PN维持时间较长，有发生医源性肠饥饿综合征的风险[30]。术后早期进食并不会增加发生术后吻合口漏的风险[31]。术后胃肠道麻痹主要以胃和结肠明显，小肠能在术后4～8 h恢复正常蠕动，其消化和吸收功能在术后6～12 h也可恢复，接受营养物质的输入，给早期肠内营养提供了理论依据[32]。

4 小 结

胃肠道肿瘤患者营养不良发生率高，与肿瘤对机体的直接影响有关，也与肿瘤造成机体胃肠消化吸收功能障碍有关，因此营养支持治疗应贯穿整个肿瘤治疗的过程。应首先对胃肠道肿瘤患者进行营养风险筛查和评估，再有针对性地制定营养支持治疗方案，选择合适时机进行合理优化的营养支持治疗，维持或改善患者营养状况，降低患者的手术风险和并发症，提高手术疗效，促进术后康复速度，缩短住院时间、减少治疗费用，最终使患者获益。

随着临床营养支持治疗研究的深入和应用的发展，应用于临床的新方法、新实践越来越多。如现代临床营养支持治疗的新模式——免疫营养，虽然其“营养”又“免疫”的优势可见，但是其应用仍处于初级阶段，需要进一步的实践证明。而对于谷氨酰胺、ε-3脂肪酸等特殊营养物质的应用，其有效性和具体的适应证还需要大量的临床应用研究来证实。更多的新方法新实践研究将成为现代临床营养支持的重要发展方向。

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R735

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1003—6350（2016）12—1987—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.030

2016-01-25)

广西壮族自治区贵港市科技研究计划课题(编号：贵科攻1504031)

覃英容。E-mail：furong273@sohu.com