戴天木教授辨治咳嗽验案5则

黄明艳　戴天木



【医案医话】

戴天木教授辨治咳嗽验案5则

黄明艳1戴天木2

1.湖北中医药大学中医临床学院本科生2011级 (武汉 430061)；2.湖北中医药大学中医临床学院金匮教研室(武汉 430061)

摘要：目的文章对戴天木教授治疗咳嗽的5则验案进行分析,为后世医学者治疗咳嗽拓宽思路。方法结合中医经典对戴天木教授5则咳嗽验案进行综合辨证分析，以明辨其用药之方法，配伍之规律。结果戴天木教授辨治咳嗽注重明辨病因，分清外感内伤及表里虚实，随证治之，疗效确切。结论戴天木教授临证40余载，医术精湛，学验俱丰，善治各种疑难杂病，临床每获良效。文章通过对戴天木教授5则验案之综合分析为后世医学者辨治咳嗽扩宽了思路。

关键词：戴天木；咳嗽；验案

戴天木教授从医40余载，医术精湛，学验俱丰。善治各种疑难杂病。余有幸从师侍诊，受益颇多。现撷取其咳嗽验案5则，以飧同道。

1　风寒袭肺，肺失宣降

李某，女，52岁，2014年9月3日初诊。主诉：咳嗽一周。现症见咳嗽，吐白色浓痰，鼻塞咽干，头身疼痛，背恶风寒，平素肢体关节疼痛。苔薄白，脉细。证属外感风寒肺失宣降。治宜解表散寒，宣肺止咳。方用杏苏散加减。处方：杏仁10 g，紫苏叶10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，桔梗15 g，前胡15 g，枳壳10 g，刺蒺藜15 g，荆芥10 g，防风10 g，羌活10 g，川芎15 g，白芷10 g，威灵仙20 g，甘草10 g，5剂，水煎服，日1剂。服方5剂后复诊，咳嗽症减，续服5剂后，诸症皆消。

按：张景岳曾倡：“六气皆令人咳，风寒为主。”咳嗽之外因以风寒者居多，风寒犯肺，肺气上逆而病咳嗽，肺失通调而吐咳白色浓痰，肺窍不利而病鼻塞并见恶寒，头身疼痛之风寒表证。肺属燥金，易感燥邪。燥伤津而病口干。风寒夹燥即为凉燥，凉燥伤肺，方用杏苏散加减。方中紫苏叶辛温不燥以疏散表邪；杏仁苦温而润以润肺止咳；刺蒺藜、荆芥、防风、白芷辛温发散之药以助紫苏叶解表之力；桔梗，枳壳一升一降以复肺宣肃之功；脾为生痰之源，法半夏、陈皮、茯苓相配以燥湿健脾化痰；前胡味苦辛以降气化痰，性寒以制约温药之燥性。久病肢体关节疼痛乃风寒湿客于其关节，故以羌活，川芎，威灵仙祛风除湿止痛。

2　风热犯肺，肺失清肃

李某，女，67岁，2014年5月30日初诊。主诉：咳嗽3天。患者3天前于感冒后发热，咳嗽吃消炎药后仍未缓解。现症见咳嗽，咳痰色黄，流黄涕，咽痛，多汗，既往有肺气肿，苔薄黄，脉浮数。证属风热犯肺，肺失宣降。治宜疏风清肺，宣肺止咳。方用银翘散合桑菊饮加减。处方：金银花20 g，连翘20 g，牛蒡子10 g，薄荷6 g，桔梗12 g，芦根20 g，淡竹叶20 g，桑叶20 g，菊花12 g，杏仁20 g，浙贝母20 g，石膏30 g，天花粉20 g，知母10 g，甘草9 g，板蓝根30 g，7剂，水煎服，日1剂。

二诊：服上药7剂后症状缓解，现症见胸闷嗳气，口干口苦，头部多汗，恶风。苔薄白，脉浮数。表证已解，现以肺热壅盛，气机郁滞为主。方用麻黄杏仁甘草石膏汤加减。处方：蜜麻黄6 g，石膏30 g，杏仁20 g，甘草6 g，浙贝母20 g，厚朴15 g，旋覆花12 g，蝉蜕12 g，僵蚕10 g，天花粉30 g，瓜蒌10 g，桔梗12 g，芦根20 g，金银花20 g，连翘20 g, 7剂，水煎服，日1剂。续服15剂后诸症尽除。

按：《景岳全书》：“外邪袭肺，则必先入于肺。[1]”患者素体热盛，外感风热，邪客于肺，肺气上逆而病咳嗽，热盛灼津为痰涕，故痰涕色黄，火热上炎则咽痛。火迫津妄行故多汗。治宜银翘散合桑菊饮加减。金银花、连翘、桑叶、菊花既可疏散风热又可清泻肺热，表里双解；薄荷、牛蒡子辛凉解表又可利咽；桔梗、杏仁升降以宣肃肺气，性温以助散邪气；芦根、淡竹叶、天花粉清热生津，助肺之津，扶正以祛邪；板蓝根清热利咽；石膏、知母清泻肺热；浙贝母清热化痰。综观全方，寒温并用，攻补兼施，表里双解。初诊以疏散表邪为主，清肺化痰为辅。二诊时，表邪解，以肺热为主。治以清肺止咳，理气化痰为主，辅以解表。方以麻杏石甘汤加减。方中麻黄、杏仁、厚朴、旋覆花、桔梗宣降肺气，理气止咳；浙贝母、瓜蒌清热化痰；僵蚕祛风化痰；石膏、芦根、天花粉清热生津；金银花、连翘、板蓝根辛凉解表又可利咽。服药后痰消热退，气畅邪散，诸症尽消。

3　寒痰蕴肺，肺气壅遏

喻某，女，55岁，2014年12月9日初诊。主诉：反复咳嗽半年余。多因受凉后引发，现症见：反复咳嗽，痰稀，咽痒，受凉后加重，胸背部怕冷，时有胸闷嗳气，苔白脉缓。证属寒痰阻肺，肺寒气闭。治宜燥湿化痰，温肺止咳。方用苓甘五味姜辛汤合二陈汤加减。处方：茯苓30 g，干姜9 g，细辛3 g，五味子12 g，陈皮12 g，法半夏12 g，杏仁10 g，旋覆花12 g，桂枝12 g，白术20 g，砂仁9 g，甘草9 g，蝉蜕6 g，7剂,水煎服，日1剂，避风寒。二诊：服药后上症大减，遇冷时发咳嗽，手冰凉，仍嗳气，舌苔白，脉缓。守上方加煅赭石30 g，丁香6 g柿蒂10 g，续服7剂以巩固疗效，症状尽除。

按：患者久病咳嗽，每因受凉后引发，素体寒饮伏肺，外因感受风寒，内外相引，肺气上逆而病咳嗽，肺失通调则痰稀，气机郁滞而胸闷，《金匮要略心典》：“风寒自外入，多中于背，而阴寒自内生亦多踞于背也。[2]”诸阳皆受气于胸中而转行于背，外寒内饮阻遏阳气故见胸背怕凉。《金匮要略》：“咳胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛以治其咳满。[3]”《金匮要略》：“病痰饮者当以温药和之[3]”戴师全方以温药为主，治以苓甘五味姜辛汤合二陈汤加减。方中桂枝辛以散邪，配茯苓、白术消饮驱寒。重用干姜、细辛温肺散寒化饮。“肺苦气上逆，急食苦以泄之。[4]”方用杏仁、旋覆花苦温降气化痰。法半夏、陈皮燥湿健脾，降逆化痰，为治咳满之要药。但其性燥烈，易伤阴液故多与五味子相配。张元素曰：“五味子补肺”。五味子，酸温，入肺，心，肾经。“其酸收之性虽不利于饮邪，但在温肺化饮方中却为不可缺少之辅佐药。其既可敛肺止咳又兼制辛热之品化燥伤阴，耗散肺气。[5]”蝉蜕助桂枝解表又可利咽。砂仁、甘草甘缓和中。全方散中有收，攻补兼施，以治肺为主兼顾脾胃，培土生金，标本同治。

4　肝郁化火，上逆侮肺

陈某，女，52岁，2014年10月6日初诊。主诉：咳嗽咳血反复发作2月余。患者诉今年8月阵发胸痛，左胁下刺痛，经治疗后好转。现症见咳嗽咳血，伴气短，活动后加重。口干不欲饮，夜晚干咳，晨起咳白痰，仰卧时左胁下胀满，夜寐不佳，舌淡红，苔薄白，脉细数。证属肝火犯肺，迫血妄行兼肺阴不足。治宜疏肝泄肺，滋阴降火。方用四逆散合生脉散加减。处方：柴胡10 g，白芍15 g，枳实15 g，甘草9 g，牡丹皮10 g，炒栀子10 g，太子参10 g，麦冬10 g，五味子10 g，旋覆花10 g，地骨皮10 g，侧柏炭10 g，沙参10 g，茜草10 g，百部15 g，紫菀10 g，酸枣仁20 g，7剂，水煎服，日一剂。二诊：服药后上症大减，仍咽干，舌边尖红，苔白，脉细。守上方加木蝴蝶10 g，续服15剂后主症皆除。

按:“五脏六腑均令人咳，非独肺也……肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满。[6]”患者素因情志不佳，肝郁气滞故胁下胀满，日久化火伤肺，木火邢金而病咳嗽、咳血。火热灼津，肺阴亏耗则口干、干咳。《景岳全书》：“内伤之咳，先因伤脏，故必由脏及肺，此脏为本而肺为标也。[1]”戴师方用四逆散疏肝解郁，生脉散养阴润肺；牡丹皮、栀子清泻肝火；沙参、紫菀、百部养阴润肺止咳；旋覆花降气化痰，地骨皮清肺降火；侧柏炭、茜草凉血止血。全方以疏肝润肺为主，佐金平木，标本同治。二诊时症状大减，仍有咽干，守上方加木蝴蝶以利咽。

5　肺肾阴虚，虚火上扰

黄某，女，67岁，2014年4月25日初诊。主诉：咳嗽20天，现症见：干咳无痰，口干口苦，咽干咽痒，心区灼热感，易烦躁，夜寐不安，大便可。舌红少苔，脉细数。证属肺肾阴虚，虚火上扰。治宜滋阴降火，润肺止咳。方用生脉散合百合地黄汤加减。处方：太子参10 g，麦冬15 g，五味子10 g，乌梅20 g，沙参15 g，蝉蜕10 g，木蝴蝶10 g，玄参15 g，桔梗10 g，知母10 g，天花粉20 g，百合15 g，生地黄15 g，茯苓20 g，甘草10 g，7剂,水煎服,日1剂。服方7剂后上症大减，续服20剂以巩固疗效，诸症皆除。

按：《景岳全书》：“肾为元精之本，肺为元气之主，所以肺金之虚多由肾水之涸，正以子令母虚也。[1]”肺主出气，肾主纳气，老年患者素体肝肾阴亏，劳倦过度，肾虚失濡，子病及母，肺肾阴亏则干咳无痰，阴虚火旺则口干口苦。虚火上炎，扰心则心区灼热，扰神则烦躁不安。治劳损之咳嗽，必当以壮水滋阴为主。戴师方用生脉散合百合地黄汤加减。太子参、麦冬、沙参、天花粉养阴补肺益肾。乌梅、五味子敛肺止咳生津。《金匮要略心典》：“百合色白入肺，地黄色黑入肾。[2]”百合地黄合用以养肺益肾。蝉蜕、木蝴蝶、玄参、桔梗均可利咽，合用兼可祛风宣肺，滋肾降火。脾胃为后天之本，茯苓、甘草健脾和中，扶正祛邪。

参考文献

[1]张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2007：430-437.

[2]尤在泾.金匮要略心典[M].北京:中国医药科技出版社,2014:77.

[3]张仲景.金匮要略[M].北京:中国中医药出版社2004:234-259.

[4]田代华.黄帝内经·素问[M].北京:人民卫生出版社,2005:46.

[5]戴天木.《金匮要略》咳喘病用药特色浅析[J].中医药学刊,2004,22(1);166.

[6]王庆其.内经选读[M].北京:中国中医药出版社,2007:125-127.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.053

文章编号：1003-8914(2016)-08-1159-02

收稿日期：(本文校对：陶春晖2015-06-04)