儿科脓胸临床诊治与麻醉现状

时志强　马想明

儿科脓胸临床诊治与麻醉现状

时志强马想明

小儿脓胸临床诊治困难，手术风险高。该病发病率较低，但在国内欠发达地区营养不良患儿中仍有发生。通过对小儿脓胸患者的诊断治疗以及手术麻醉特点进行总结分析，为临床诊治提供理论依据和借鉴。

小儿脓胸；临床诊治；麻醉现状

脓胸（pyothorax）是指胸膜腔内有脓液积聚，又称为化脓性胸膜炎，婴幼儿多见。小儿脓胸（pediatricspyothorax，PP）是由于肺内感染灶中的病原菌直接侵袭胸膜或淋巴组织而引起。国外文献对98例脓胸患者进行回顾性研究发现：金黄色葡萄球菌是最常见的病原体，其次是肺炎链球菌。血培养及肺炎链球菌抗原诊断是脓胸的重要依据。脓胸患者中有五分之一的患者有耐药性，8%的患者细菌培养阳性［1］，革兰阴性杆菌混合菌种感染也可见到。

1　PP临床表现与病理生理机制

PP多在肺炎的早期发生，表现为肺炎的症状。婴儿发生脓胸时，表现为呼吸困难加重，高热不退。新生儿对炎症的局限能力很差，易并发败血症、胸壁感染，甚至呼吸衰竭。引起PP呼吸困难是由于胸膜休克反应、肺压迫、中毒性休克所致。PP病变局部高压易使感染扩散，引发高热，患者高烧不退与胸腔积脓张力大、大量毒素吸收有关。

2　PP诊断与鉴别诊断

患儿中毒症状、呼吸困难、气管和心浊音界向对侧移位，病侧叩诊呈大片浊音且呼吸音明显降低，可初步诊断为脓胸。新生儿脓胸的临床表现更缺少特征性，出现呼吸困难、口周发绀时应仔细检查胸部。叩诊出现浊音或实音，语颤降低、呼吸音减低或完全消失，表示有胸腔积液，须进一步行X线检查。必要时CT检查可以弥补X线检查的不足。PP确诊必须根据胸腔穿刺抽得脓液并进行细菌培养。PP要与大范围肺萎陷、巨大肺大疱及肺脓肿、膈疝、巨大膈下脓肿、肺包虫或肝包虫病穿入胸腔以及结缔组织病合并胸膜炎这类疾病进行鉴别。

3　PP并发症与治疗

PP常并发支气管胸膜瘘及张力性脓气胸，脓毒性并发症有化脓性脑膜炎、关节炎和骨髓炎等。慢性脓胸可合并营养不良、贫血、慢性脱水及淀粉样变。常选用大量全身抗菌药物结合中药治疗全身使用抗生素控制，持续3～4周，在体温正常后应再给药2～3周。急性发病时，治疗过程联合静脉高营养及肠道高营养的补充，必要时输血及多价抗体蛋白等。诊断性穿刺主要用于早期抽脓。慢性脓胸，长期脓液不减高烧不退，切开胸腔引流，脓液量仍大者，考虑手术治疗。

国外对117例5个月至17岁患者行纵隔镜或胸腔镜胸膜脓胸治疗的回顾性研究发现：PP的管理仍然是有争议的，手术时机经常延迟，当并发多个病灶或严重脓毒症更为明显。早期胸腔镜治疗PP，明显降低发病率和死亡率，早期拔除胸管，提前出院者可能出现抗生素耐药［2］。国内通过对成人在局麻下经电视胸腔镜包裹性脓胸引流及纤维膜剥脱手术后发现：局部浸润麻醉能够满足手术需要，但要严格选择病人及掌握手术时机。此手术具有经济、微创、缩短病程和住院日期等优点，因对麻醉要求低，便于普及推广［3］。

4　PP手术治疗麻醉实践的变迁

4.1早期的PP手术麻醉管理20世纪90年代后期，对于小儿脓胸手术的麻醉方法主要是先静注羟丁酸钠80～100mg/kg，再肌注氯胺酮6～10mg/kg和（或）安定0.2mg/kg，喉后气管插管。行辅助或控制呼吸。30～40min后追加氯胺酮、安定［4］。这一时期的全身麻醉主要是静脉使用麻醉药，由于肌肉神经阻滞药的临床应用有限，截至2000年前，临床麻醉实践中，肌肉松弛药的应用仍大多以氯化琥珀胆碱为主，但是大剂量使用氯化琥珀胆碱可产生Ⅱ相阻滞，存在较高安全隐患。因此这一时间段的临床全麻仍以芬太尼复合氯胺酮静脉滴注，临床小儿脓胸手术麻醉风险很高。

4.2近期PP手术麻醉管理进入2000年后，由于临床药理学、临床麻醉学、分子生物学以及转化医学等相关临床学科的不断发展，PP手术的围麻醉期管理也得到提高，国内外对于PP手术的围麻醉期管理日趋完善。国内学者在小儿胸外科手术麻醉中使用小儿气管导管、支气管导管法、支气管软空腔塑料导管的双路插管法成功地解决了小儿肺外手术的麻醉问题［5］。PP麻醉中单肺通气（One Lung Ventilation，OLV）问题，是PP手术麻醉中总的一个极大挑战，国外使用芬太尼和米库氯铵，而OLV模式依赖于支气管插管的类型［6］。小儿胸外科手术麻醉OLV国内有人尝试使用普通单腔管插入一侧肺，而国外对于PP电视胸腔镜治疗手术麻醉中进行了单肺通气与双肺通气研究比较发现：两种方法心脏率没有差异，而平均动脉压、气道峰压和血气分析等变化在双肺通气时均明显好转［7］。

5　PP诊治存在的问题与展望

PP根据病因、病程及部位可分为肺炎性脓胸、肺脓肿脓胸、肺囊肿脓胸、气管异物脓胸、结核性脓胸、外伤性脓胸、急性脓胸、慢性脓胸、全脓胸、局限性脓胸、左侧脓胸、右侧脓胸［8］。不同的认识方法会产生不同的分类，这可能在临床诊治中会产生不同影响。临床诊断PP中，脓胸很少并发胸膜感染，通常与肺结核杆菌、放线菌以及肺结核性器官葡萄球菌感染联系紧密。有些病例很难辨别是否与结核菌感染有关［9］。在治疗中，国外有学者尝试使用乙酰肝素酶治疗PP［10］，这也为PP临床治疗提供了一种新思维。临床麻醉中也需注意PP患者麻醉手术的潜在风险，有PP手术麻醉过程中由于正压通气并发气胸［11］的病例报告。对于PP患者的术后镇痛，需警惕硬膜外间隙感染以及椎管内阻滞后并发全身性败血症的可能［12］。

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A

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741000甘肃 天水，天水市第一人民医院麻醉科（时志强）；730000甘肃 兰州，甘肃省第二人民医院麻醉科（马想明）

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