邱志楠以温肾法治疗顽咳顽喘经验总结

黄婉怡，潘俊辉　（指导：邱志楠）

（广州医科大学附属第一医院中医科，广东广州　510120）



邱志楠以温肾法治疗顽咳顽喘经验总结

黄婉怡，潘俊辉（指导：邱志楠）

（广州医科大学附属第一医院中医科，广东广州510120）

摘要：总结邱志楠教授对顽咳顽喘病机中“肾阳”重要性的认识及其运用“温肾法”治疗慢性难治性咳喘的经验。邱教授认为肾阳是肺气、肺阳之根，肾中阴阳失调是顽咳、顽喘的病机关键，治疗顽咳、顽喘应注重调动肾阳以振奋肺阳及一身正气。运用“温肾法”治疗慢性难治性咳喘应尽早应用，在急性发作或急性加重期即应佐以温肾；且应贯穿全程，急性期用之扶正以抗邪，迁延期或缓解期用之扶正以固本。温肾法可与清肺并用，温肾可化痰，温肾可摄敛固本。“温肾法”在难治性咳喘性疾病的治疗中常有打破邪正对峙局面、克敌制胜之效，对发挥中医特色优势治疗难治性慢性咳喘性疾病具有重要临床价值。

关键词：顽咳；顽喘；温肾；邱志楠；名医经验

全国名老中医邱志楠教授（以下简称邱老）从医50余年，创立“岭南平治肺病”学术思想。“岭南平治肺病”学术思想经邱老的全国第二批学术继承人、广东省名中医潘俊辉教授带领的继承团队的不断整理总结，及其历经30余年的临床应用和验证，现已发展为较为完整的学术体系［1］。“岭南平治肺病”学术体系以“平调阴阳、扶正祛邪”为核心思想，有较丰富的顽咳顽喘治疗思路和经验。哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张、慢性咳嗽、肺纤维化等以咳、喘为主要症状的慢性呼吸疾病，虽已有较公认的西医诊疗常规，但仍有相当部分患者采用西药治疗效果不佳、反复发作或急性加重，甚至导致不可逆的呼吸功能损害。“温肾法”是邱老“平治肺病”学术经验中最具代表性的治法，其应用时机、具体治法、药物配伍等颇具特色，尤其在难治性咳喘性疾病的治疗中，温肾法往往是打破邪正对峙局面、克敌制胜的点睛之笔。现将邱老应用温肾法在难治性咳喘中的经验整理如下。

1　“温肾法”在咳喘治疗中的意义

1.1肾阳是肺气、肺阳之根

肺与肾的脏腑生理功能联系主要包括呼吸运动中肺司呼吸、肾主纳气，水液代谢中，肺通调水道、肾为主水之脏，以及阴液资生、金水相生。邱老在传统认识之上补充了肺与肾在阳气方面的联系，在强调“肺阳”重要性的基础上，提出“肾阳是肺气、肺阳之根”。

邱老立足“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《素问·至真要大论》），凝练出“平治肺病”的学术思想。依据“无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”的阴阳对立统一观，以及五脏六腑各藏其阴阳，认为脏腑自身及脏腑之间的阴阳失调是疾病发生的根本。由于“肺者气之本”，“肺主一身之气”，气又属阳，故后人逐渐将肺阳合称于肺气之中，甚少专论肺阳，而多论肺气、肺阴。邱老指出，要调平肺中阴阳，就不能不重视肺阳。“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛”，“上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理”。卫气通于肺，肺主卫阳，故卫阳的部分生理功能及病理变化当为肺阳所属。而卫气出于下焦，卫阳出于肾阳，肺阳的根源也在肾阳。在咳喘性疾病，尤其是慢性咳喘或难治性咳喘的患者均有不同程度的背冷怯寒、面色白、自汗、鼻流清涕、鼻头清冷、痰白质稀如泡沫状，甚或紫绀、颜面浮肿等寒象，这些都属于肺阳虚衰或肺肾阳虚的表现。

1.2肾中阴阳失调是慢性肺病反复发作的关键

肺之阴阳与肾之阳阴互相资生，除了五行上的相生，也有经络上的联系，如“肾足少阴之脉，其支者，从肺出络心，注胸中”（《灵枢·经脉篇》）。病理上肺与肾也紧密相关。“肺手太阴之脉，是动则病肺胀满，膨膨而喘咳，是主肺所生病者，咳上气喘，渴烦心，胸满；肾足少阴之脉…是动则病喝喝而喘，坐而欲起……是主肾所生病者，口热舌干，咽肿，上气，嗌干”。《难经》云“吸入心与肺，呼出肝与肾”。邱老立足《内经》、《难经》思想，强调肾中阴阳失调在慢性肺病病机中的关键作用。久病必虚，在慢性咳喘中，久咳耗伤正气，肺气不足，金不生水，易致肾虚；脾属土，肺属金，子盗母气，导致脾气虚。脏器虚弱，其中肾虚为病之根本。《景岳全书》云“五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺由脾，以极于肾。五脏之精分受伤，则病必自下而上，由肾由脾，以极于肺。肺肾俱病，则他脏不免矣”。

1.3“温肾法”是治疗顽咳顽喘的重要治法

邱老指出，肺肾阳虚、痰瘀伏肺为顽咳顽哮的病理基础。临床上，哮喘、COPD等慢性咳喘患者在求助中医之前大多已接受长期的西医治疗，每遇急性加重期即使用抗生素，虽能暂时控制感染性炎症，但脏腑功能并未真正恢复，反而使肺肾阳气受到反复折损。阳气不行，则肺中津凝不布、血行郁滞，久之便有宿痰、瘀血留滞脉络，导致症状迁延不愈、反复发作。若久发不止，正气溃散，精气内伤，肾之真元损失，根本不固，则咳喘再次发作时，无论是西医的抗生素、解痉平喘药或是一般的宣肺化痰中药都难以胜任。中医在此类疾病中最突出的优势就是“扶助正气”。诚如张景岳所述“劳损之嗽，最为难治，正以其病在根本，而不易为力也”，其病根本正是在肾。因此，温肾法在顽咳顽喘的治疗具有举足轻重的意义。现代诸多名老中医（邵长荣、沈自尹、洪广祥等）都认同补肾法在治疗哮喘、慢性阻塞性肺疾病等肺病上的重要性［2］。现代实验研究也表明补肾法可减轻支气管哮喘的气道炎症、气道重建、气道高反应性等［3］。

2　“温肾法”在难治性咳喘中的具体应用

邱老在顽咳顽喘中应用“温肾法”的时机有两大特点：一是尽早应用，在急性发作或急性加重期就佐以温肾，如淫羊藿、熟附子等，即使肺热、痰热明显也不必避用，旨在振奋肺肾之阳以抗邪；二是贯穿全程，急性期用之扶正以抗邪，迁延期或缓解期用之扶正以固本。

2.1温肾清肺，寒温并用

哮喘急性发作、COPD急性加重期常可见肺热或痰热蕴肺，邱老对此多主张寒温并用。一方面以清热、化痰之品以对抗外邪（也包括短期合理应用抗生素），另一方面也稍佐温肾药物以温助肺卫阳气，既能协助抗邪外出，又可防止外邪深入。邱老强调，清热药不可过用苦寒，避免损失阳气，也避免苦寒降泄不利肺气宣发，常用青天葵、桑白皮、蒲公英、鱼腥草、石膏、黄芩等［4］。对于肺热显著者，邱老常以黄芩、青天葵、蒲公英三品合用。青天葵是岭南特色草药，是邱老治肺的重要经验用药，除了看好其良好的平喘、清肺功效之外，邱老尤其重视其性味甘凉无毒、祛邪而不伤正的特点，认为青天葵是体虚邪盛之咳喘患者的首选良药。此期温肾药常用淫羊藿，素体阳虚明显者可酌加熟附子。邱老指出，淫羊藿以叶入药，质地轻清而可上行达表，既能补肾壮阳、由肾及肺扶助上焦阳气，还能祛风除湿以利散邪，此药温而不燥、补而不腻，在痰热实邪较盛之时及在大堆清化药物中用之，并无助热、留邪之弊。现代药理研究证实淫羊藿具有抑制气道炎症及改善气道重塑的作用［5］，可资佐证。

邱老指出，在慢性咳喘性疾病中，寒热错杂之证最多，纯寒之证有之，存热无寒之证鲜见，即使患者间有咯白粘稠痰与黄脓痰并见，也不可将误认为是纯热之证，而单用清化痰热法，更不可以西医抗感染的观点指导中医用药。切忌认为“感染”而肆用寒凉，而应立足于其阳虚为其本，痰热为其标的病机特点。

2.2温肾化痰，法遵仲景

慢性咳喘患者多夹痰饮。痰饮充斥，掩蔽阳气，以致阳不卫外，无力御邪，稍一触冒风寒，即可引动伏饮，夹感而发。饮为阴邪，在夏秋尚可，入冬则阳微阴长，阳气不能卫外，若触寒受风，最易引发。因此，患者每以春冬受寒发病。邱老治痰法遵仲景，以“温药和之”为大法。邱老指出，顽咳顽喘之痰与肾气不足以温升，致使痰滞胸膈有关，因而“温药和之”治肺中痰饮，温肾不可或缺。常以温药配伍行气、消饮、开肺、导痰、清热等药，攻补兼施。所用方剂采用“二陈”（半夏、陈皮或桔红皮、茯苓）、“五子”（邱老在三子养亲汤发展而来，紫苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、车前子）类方［6］，并配以麻黄、生姜、细辛等辛温之品宣散肺寒。此期常用的温肾药是熟附子、淫羊藿。邱老指出，凡阳气不到之处，即为饮邪停滞之处，唯有加入附子大振肾中元阳方可克敌，用量多在15 g以上，常与细辛合用，以加强温经通阳散寒。

2.3温肾摄敛，固本扶正

咳喘进入缓解期后治疗应重在扶正，这是中医的一致认识。对于慢性咳喘，扶正固本、温肾补肾是邱老必用的治法。

2.3.1脾肾双补法《医学心悟》（清·程钟龄）所谓“外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者”。邱老指出，顽咳顽喘单从肺脾论治，单用培土生金之法往往力不逮，常以补中益气汤合温补肾阳药，常用的温肾药有淫羊藿、补骨脂、熟附子、紫河车等。紫河车乃“补阴阳两虚之药，有反本还元之功”（《本草经疏》），邱老对此药相当推崇，称其为先天肾精所化，切中顽咳顽喘肾元亏衰的根本。紫河车治疗幼年起病的哮喘、长期使用激素的咳喘且以肾精亏虚证候明显的患者，其功效非一般草木无情之品能比。

2.3.2阴阳双补法邱老强调“调整阴阳，以平为期”，指出肾中没有单纯的阴虚或阳虚，肾阴虚、肾阳虚是肾虚证的一体两面，务必阴阳双补，只是在不同阶段针对偏阴虚或偏阳虚的证候偏重补阴或补阳。常以山茱萸、五味子与熟附子、淫羊藿等相配，随证调整补阴药、补阳药的比例。

2.3.3散收并用法慢性咳喘之肺气不降，究其根源是肾不纳气，因此补肾之中必须收敛肾气。常用山茱萸、五味子、酸枣仁、仙鹤草等酸味收敛、兼滋肾阴的药物治疗，且常以酸枣仁、仙鹤草、山茱萸3味药合用（成人量，各15 g）；肾精亏虚者合用紫河车。并常用山茱萸常配淫羊藿、五味子配细辛，甚得阴阳开合之妙。

2.4创制天龙咳喘灵治疗顽咳顽喘

邱老依据肺系慢性疾病的病机特点，创制天龙咳喘灵胶囊。该胶囊应用于临床已20余年，全方立足于温肾化痰活血，调平肾中阴阳，是邱老温肾法治疗顽咳顽喘思路的集中体现。临床研究表明：天龙咳喘灵胶囊对哮喘［7-8］、COPD［9-10］、慢性咳嗽［11］、肺癌术后咳嗽［12］等慢性肺性疾病疗效卓著。该药由青天葵、法半夏、五味子、款冬花、熟附子等12味中药组成，方以熟附子振奋肾中元阳，阳生阴长，使肾中元气化生有源，肺气赖以恢复和补充；五味子收敛五脏之气而纳于肾，调理肺气；款冬花、法半夏擅长祛痰降逆平喘，对肺虚受邪致咳之标证有较好的治疗作用。实验研究表明：天龙喘咳灵含药血清能促进人气道上皮细胞（16HBE）的增殖和损伤区域的迁移修复［13］，从而治疗慢性气道炎症性疾病；天龙喘咳灵的疗效机制可能与降低转化生长因子2-β1诱导的ERK1/2磷酸化，抑制气道上皮下成纤维细胞（HPBFs）的α-平滑肌肌动蛋白的表达等有关［14］，由此可佐证温振肾阳对慢性气道损伤治疗的重要价值。

邱志楠教授“岭南平治肺病”学术体系包含了中医肺病尤其是慢性咳喘性疾病的多种治法和用药经验，可为慢性咳喘性疾病的中医治疗提供参考。

参考文献：

［1］黄婉怡.邱志楠调平阴阳、扶正祛邪法治疗顽咳顽喘经验［J］.河南中医，2011（12）：1366.

［2］吴艳华，孙晓生，郭桃美.专科专病名医临证经验丛书·呼吸病［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2006.

［3］周雪莱，宋康.补肾法治疗支气管哮喘概述［J］.浙江临床医学，2009，11（10）：1096.

［4］潘俊辉.邱志楠教授治顽哮探要［J］.江苏中医，2000（6）：8.

［5］金华良，王利民，罗清莉，等.淫羊藿对哮喘大鼠气道高反应性的影响［J］.中国实验方剂学杂志，2014，20（23）：169.

［6］王峰，潘俊辉.邱志楠治疗老年咳喘病经验［J］.北京中医药，2005（1）：12.

［7］喻清和，邱志楠，潘素滢.中西医结合治疗咳嗽变异型哮喘临床观察［J］.中国中医急症，2007，16（2）：150.

［8］张志敏，邱志楠，潘俊辉，等.天龙咳喘灵胶囊治疗哮喘患者的体质调查研究［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10（4）：95.

［9］喻清和，邱志楠.天龙喘咳灵治疗慢性阻塞性肺疾病疗效观察［J］.中国中医急症，2004，13（6）：354.

［10］朱琳，潘俊辉，潘素滢，等.天龙喘咳灵对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者生存质量的影响［J］.中药材，2007，30（6）：757.

［11］麦志广，夏鑫华.天龙咳喘灵组方加味治疗慢性咳嗽146例［J］.光明中医，2009，24（1）：56.

［12］邱志楠，潘俊辉，喻清和，等.复方天龙咳喘灵胶囊治疗肺癌术后206例临床观察［J］.中国中医药科技，2001，8（1）：46.

［13］王鹏，潘俊辉，王峰，等.天龙喘咳灵对人气道上皮细胞增殖和迁移的影响［J］.中药材，2008，31（4）：577.

［14］张敏，王鹏，潘俊辉，等.天龙喘咳灵对转化生长因子-β1诱导的气道α-平滑肌肌动蛋白的影响及信号转导机制［J］.中国实用内科杂志，2007，27（10）：755.

【责任编辑：贺小英】

·文献综述·

中图分类号：R256.1

文献标志码：A

文章编号：1007-3213（2016）03 - 0443 - 03

DOI：10．13359/j．cnki．gzxbtcm．2016．03．036

收稿日期：2015-10-15

作者简介：黄婉怡（1983-），女，主治医师，讲师；E-mail：winfish_hwy@163.com

基金项目：广东省科技厅资助项目（编号：2013A032500007）