代二庆老师治疗慢性萎缩性胃炎经验※

蔡宗宗　何　婷　朱　姣　安　娜

(天津中医药大学2012级硕士研究生，天津　300193)

代二庆老师治疗慢性萎缩性胃炎经验※

蔡宗宗何婷朱姣安娜

(天津中医药大学2012级硕士研究生，天津300193)

【摘要】介绍代二庆老师应用中医药诊治慢性萎缩性胃炎(CAG)的临床经验，从情志不畅、饮食不调两方面认识其病因病机，从顾护阳气、调畅气机、临证方药三方面对其辨证论治，同时提出相应的预防调摄措施。

【关键词】慢性病；胃炎，萎缩性；中医疗法；名医经验；代二庆

代二庆(1969—)，男，医学博士，中国人民武装警察部队后勤学院附属医院主任中医师，硕士研究生导师。代老师早年师从高金亮、袁红霞等多位津城名医，尊《伤寒论》为宗，善用经方，临床20余载，在诊治脾胃病尤其是慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)上有独到见解。我们有幸随师临证，将其应用中医药治疗CAG经验总结如下。

1病因病机

CAG是慢性胃炎的一种类型，指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1]。常见的临床症状有食欲不振，消化不良，脘腹胀满，喛腐吞酸等。中医无此病名，将CAG归于胃脘痛、痞满、嘈杂、纳呆等范畴，病位在胃，与肝、脾关系密切，由脾胃素虚或情志不畅、饮食不调、外邪犯胃等病因造成[2]。

代老师根据多年临床经验，指出情志不畅和饮食不调是CAG迁延不愈、反复发作的主要原因。叶天士《临证指南医案》曰“肝为起病之源，胃为传病之所”，李东垣《脾胃论》云“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤，此因喜怒忧恐损耗元气，资助心火，火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”。代老师认为，当今社会人们生活工作节奏快、压力大，容易导致肝气不舒，引起情志不畅；同时肝气横逆脾胃，致使中焦气机升降失调，脾失健运，胃失和降；再则饮食不调，或过冷过热，或过饥过饱，进一步造成胃纳呆钝，不能腐熟水谷，进而气血生化乏源，久之则胃络失养。

2诊治经验

2.1顾护阳气代老师遵循张仲景《伤寒论》的重阳奥旨，对扶阳派的“人生立命在于以火立极，治病立法在于以火消阴；病在阴者扶阳抑阴，病在阳者用阳化阴”思想推崇备至，认为“阴阳之要，阳密乃固”“阳主阴从”，主张重视阳气。正如《内经》所载“正气存内，邪不可干”“五阳已布，疏涤五脏”，只要阳气充足，就会阻挡邪气，同时清理体内积滞，不留伏邪，不留隐患。代老师临证所见“阳虚之人十之八九，阴虚之人百不见一”，绝大部分CAG患者因素体阳虚，或治疗不当，或病情迁延，多有恶寒畏寒、手足不温、喜温喜按、舌淡边齿痕、脉沉细等不同程度的阳虚症状。故在治疗CAG的各个阶段中注意保护阳气，阳气旺，则精、气、血、津液盛，脾胃功能强健，一是可使人体阳气不致于受损，将CAG消除于萌芽状态，乃不致于发病；二是可使脏腑之间相互协调、安和，从而阻止CAG的传变；三是能把握住CAG的进一步发展趋向，增强机体的康复能力，使其早日痊愈。

2.2调畅气机人体脏腑、经络等活动，全赖于气的升降出入运动，张景岳《类经》所说“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气”。代老师重视气机，认为情志所伤影响气机的调畅，进而脾胃受损，是CAG的主要发病因素之一。气机主要关乎肝、脾、胃3个脏腑。肝为“将军之官”“罢极之本”，主疏泄，喜条达，对中焦脾胃乃至全身的气机起着协调作用。脾胃位居中焦，脾主升清运化，胃主受纳化浊，是人体气机升降之枢。肝失疏泄，肝气郁结，“木不疏土”或“木旺克土”，横逆脾胃，造成脾胃气机升降失调，则清阳之气不能输布，后天之精不能归藏，饮食水谷无法摄入，废浊糟粕无法排出，继而损伤脾胃，“久病入络”“久病必瘀”，致胃络血运不畅而成血瘀，代老师认为胃络血瘀是CAG的特征性病机。叶天士尝谓“脾宜升则健，胃宜降则和”，故对CAG的治疗在扶正祛邪的同时，需注意疏肝理气，升清降浊，调畅气机，协调肝、脾、胃，促进胃络血瘀恢复。

2.3临证方药代老师对CAG的认识有独到见解，认为本病不能单纯用某一证候来概括，而是以“脾阳虚”与“血瘀”为基本病机贯穿于整个疾病发展始终，应用理中汤为基础方以温中阳，益脾气，助运化，佐以活血祛瘀药，如寒凝血瘀加川芎、桂枝温经活血，气滞血瘀加延胡索、郁金行气活血。随着疾病的发展变化及正、邪、虚、实的相互关系，发病早期(病变程度较轻)，以血瘀热毒型(邪实)为主，予活血解毒法，佐以丹参、三棱、莪术、姜黄、土鳖虫、白花蛇舌草、蜂房等；发病中期(病变程度较重)，以热毒伤阴型(正虚邪实)为主，予养阴清热法，佐以天花粉、玉竹、沙参、麦门冬、赤芍药、蒲公英、夏枯草等；发病后期(病变程度严重)，则属于气阴两虚型(正虚)，予益气养阴法，佐以人参、太子参、黄精、黄芪、石斛、玄参、山慈姑等。

CAG在上述3个证型外仍有其他临床表现，代老师以“有是证，用是方”为原则，灵活应用经方，疗效甚佳。兼见胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干者，合用小柴胡汤；兼见心下痞硬，噫气不除者，合用旋覆代赭汤；兼见胃脘痞满，恶心呕吐，肠鸣泻利者，合用半夏泻心汤；兼见腹中隐痛，喜温喜按者，合用小建中汤；兼见胁肋胀闷，脘腹疼痛者，合用四逆散；兼见食后欲吐，干呕吐涎者，合用吴茱萸汤；兼见忧思过度，梅核气者，合用半夏厚朴汤；兼见烦惊不眠，一身尽重者，合用柴胡加龙骨牡蛎汤。代老师常将柴胡加龙骨牡蛎汤应用到CAG中后期伴有不同程度焦虑或抑郁的患者，屡有奇效。

代老师在药对使用上亦有心得。常用的有附子与肉桂，前者温阳散寒、走而不守，后者引火归原、守而不走，二药伍用，既走又守，温补不滞，用于脾肾阳虚者；三棱与莪术，前者长于破血中之气，后者善破气中之血，二药伍用，气血双施，活血化瘀，用于气滞血瘀者；蚕砂与皂荚，前者和胃化浊、升清防腐，后者降浊润燥、润肠通便，二药伍用，清升浊降，用于清阳不升、浊阴不降者；川楝子与延胡索，前者清肝泻火、除湿止痛，后者活血散瘀、行气止痛，二药伍用，清热除湿，理气止痛，用于肝郁化火犯胃者。

3预防调摄

中医注重“未病先防”，在CAG的防治中，改变不良生活习惯，加强自我调摄至关重要。有慢性浅表性胃炎或幽门螺杆菌(Hp)感染者，未经治疗或治疗不当迁延不愈，有逐渐发展为CAG的倾向，应积极治疗。有长期吸烟、饮酒史者，尼古丁可使胃酸分泌过多，酒精可致胃黏膜损伤，两者均有诱发CAG的可能，平素应尽量戒烟忌酒。代老师犹重饮食，认为合理膳食是防治CAG的关键，应做到五“宜”：宜慢食，可减少粗糙食物对胃黏膜的刺激；宜节制，切忌暴饮暴食及食无定时；宜卫生，减少微生物对胃黏膜的侵害；宜精细，尽量做到进食较精细、易消化、富有营养；宜清淡，少食肥、甘、厚、腻等食物，少饮浓茶、咖啡。在CAG诊治过程中，代老师积极宣教CAG相关知识，让患者放下心理负担，稳定情绪，避免出现焦虑、抑郁情绪。工作之余，嘱患者适当参加体育活动，一则缓解压力，愉悦心情，二则增强体质，促进疾病恢复。体虚者，可做一些舒缓柔和运动，如慢跑、散步等；体实者，可坚持较大量的运动锻炼，如跑步、游泳等。

4病案举例

李某，女，50岁。主诉：间断上腹胀痛6个月余。2012-04-26初诊。刻诊：胃脘隐痛，饱胀不适，喜温喜按，食少纳呆，烧心泛酸，偶有恶心呕吐，胸胁胀满，心烦易怒，失眠易醒，恶风怕冷，四肢不温，舌淡有齿痕，苔白，脉弦弱。胃镜示：慢性胃炎；病理示：轻中度CAG伴灶性肠化。西医诊断：CAG。中医诊断：胃脘痛。证属脾胃阳虚，肝气犯胃。治宜温中健脾，疏肝和胃。处方予理中汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药物组成(免煎颗粒，下同)：干姜15 g，党参20 g，白术30 g，炙甘草9 g，附子9 g，肉桂12 g，柴胡15 g，黄芩10 g，桂枝15 g，半夏10 g，茯苓10 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，三棱10 g，莪术10 g，瓦楞子15 g，海螵蛸15 g，生姜10 g，大枣10 g。日1剂，沸水200～250 mL冲，分早、晚2次温服。服7剂。药后症状缓解，效不更方，继服28剂。2012-07-17二诊，诉胃脘隐痛消失，饱胀不适、烧心泛酸、恶风怕冷明显减轻，无恶心呕吐、胸胁胀满，心情平稳，饮食正常，睡眠可，四肢仍有不温，食少纳呆，晨起偶有痰涎，少气懒言，舌淡有齿痕，苔白腻，脉弦滑。证属脾胃气虚，痰湿中阻。治宜补脾益胃，燥湿化痰。予理中汤合桂枝汤加减。药物组成：干姜15 g，党参20 g，白术30 g，炙甘草9 g，桂枝15 g，白芍药15 g，生姜10 g，大枣10 g，附子9 g，肉桂12 g，三棱10 g，莪术10 g，瓦楞子10 g，海螵蛸10 g，黄芪20 g，厚朴10 g，半夏10 g，蚕砂10 g，皂荚10 g。服7剂，后又间断服14剂。因工作原因未能复诊，嘱以初诊方继续服用。2013-05-03，胃镜示：慢性胃炎；病理示：(胃窦)表浅黏膜轻度慢性胃炎，个别腺体轻度肠化。6个月后随访，患者精神良好，未诉不适。

按：初诊时患者平素喜食生冷，迁延日久致脾胃阳虚，脾阳虚则运化不能，阴寒内生，胃阳虚则腐熟无力，通降失施，因此出现胃脘隐痛，饱胀不适，喜温喜按，食少纳呆，恶风怕冷，四肢不温，故用理中汤合附子、肉桂温中散寒，补脾益胃。肝气不舒、肝火上炎则胸胁胀满，心烦易怒，失眠易醒；肝气犯胃，胃失和降则烧心泛酸，恶心呕吐，故用柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝和胃，重镇安神；佐以三棱、莪术活血化瘀，行气止痛；瓦楞子、海螵蛸和胃止酸，消痞散结。二诊时患者脾胃阳虚存，故仍用理中汤合附子、肉桂温中阳，益脾胃；桂枝汤中桂枝、甘草辛甘化阳，白芍药、甘草酸甘化阴，调阴阳和营卫；半夏燥湿利痰，陈皮顺气下痰，茯苓行水消痰，三者与理中汤合用，共奏健脾燥湿化痰之功；另用蚕砂、皂荚取其升清降浊之效。

(指导老师：代二庆)

参考文献

[1]Rugge M，Correa P，Dixon MF，et al.Gastric mucosal atrophy: interobserver consistency using new criteria for classification and grading[J].Aliment Pharmacol Ther，2002，16(7)：1249-1259.

[2]中华中医药学会脾胃病分会.慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见[J].中医杂志，2010，51(8)： 749-753.

(本文编辑：习沙)

作者简介：蔡宗宗(1988—)，男，硕士研究生在读，学士。研究方向：中医脾胃。

【中图分类号】R259.733.2；R289.6；R573.320.531

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)05-0647-03

(收稿日期：2014-10-30)

※ 项目来源：国家自然科学基金委员会资助项目(编号：81273745)；天津市科学技术委员会天津市应用基础及前沿技术研究计划(编号：11JCYBJC10900)