极低出生体重儿应用呼吸机加温湿化高流量鼻导管给氧的护理

何丽兰 李冰肖 徐燕芳 陈伟菊

(暨南大学附属第一医院，广东 广州 510630)

极低出生体重儿应用呼吸机加温湿化高流量鼻导管给氧的护理

何丽兰 李冰肖 徐燕芳 陈伟菊

(暨南大学附属第一医院，广东 广州 510630)

目的 总结极低出生体重儿应用呼吸机加温湿化高流量鼻导管给氧护理经验。方法 回顾和总结12例极低出生体重儿应用呼吸机加温湿化高流量鼻导管给氧护理，护理要点包括：正确连接呼吸回路，维持通畅的高流量鼻导管给氧的护理，严密的病情观察，合理的呼吸道护理是呼吸机加温湿化高流量鼻导管给氧护理的关键。结果 12例极低出生体重儿应用呼吸机加温湿化高流量鼻导管给氧治疗及护理后，气促、呼吸暂停、三凹征等呼吸困难症状改善，能顺利撤机，鼻周皮肤无破损。结论 对应用呼吸机加温湿化高流量鼻导管给氧的极低出生体重儿，使用鼻导管给氧，局部皮肤压伤的发生较低，患儿使用鼻导管更加舒适，正压辅助通气的依从性增高，无腹胀、鼻周皮肤破损等并发症。

极低出生体重儿； 加温湿化； 高流量鼻导管给氧； 护理

Very low birth weight children; Heated humidification； High flow nasal cannula; Nursing

目前国内外新生儿重症监护中心使用一种无创的呼吸支持方式治疗早产儿呼吸窘迫综合征[1-3]，即加温湿化高流量鼻导管给氧(Heated humidified high-flow nasal cannula，HHHNC)。HHHNC是一种通过加温湿化高流量气体产生气道正压经鼻导管通气的呼吸支持方法。用于有自主呼吸的呼吸窘迫综合征早产患儿，通过提供一定流量、加温湿化的呼吸气体进行有效治疗。高流量提供的气体使经过湿化呼吸道的分泌物更加有利于排除，从而减少气道阻塞风险，改善通气以及气体交换；提供持续大流速可以在患儿吸气和呼气的时候产生正压治疗的作用，有利于肺泡复张，较传统吸氧方式能更加准确地控制氧浓度。持续大流速新鲜气体能冲洗喉咽部上呼吸道存在的死腔气体，减少二氧化碳重复呼吸，增加吸入氧气浓度，从而增加二氧化碳的排除和氧和。据文献报道[1，4-7]，较多极低出生体重儿应用HHHNC治疗呼吸窘迫综合症和呼吸暂停及机械通气撤机中的应用，关于HHHNC的应用护理少有相关报道。我院新生儿重症监护病房2014年1月-2015年2月收治需要呼吸机无创辅助通气中的极低出生体重儿，使用菲萍呼吸机应用HHHNC治疗12例，现将护理过程报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组极低出生体重儿12例，其中，男7例，女5例;出生体质量910～1 490 g，胎龄29～33周。所选患儿均使用瑞士产带有氧疗模式菲萍新生儿/小儿专用呼吸机，呼吸机参数设置：氧流量2～5 L/min，氧浓度21%～40%，湿化温度32～33℃，使用HHHNC的时间为75～145 h，12例中6例为有创呼吸机撤机后需要正压通气治疗过渡的患儿，3例为CPAP通气后出现胃肠积气腹胀并发症改HHHNC，3例为出现呼吸暂停、三凹征、紫绀患儿。经HHHNC治疗后能顺利撤机，气促、呼吸暂停、三凹征等呼吸困难症状改善，肤色、反应好转;腹胀患儿症状改善，无腹胀、鼻周皮肤破损并发症。在出生后4～6周或纠正胎龄32～34周时进行眼科早产儿视网膜病(ROP)筛查，无ROP发生。

1.2 方法 使用瑞士产带有氧疗模式菲萍新生儿/小儿呼吸机，通气管道为Infant FlowTM回路，使用专用连接管连接呼吸机气体输出口和湿化罐进出口，使用单回路，将呼出端回路去掉，送气端连接一次性使用鼻氧管双鼻塞(SC-S型)，依据病情调节呼吸机给氧流量和给氧浓度，将鼻氧管双鼻塞置于患儿鼻前庭，固定鼻氧管。

2 护理

2.1 正确连接呼吸回路，维持通畅高流量鼻导管给氧的护理 按无创模式正确连接呼吸机通气管道；校正氧浓度；在呼吸机应用于患儿之前设置各项参数；菲萍呼吸机无创通气模式湿化系统为自动加水系统，加温湿化装置使吸入气体维持在32～35 ℃，加温湿化模式调至无创模式，湿化液用灭菌注射用水，定期检查湿化器内水位线，及时添加湿化液。观察湿化器温度显示，呼吸回路使用单回路，将呼出端回路去掉，送气端连接一次性使用鼻氧管双鼻塞型(SC-S型)，鼻氧管鼻塞选择要求直径占鼻孔直径的50%，有利于气体自由出入，并固定鼻氧管于鼻前庭，松紧适合，防止管道漏气、堵塞；保持管道、呼吸道通畅；保持呼吸机回路通畅，避免管道受压和管道连接松开。湿化高流量鼻导管通气治疗的关键是保持气道持续正压，鼻氧管的连接紧密和保持双鼻塞管固定于鼻前庭，鼻塞移位固定不良会影响高流量形成的正压效果以及给氧浓度，达不到治疗效果，因此必须观察包括鼻氧管与患儿鼻部接触的连接和与通气管道的连接。管道漏气及堵塞使治疗效率低甚至无效，患儿躁动导致呼吸机管道和鼻氧管等脱落，正压通气治疗过程中需加强巡视和观察，检查管道衔接是否紧密，鼻氧管有无移位和松脱。

2.2 严密观察病情 保持患儿头、颈、肩在同一平面上，头略向后伸展，保持气道通畅，q3h更换体位。监测心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度及体温，每小时记录1次，记录24 h出入量，记录呼吸机给氧浓度与氧流量、通气湿化温度，避免通气管道堵塞、受压、积存冷凝水和折叠，避免鼻氧管固定不良，连接不紧，保持正常通气；观察患儿是否安静；观察患儿自主呼吸情况，注意观察是否出现呼吸暂停和皮肤发绀情况；观察鼻部、上唇部、脸颊皮肤有无压伤，末梢循环是否良好，有无腹胀、呕吐及大便异常情况；发现异常及时报告医生给予相应治疗及护理。

2.3 合理的呼吸道护理 保证氧疗实施，合理用氧，根据医嘱的呼吸机参数维持给氧浓度，给氧浓度过高或下降应及时处理，保持气流通畅；要预防鼻翼部疼痛，固定鼻导管处皮肤予水胶体敷料保护皮肤；鼻分泌物可使导管口阻塞，及时清除鼻咽部分泌物，避免鼻塞堵塞、导管扭曲；流量过高可引起鼻咽部的刺激，使患儿不适，应做好舒适护理，给予抬高床头，使用鸟巢式保持安全舒适体位。呼吸机加温湿化高流量鼻导管给氧患儿的救治中让护理变得主动，降低因护理操作所致并发症发生率和护理的工作量，体现了治疗与照顾效果并重的护理思路。

3 讨论

极低和超低出生体重儿呼吸暂停、呼吸窘迫综合症、慢肺是早产儿常见的疾病，呼吸支持是一种重要的治疗手段[8]，无创通气以其无创、操作简单、费用相对低廉的特点作为首选。HHHNC是近年来应用于新生儿临床的一项无创通气技术，除了最基本的增加吸入氧浓度的作用以外，HHHNC输送的气体通过加温湿化，使呼吸道黏膜的热量、水分散失降到最少，保护粘液纤毛转运系统功能，防止气道热量和水分丧失和黏膜纤毛受损，维持气道通畅，降低气流阻力，使患儿易于呼吸，还能够改善呼吸道黏膜灌注以及刺激呼吸中枢，由于气体流量较高，其可产生一定的呼气末压，与持续正压通气(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)有相似的作用。较持续气道正压通气(Nasal Continuous Positive Airway Pressure，NCPAP)而言，HHFNC导管的接口更轻便、操作更简捷，并且不会增加鼻部损伤、腹胀等并发症。传统的鼻导管给氧方法是低流量给氧法，但实际给氧浓度无法精确估计，对早产儿尤其是极低出生体重儿用氧时，因其未发育成熟的视网膜血管对氧极为敏感，高浓度氧可使视网膜血管收缩，引起视网膜缺氧，诱导产生血管生长因子，容易导致早产儿视网膜病。HHFNC使用呼吸机空-氧混合给氧，根据氧饱和度调整给氧浓度，精确监测给氧浓度，使氧饱和度达到目标值，规范用氧，避免使用高浓度氧。传统的鼻导管给氧时氧气只有湿化，没有加温。国内李恺等[1]研究认为HHHNC是一种容易被接受且效果良好的早产儿呼吸支持方式，其潜在优势包括简便、容易耐受、较少鼻部损伤、成本更低、更安全、更精确的监测给氧浓度，便于推广。本组12例加温湿化高流量鼻导管通气的极低出生体重儿，顺利撤机，气促、呼吸暂停、三凹征等呼吸困难症状改善、肤色、反应好转;腹胀患儿症状改善，无腹胀、鼻周皮肤破损并发症；在出生后4～6周或纠正胎龄32～34周时进行眼科早产儿视网膜病(ROP)筛查，无ROP发生。

[1] 李恺，王艳丽，叶秀桢，等.湿化高流量鼻导管通气在早产儿机械通气撤机中的应用研究[J].中国新生儿科杂志，2014，29(5):306-309.

[2] Collins CL，Holberton JR，Barfield C，et al.A randomized controlled trial to compare heated humidified high-flow nasal cannulae with nasal continuous positive airway pressure postextubation in premature infants[J].The Journal of pediatrics，2013，162(5)：949-954.

[3] Ojha S，Gridley E，Dorling J.Use of heated humidified high‐flow nasal cannula oxygen in neonates:a UK wide survey[J].Acta Paediatrica，2013，102(3):249-253.

[4] 杜岚岚，高薇薇，李恺，等.湿化高流量鼻导管通气治疗极低出生体重早产儿呼吸暂停临床研究[J].中国新生儿科杂志，2013，28(4):241-244.

[5] Yoder B A，Stoddard R A，Li M，et al.Heated，humidified high-flow nasal cannula versus nasal CPAP for respiratory support in neonates[J].Pediatrics，2013，131(5):1482-1490.

[6] Klingenberg C，Pettersen M，Hansen E A，et al.Patient comfort during treatment with heated humidified high flow nasal cannulae versus nasal continuous positive airway pressure:a randomised cross-over trial[J].Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition，2014，99(2)：134-137.

[7] Manley B J，Owen L S，Doyle L W，et al.High-flow nasal cannulae in very preterm infants after extubation[J].New England Journal of Medicine，2013，369(15):1425-1433.

[8] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2012：431-432.

何丽兰(1974-)，女，广东三水，硕士研究生，主管护师，研究方向：新生儿重症监护护理

陈伟菊，E-mail：chenweiju@126.com

R473.72

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.021

2015-08-08)