蔡连香教授治疗减肥所致闭经的临床经验

胥丽霞　黄欲晓　杨智杰　胡景琨　史宇思

100091　北京，中国中医科学院西苑医院妇科



·名医心鉴·

蔡连香教授治疗减肥所致闭经的临床经验

胥丽霞黄欲晓杨智杰胡景琨史宇思

100091北京，中国中医科学院西苑医院妇科

【摘要】蔡连香教授从事妇科临床科研五十余载，学验俱丰。近年减肥所致闭经的发病率呈增长趋势，尤发于青年女性，蔡老认为该病为脾肾肝三脏功能受损，导致“肾—天癸—冲任—胞宫轴”功能失调，血海不能满溢，遂致月经停闭，其基本病因为脾肾不足，肝郁血虚，以健脾补肾，填精养血为治疗大法，拟用毓麟调经汤治疗该病，依循补—通—调治疗顺序，并将心理疏导贯穿始终，临床疗效显著。现将蔡老治疗经验介绍如下，并谨录临床病案以供同道参习。

【关键词】蔡连香；减肥；闭经；毓麟调经汤

蔡连香教授是中国中医科学院西苑医院妇科教授、研究员、博士生导师，全国第二、三、五届老中医药专家学术经验指导老师。蔡老从事妇科临床五十余载，学验俱丰。笔者有幸随蔡教授学习，受益匪浅。近年来，减肥所致闭经的发病率呈增长趋势，尤多发于青年女性。现将蔡主任治疗减肥导致闭经的经验介绍如下，与诸同道分享。

1月经与脾肾肝关系最为密切

闭经是指女子年逾16周岁，月经尚未来潮，或月经周期已建立后又中断6个月以上或停闭超过3个月经周期者。前者称原发性闭经，后者称继发性闭经[1]。中医学又将闭经称为“不月”“经闭”“经水不通”“月事不来”等。《兰室秘藏·妇人门》有言：“妇人脾胃久虚，或形赢，气血俱衰，而致经水断绝不行。”[2]《陈素庵妇科补解》曰：“经血应期三旬一下，皆由脾胃之旺，能易生血。若脾胃虚，水谷减少，血无由生，始则血来少而色淡，后且闭绝不通。”[3]《傅青主女科》云“经本于肾”“肾水少则月经少”“经水早断，似乎肾水衰涸”。

蔡老认为月经与脾肾肝三脏功能密切有关，脾肾为先后天之本，脾肾健旺，则气血充足，肾精充盈。女子以肝为本，肝藏血，主疏泄，疏泄功能正常是“月事以时下”的必要条件。肝肾同源，二脏一泄一藏，一开一合，相互滋生，相互依赖，肝得肾水之滋养，脾倚肝木之疏泄，故脾肾肝三脏安和，气血畅调，则血海按时满盈，经事如期。如《杏轩医案》有言：“木虽生于水，然江河湖海，无土之处，则无木生。是故树木之枝叶萎悴，必由土气之衰，一培其土，则根本坚固，津液上升，布达周流，木欣欣向荣矣。”[4]

近代医家对闭经亦有较多研究，从理论探讨及临床治疗中验证了月经与肝脾肾的密切关系，徐昉[5]对《内经》的相关条文进行分析，通过对脾胃生理功能的研究，并涉及肝、肾及其相关经络的理论研究，认为月经与肝、脾、肾关系密切，肾气旺盛，肝脾调和，冲任盛，月经才能正常排泄。邓伟民认为继发性闭经多为女子脾胃虚弱，气血乏源，冲任亏虚，进而导致血枯经闭，毓麟珠治疗有较好疗效[6]。王香桂认为“脾肾亏虚”为其主要病机，治疗以补中益气、补肾养血、调经育宫多获良效[7]。

2病因病机为脾肾不足，肝郁血虚

蔡老认为减肥引起的闭经，主要病因为脾肾肝三脏功能受损，导致“肾—天癸—冲任—胞宫轴”的功能失调，肝郁气滞、脾胃虚弱，摄纳不足，气血乏源，肾精亏竭，血海空虚不能满溢，遂致月经停闭。临床所见减肥导致闭经的患者，多有情志诱因，或是学习工作压力大，或是畏惧肥胖，或是感情变故，家庭不和，或是生活环境的改变，而后过分限制饮食，以达到体重极度减轻的目的，严重者可伴有神经性厌食。此类患者在饥饿、营养极度匮乏的状态下，血清瘦素水平显著下降及昼夜分泌节律消失，影响下丘脑促性腺激素释放激素(gonadotropin releasing hormone，GnRH)的释放，不能有效促进垂体分泌促性腺激素，进而减退了卵巢的正常功能，导致促卵泡生成素及促黄体生成素不足，特别是促黄体生成素水平过低引起雌激素的分泌减少，最后导致闭经[8-9]。临床检查性激素六项，多可见垂体分泌的促性腺激素降低，促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)和卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)均低于正常，进而导致雌激素分泌减少，其靶向子宫内膜生长缓慢，故月经不潮。当体重降至正常体重的85%以下时，即出现闭经，继而出现进食障碍和进行性消瘦及多种激素改变，促性腺激素逆转至青春期前水平[10]。

3健脾补肾，填精养血为治疗大法，阴阳并调，中西合参

《景岳全书》有言：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣”[11]639，治疗闭经“欲其不枯，无如养营，欲以通之，无如充之，但使雪消则春水自来，血盈则经脉自至”[11]647。蔡老认为，治疗减肥所致闭经，应从脾肾肝三脏入手，治以健脾补肾，填精养血，以达脾肾健旺，精血充盈之目的，则血海满盈，经水顺畅。临床上以毓麟珠为基础方，加减变裁为毓麟调经汤，收到满意疗效。

毓麟珠出自《景岳全书·新方八阵》，“治妇人气血俱虚，经脉不调，或断续，或带浊，或腹痛，或腰酸，或饮食不甘，瘦弱不孕，服一、二斤即可受胎。凡种子诸方，无以加此冶”[11]1009。蔡老的毓麟调经汤由党参、白术、茯苓、熟地黄、白芍、当归、川芎、菟丝子、盐杜仲、鹿角霜、醋龟甲、紫河车、巴戟天、佛手等组成。方中四物行血补血，祛瘀生新，补而不滞，四君子健脾益气，使气血得以生化，源泉不竭，冲任之脉得充而畅。加菟丝子、盐杜仲、巴戟天温养肝肾，阳中求阴；毓麟珠原方中川椒一味，因其辛温小毒，临床少用之；方中巴戟天可替代之行温补之效。血肉有情之品龟甲、紫河车、鹿角霜等调补冲任，益精养血，酌加疏肝和中之佛手等，全方健脾补肾，填精养血，共达脾肾健，精血足，血海盈，经水通之目的。蔡老遣方用药中特别注意阴阳并调，阴中求阳，阳中求阴，用疏肝理气之药以防滋补碍胃，忌香燥之品以劫耗阴血。

蔡老临床用药注重中西合参，常参考现代药理研究斟酌用药。药理研究证明熟地多糖可促进机体的造血功能，并有调节免疫和抗氧化等作用[12]，龟板对实验动物的离体和在体子宫均有兴奋作用，能增强免疫功能，有补血、解热镇静作用[13]，紫河车含绒毛膜促性腺激素，可促进乳腺和女性生殖器官发育，含多种酶系统，参与甾体激素如雌激素和黄体酮的代谢，影响月经周期[13]，菟丝子具性激素样作用，可增加去卵巢雌性大鼠的动脉平滑肌细胞的雌激素受体[14]。

4依循补—通—调顺序，加减化裁，注重心理疏导

蔡老认为，治疗中应遵循补—通—调之顺序，月经可如期而至。减肥所致闭经患者精血不足，血海空虚，此时胞宫为封藏状态，治疗之初应以补肾健脾，填精养血为法，阴血逐渐蓄集，肾精逐渐充盈，待血海满盈之时，适时因势利导，活血引经，血海由满而溢泻，胞宫转为开阖状态，泻而不藏，经血顺畅排出。月经来潮之后，血海亏虚，继守原方加减养血填精，充盈气血，以防月经再次停闭。具体临床实践中适时行超声检查，监测内膜增长情况，内膜增厚到8 mm左右时，酌加益母草、泽兰、川牛膝等活血通经，引血下行。经后继用原法巩固疗效。

临床所见此类患者，多有情志诱因在先，故心理疏导贯穿治疗始终，蔡老首先建立良好的沟通模式，一方面告知患者过度减肥可引起闭经和严重营养不良，闭经可能影响将来的生育能力，严重营养不良会影响正常生活，甚者危及生命，使之认识该病的严重危害。另一方面，鼓励患者放松情绪，舒缓精神压力，中药治疗的同时配合生活调护，逐渐恢复正常饮食，加强营养支持，增加体重，并适度参加体育锻炼，规律作息，收效更捷。

5医案举隅

患者，女，20岁，学生，否认性生活史，2014年8月12日初诊。主诉：闭经4个月。初潮14岁，4～5天/28～30天，量中，色红，无血块，偶有痛经。自诉从2013年底因感情问题开始减肥，体重3个月内从105斤下降至82斤，身高160 cm，自2014年2月起月经量明显减少，少于以往2/3量。末次月经2014年4月10日，在校医院肌注黄体酮注射液引经，量少，2天净，色淡红。校医院建议人工周期治疗，患者拒服西药，于中医诊所服汤药数月月经未潮，7月底自行口服黄体酮胶丸200 mg/d，共6天，停药2周余，月经未潮。现闭经4月，症见形体消瘦，面色萎黄，言语低微，气短乏力，手足冰冷，带下量少，畏寒，不思饮食，大便3～4天一行，不干，小便调，眠可。舌淡红，苔薄白，脉沉细。8月8日外院B型超声示：子宫大小：3.5 cm×3.5 cm×2.9 cm，内膜0.45 cm，双侧卵巢未见异常，结论：子宫测值偏小。8月9日外院查性激素结果：LH 1.56 U/L，FSH 2.03 U/L，E228.2 pg/mL，余无异常。诊断：闭经。证型：肾虚血亏。治法：健脾补肾，填精养血。方用毓麟调经汤加减，处方：菟丝子30 g、熟地黄20 g、醋龟甲先煎20 g、紫河车10 g、鹿角霜先煎15 g、盐杜仲10 g、肉桂3 g、党参10 g、白术15 g、生黄芪20 g、当归10 g、赤白芍各15 g、焦三仙30 g、合欢皮20 g。14剂，水煎服，每天2次，早晚分服。向患者交代其有神经性厌食的倾向，嘱其逐渐恢复正常饮食。

2014年9月2日二诊：月经未潮，自觉手足较前温暖，白带量稍多，情绪尚可，乏力减轻，食欲较前好转，口渴，食量不大，每天三餐，舌脉同前，上方加黄精12 g，14剂，水煎服，每天2次。

2014年9月16日三诊：体重增长3斤，气色较前红润，偶有乳房胀感，复查B型超声：内膜厚0.92 cm。舌红，苔薄白，脉弦细。前方加益母草15 g、泽兰10 g、川牛膝12 g，去紫河车、盐杜仲、醋龟甲。10剂，水煎服，每天2次。

2014年10月6日四诊：9月29日月经来潮，量不多，5天净。守初诊方加减治疗3个月，月经35～40天一行，4～5天净，量不多。2015年3月复诊，体重93斤，面色红润，自诉数月月经规律。

按该患者因感情因素减肥，思忧伤脾，脾胃虚弱，气血生化乏源，肾精倚赖脾运化之水谷精微以滋养，故久必导致肾精亏，天癸竭，冲任虚衰，胞宫失养，无血可下，以致闭经。治疗上依循蔡老治疗经验，健脾补肾，填精养血为主，方中重用菟丝子、熟地黄、龟甲，以补肾填精，少用肉桂以求少火生气，鼓舞肾气。焦三仙健脾开胃，行气消食，以补后天。复诊时用黄精补气养阴，健脾益肾。当精血充足，血海满盈之时，再加入活血通经、引药下行之品，使经水畅通。不可“见血告捷”，经后应继续养血益阴，使津血流通，疗效得以巩固。治疗始终，健旺脾肾为主，疏肝活血为辅，依循补—通—调之顺序，使患者逐渐建立月经周期。同时注重心理疏导，使患者正确认识该病的严重性，告知生活调护之具体细节，增强其治疗疾病的信心。

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(本文编辑： 董历华)

(收稿日期：2015-10-22)

【中图分类号】R271.11+2

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.025

作者简介：胥丽霞(1980- )，女，硕士，主治医师。研究方向：中西医结合治疗妇科内分泌疾病。E-mail:xulixia-beijing@139.com通讯作者： 黄欲晓(1969- )，女，硕士，主任医师。研究方向：中西医结合治疗妇科疾病。E-mail:hyx12386@163.com