甲、乙、丙、戊型肝炎重叠感染1例

张毅　徐国光　季媛媛　宋杰　张丹丹　李新艳



甲、乙、丙、戊型肝炎重叠感染1例

张毅徐国光季媛媛宋杰张丹丹李新艳

患者，男，66岁，因“尿黄10 d伴乏力3 d”入院。患者入院前10 d无明显诱因下出现尿黄如浓茶色，大便颜色稍有变浅，但无皮肤瘙痒、无畏寒发热、无恶心呕吐、无咳嗽咳痰、无胸闷气促，未就诊治疗，入院前3天自觉尿色加深未见缓解，且出现乏力，遂外院就诊查肝功能示：ALT 2 119 U/L,TBil 132 μmol/L，DBil 123 μmol/L”,患者为进一步诊治遂就诊我院并收入院。

患者否认慢性肝病史，外出就餐和不洁饮食史，否认输血史、违禁药品使用史。入院查体：神志清晰，认知功能正常，全身皮肤黏膜及巩膜重度黄染，肝掌(-)，蜘蛛痣(-)，无色素沉着，无面部毛细血管扩张，心肺未见明显异常，腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，双下肢无水肿，扑翼样震颤(-)。入院后生化检查:ALT 1180.00 U/L，AST 424.00 U/L, ALP 190.00 U/L, GGT 157.00 U/L，TBil 167.60 umol/L，DBil 149.50 μmol/L, ALB 32.80 g/L, GLB 34.00 g/L, TBA 245.80 μmol/L, 血氨76.00 μmol/L ；免疫检验报告： HBsAg 0.260 IU/mL，HBsAb 0.410 mIU/mL，HBeAg 0.369 S/CO，HBeAb 0.010 S/CO，HBcAb 12.36 S/CO，HBcAb IgM 0.370 S/CO，抗-HCV 3.76 S/CO, 抗-HEV IgG 阳性，抗-HEV IgM 阳性，anti-HAV IgM 阳性, HCV RNA <1000 IU/mL, HBV DNA 520.93 IU/mL, 血常规、凝血功能、梅毒、抗-HIV抗体、细胞免疫、体液免疫、自身抗体、免疫性肝抗原、肿瘤标志物均未见异常，心电图示：正常心电图。腹部CT：肝胆胰脾未见异常。诊断：急性黄疸型肝炎；甲、乙、丙、戊型重叠感染，予以复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱保肝降酶，思美泰退黄治疗，住院20 d后症状和体征明显改善，查肝功能示：ALT 22.00 U/L，AST 22.00 U/L，ALP 87.00 U/L,GGT 63.00 U/L，TBil 25.60 μmol/L，DBil 20.30 μmol/L,ALB 38.100 g/L, GLB 28.00 g/L,TBA 11.80 μmol/L ；HBsAg 0.250 IU/mL，HBsAb 1.070 mIU/mL，HBeAg 0.369 S/CO，HBeAb 0.030 S/CO，HBcAb 12.84 S/CO，抗-HCV 1.62 S/CO，抗-HEV IgG 阳性，抗-HEV IgM 阳性，抗-HAV IgM 阴性；HBV DNA <500 IU/mL,查体：神清，精神可，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，心肺未见明显异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿，病情好转出院。

讨论我国为病毒性肝炎大国，各型肝炎病毒重叠感染十分常见，近年来随着各型肝炎病毒标志物检测敏感性的提高，在同一体内，同时受到两种或两种以上的肝炎病毒感染的现象已不少见。乙型肝炎病毒合并甲型或戊型肝炎病毒在临床多重肝炎病毒感染中占重要地位，临床上较多见[1]，但同时感染HAV、HBV、HCV、HEV临床上较少见，尚未见报道，至于两种肝炎以上病毒重叠感染时究竟有无表现为病毒间相互干扰现象，目前尚无完全一致的看法。修丹等[2]报道HBV重叠 HCV病毒感染与 HBV单独感染患者HBeAg阳性率比较，前者显著低于后者，提示HCV对HBV的复制可能有抑制作用。杨兆琼[3]报道，HAV对HBV标志物的阴转作用可能是免疫反应参与了甲型肝炎的病理变化，特别是细胞毒性淋巴细胞的攻击作用造成肝损害，使隐藏HBV的肝细胞得以清除，因而出现HBV标志物的变化。刘鹏等[4]报道HBV重叠HEV感染后，HBV复制受到抑制或HBV的彻底清除，其机制是否与诱生内源性干扰素及细胞毒免疫炎性反应有关，尚待进一步研究。

该患者为老年男性，否认既往肝炎病史，此次急性黄疸型甲型肝炎、急性黄疸型戊型肝炎诊断明确，但不能明确急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎，急性丙型肝炎、慢性丙型肝炎也不能确定。急性戊型肝炎主要通过食用受戊肝病毒污染的海鲜或果蔬等消化道传播，一般见于中老年人，病情重，且病死率高[5]。本患者住院期间，乙型肝炎表面抗原及抗丙型肝炎抗体数值下降，抗甲型肝炎抗体IgM 转阴，HBV DNA转阴，且肝功能恢复较快，是否与病毒之间相互干扰有关，有待更多的临床样本及进一步研究。

[1]张涛，高眉杨，赵琦，等．住院肝炎患者病毒检测及重叠感染状况分析．中国公共卫生，2005，21：427-428.

[2]修丹，宋凯，薛丽云．乙型和丙型肝炎重叠感染临床分析．中国冶金工业医学杂志，2005，22：361.

[3]杨兆琼．慢性乙型肝炎重叠感染甲型肝炎后血清病毒标志物变化的分析．云南医药，2002，23：211.

[4]刘鹏，王玲，庄辉．乙型肝炎病毒与戊型肝炎病毒重叠感染研究进展．中国病毒病杂志，2011，01：71-74.

[5]罗铭,梁旭竞,张立伐 慢性乙型肝炎重叠戊型肝炎病毒感染的临床特征分析． 广东医学， 2009，30 (6)：977-978.

(本文编辑：茹素娟)

2016-02-14)

201508复旦大学附属上海市公共卫生临床中心肝炎一科

徐国光，Email:xuguoguang@shaphc.org