扩张型心肌病患者神经内分泌抑制治疗调查分析

谢新苗，李静

(1.南京医科大学附属无锡市第二人民医院药剂科，江苏 无锡 214002；2.南京医科大学附属无锡市人民医院药剂科，江苏 无锡 214023)

扩张型心肌病患者神经内分泌抑制治疗调查分析

谢新苗1，李静2

(1.南京医科大学附属无锡市第二人民医院药剂科，江苏 无锡 214002；2.南京医科大学附属无锡市人民医院药剂科，江苏 无锡 214023)

目的 调查某院扩张型心肌病患者神经内分泌抑制治疗的情况。方法选取无锡市人民医院2014年1月至2015年12月收治的扩张型心肌病患者，对患者三类神经内分泌抑制剂即血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂(βB)和醛固酮受体拮抗剂(MRA)的使用情况进行回顾性分析。结果332例患者中，ACEI/ARB、β-受体阻滞剂和MRA的使用率分别为85.9%、74.7%、94.7%，三类药物联合使用率为56.9%。三类药物均在推荐用量内给药，剂量达标率ACEI/ARB 69.3%、β-受体阻滞剂42.0%、MRA 100.0%。结论我院三类神经内分泌抑制剂在扩张型心肌病患者中使用率较高，但ACEI/ARB和β-受体阻滞剂的联合用药率及剂量达标率偏低。

扩张型心肌病；心力衰竭；神经内分泌抑制剂

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一类以左室、右室或双心室扩大、心肌收缩功能障碍为特征的心肌病，病因多样，临床表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死。该病的治疗旨在阻止基础病因介导的心肌损害，阻断造成心力衰竭加重的神经体液机制，即交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，控制心律失常和预防猝死，预防栓塞，以提高患者生活质量和延长生存[1]。本研究通过对我院扩张型心肌病患者三类神经内分泌抑制剂，即β-受体阻滞剂(β-blocker，βB)、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker，ARB)、醛固酮受体拮抗剂(aldosterone receptor antagonist，MRA)[2]的使用情况进行调查分析，旨在为扩张型心肌病的规范化治疗提供临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择无锡市人民医院2014年1月至2015年12月收治的扩张型心肌病患者。入选标准：以扩张型心肌病为第一诊断的患者。排除标准：死亡病例、合并严重肝肾功能不全或其他严重急性疾病者。

1.2 研究方法 制定表格，逐项统计以下信息：①基本情况：患者性别、年龄、诊断、心功能DCM分期、纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级等；②用药情况：药物名称、用药适应证、禁忌证、用药单次剂量、使用频率、日剂量、是否停药、不良反应等；③其他：血压、心率、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、肝肾功能、电解质等。

1.3 评价标准 参照《2007中国心肌病诊断与治疗建议》[3]和《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》[1]规定如下：

1.3.1 适应证 ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂适用于DCM各个阶段的所有患者。醛固酮受体拮抗剂适用于已经使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂的DCM中期和晚期患者，仍有持续症状(NYHAⅡ～Ⅳ级)，LVEF≤40%者。

1.3.2 禁忌证 药品说明书规定的禁忌证，如ACEI(或ARB)：双侧肾动脉狭窄，血钾＞5.5 mmol/L持续未纠正，肌酐(Cr)＞265.2 μmol/L，伴症状性低血压(收缩压＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa或舒张压＜60 mmHg)，有严重不良反应者(如血管神经性水肿、肾功能损害)；β受体阻滞剂：支气管痉挛性疾病，心动过缓(心率＜60次/min)，Ⅱ度及以上房室传导阻滞(已安装起搏器者除外)，伴症状性低血压(收缩压＜90 mmHg或舒张压＜60 mmHg)；醛固酮受体拮抗剂：Cr＞221.0 μmol/L，血钾＞5.0 mmol/L持续未纠正者。

1.3.3 目标剂量和最大耐受量 ①ACEI(或ARB)：目标剂量为指南推荐剂量，如培哚普利4～8mg/d、缬沙坦160～320 mg/d；最大耐受量为未达到目标剂量，血压最低达到90/60 mmHg者。②β-受体阻滞剂：目标剂量为指南推荐剂量，如琥珀酸美托洛尔142.5～190 mg/d，酒石酸美托洛尔100～150 mg/d，或者清晨静息心率达55～60次/min的剂量；最大耐受剂量为未达到目标剂量，血压最低达到90/60 mmHg者。③醛固酮受体拮抗剂：指南推荐的剂量为螺内酯20 mg/d，因该药尚用于心衰患者的利尿治疗(最大剂量120mg/d)，故螺内酯的目标剂量规定为20～120 mg/d。

2 结 果

2.1 一般资料 研究共纳入扩张型心肌病患者332例，男性249例，女性83例，年龄14～92岁，平均(62.4±13.0)岁，其中年龄≥65岁共178例。入选患者心功能NYHAⅠ级6例、Ⅱ级26例、Ⅲ级159例、Ⅳ级141例，DCM分期早期6例，中期167例，晚期159例。

2.2 三类神经内分泌抑制剂使用率 332例患者中存在ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、MRA禁忌证者分别为14例、5例和14例，β-受体阻滞剂无存在禁忌证仍继续用药患者，2例使用过ACEI的患者存在禁忌证(肾功能Cr＞265.0 μmol/L)，住院期间停用，醛固酮受体拮抗剂有13例用药患者存在禁忌证(肾功能Cr＞221.0 μmol/ L)，仅4例患者停药。剔除上述禁忌证病例后，ACEI/ ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂推荐用药例数分别为319例、328例和304例，而实际用药分别为274例、245例和288例。前两类药物用药患者均有用药指征，MRA无适应证用药16例(DCM早期3例、中期9例、晚期4例)，见表1。

表1 不同DCM分期患者三类药物的使用率(例)

2.3 药物联合使用情况 332例患者中联合使用神经内分泌抑制剂患者306例(92.2%)，其中三类药物联合使用者189例(56.9%)，两类药物联合使用者117例(35.2%)，仅使用单药治疗者26例(7.8%)，见表2。

表2 不同DCM分期患者三类药物联合使用情况(例)

2.4 用法用量及剂量达标情况 剔除2例因肾功能异常停药患者外，使用ACEI者210例，其中培哚普利202例，贝那普利8例；使用ARB者64例，包括厄贝沙坦32例，缬沙坦21例，氯沙坦4例，替米沙坦3例，奥美沙坦3例及坎地沙坦1例；上述药品的给药剂量及给药频次均在指南推荐范围内。274例患者达目标剂量148例，最大耐受量42例，总达标率为69.3%。245例使用β-受体阻滞剂患者中123例使用酒石酸美托洛尔，101例使用琥珀酸美托洛尔，2例联合使用酒石酸美托洛尔及琥珀酸美托洛尔，其他涉及品种包括比索洛尔14例，卡维地洛4例，尼群洛尔1例，上述药品用法用量均符合指南推荐。245例用药患者达目标剂量42例，最大耐受量61例，总达标率为42.0%。301例使用醛固酮受体拮抗剂的患者均选用螺内酯，剔除4例因肾功能异常停药患者，297例患者中4例给药剂量为60 mg/d，5例为40 mg/d，其余均为20 mg/d。所有患者均达目标剂量(达标率为100.0%)，见表3。

2.5 不良反应及药品停用 274例使用ACEI/ ARB患者，4例患者使用ACEI出现干咳，改用ARB。245例使用β-受体阻滞剂的患者，5例患者出现心动过缓，均给予减量使用。11例联合使用ACEI/ARB及MRA患者曾出现一过性血钾升高(血钾＞5.5 mmol/L)，均未停用，加强利尿治疗后复查血钾正常。

表3 代表药物用法用量及剂量达标率

3 讨 论

根据DCM分期，药物治疗分为3个阶段：在DCM早期，患者仅有心脏结构改变而无心力衰竭的临床表现，药物干预主要为ACEI或ARB、β-受体阻滞剂，以达到减少心肌损伤和延缓病变发展的目的；在DCM中期，患者已出现心力衰竭临床表现，治疗上除应用利尿剂控制和消除液体潴留外，对于无禁忌证患者应尽可能使用ACEI或ARB以及β-受体阻滞剂，在有中、重度心力衰竭的患者可酌情使用醛固酮受体拮抗剂和地高辛；在DCM晚期，患者常伴有顽固性终末期心力衰竭，在使用利尿剂、ACEI或ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、地高辛等药物治疗基础上，需考虑应用cAMP正性肌力药物治疗[3]。

调查发现，我院DCM患者ACEI/ARB、β-受体阻滞剂使用率分别为85.9%、74.7%，较指南推荐“所有患者如无禁忌证均应当使用两类药物”存在一定差距。而指南推荐的“DCM中、晚期患者使用了前两类药物之后仍有持续症状(NYHAⅡ～Ⅳ级)，LVEF≤40%的可考虑使用醛固酮受体拮抗剂”[1]，我院未完全遵循。在醛固酮受体拮抗剂的使用上存在超适应证用药，如DCM早期的患者、DCM中晚期但LVEF正常的患者也使用该药。分析原因可能为：ACEI/ARB和β-受体阻滞剂均有明显的降压作用，两类药物同时使用，容易造成患者血压过低而不能耐受[4]，而醛固酮受体拮抗剂对血压、心率影响小[5]，用药后患者多可耐受，加用及维持过程较容易。另有9例患者存在禁忌证(肾功能Cr＞221.0 μmol/L)仍坚持使用螺内酯，尽管患者肾功能未进一步恶化，也未出现持续的高钾血症，但此类用法仍应严格避免。

参考指南推荐[3]，DCM各阶段患者如无禁忌证均应当使用ACEI(或ARB)和β-受体阻滞剂，即两药的联合用药率应达到100%，而实际调查发现采取两类药联合的患者仅占63.2%，与指南存在较大差距。醛固酮受体拮抗剂的使用原则上应在前两类药已经使用而疗效不佳之后，但本调查中，有19.3%和9.6%的患者分别采取醛固酮受体拮抗剂联用ACEI/ARB、或β-受体阻滞剂，原因如前所述，在不能保证前两类药联合应用的情况下，合用醛固酮受体拮抗剂可一定程度加强神经内分泌抑制治疗。

本调查中涉及的ACEI包括培哚普利、贝那普利，ARB包括厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦等，用法用量均符合指南推荐，但ARB类药物的给药剂量普遍偏低，远低于指南推荐的目标剂量。而在ACEI/ ARB的选择上也较为随意，指南推荐ACEI应当作为心衰治疗的首选用药，ARB仅作为不能耐受ACEI患者的替代用药[1]；而本调查中的274例使用ACEI/ARB的患者中使用ARB者64例，比例高达23.4%，仅有4例患者因使用ACEI出现干咳而改用ARB，其余60例患者并无特殊原因而未首选ACEI治疗，也值得商榷。β-受体阻滞剂主要涉及酒石酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，用法用量均较合理，但1例患者选择尼群洛尔值得商榷，因目前β-受体阻滞剂治疗慢性心衰的循证医学证据主要集中在前述四类药物，也仅推荐这四类药物用于改善心衰预后[6-7]。301例使用醛固酮受体拮抗剂的患者均选择螺内酯，用法用量均较合理。

三类神经内分泌抑制剂的剂量达标率存在较大差异，醛固酮受体拮抗剂达标率100.0%最高，其次为ACEI/ARB 69.3%(目标剂量54.0%、最大耐受量15.3%)，β-受体阻滞剂达标率最低42.0%(目标剂量17.1%、最大耐受量24.9%)。其中，ACEI/ARB和β-受体阻滞剂达标率普遍较低，分析原因仍与血压、心率影响有关：①ACEI/ARB降压作用显著，稍微增加剂量即可能使患者血压明显下降而无法维持用药，易受患者血压限制无法加至目标剂量；②β-受体阻滞剂除对血压有影响外，还具有显著的降心率作用，因此β-受体阻滞剂的加量比ACEI/ARB更难，也导致这类药物的剂量达标率低于前者，且更多患者达到最大耐受量也说明了这一问题；③调查中老年患者比例高，该人群更易发生体位性低血压，导致脑供血不足[8]，医生为避免发生此类问题更愿意将患者血压维持在稍高水平(如100/70 mmHg)，也使ACEI/ARB和β-受体阻滞剂的剂量达标率偏低。

我院三类神经内分泌抑制剂在扩张型心肌病患者中使用率较高，但ACEI/ARB和β-受体阻滞剂的联合用药率及剂量达标率偏低。

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Analysis on usage of neuroendocrine inhibitors in patients with dilated cardiomyopathy.

XIE Xin-miao1,LI Jing2. 1.Department of Pharmacy,Wuxi No.2 People's Hospital,Nanjing Medical University,Wuxi 214002,Jiangsu,CHINA;2. Department of Pharmacy,Wuxi People's Hospital,Nanjing Medical University,Wuxi 214023,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the usage of neuroendocrine inhibitors in patients with dilated cardiomyopathy.MethodsThe usage of three types of neuroendocrine inhibitors,including angiotensin converting enzyme inhibitor(ACEI)or angiotensinⅡreceptor blocker(ARB),β-blocker and aldosterone receptor antagonist(MRA),in 332 cases of patients with dilated cardiomyopathy,who admitted to our hospital from January 2014 to December 2015,were retrospectively analyzed.ResultsIn 332 cases,the usage rates of ACEI/ARB,β-blocker and MRA were respectively 85.9%,74.7%and 94.4%.56.9%of patients accepted the combination therapy of three types of neuroendocrine inhibitors.The rates of reaching standard dose of ACEI/ARB,β-blocker and MRA were respectively 69.3%,42.0%and 100.0%.ConclusionThe usage rates of three types of neuroendocrine inhibitors in dilated cardiomyopathy patients are high,but the combination use and the rates of reaching standard dose ofACEI/ARB and β-blockers are somewhat low.

Dilated cardiomyopathy;Heart failure;Neuroendocrine inhibitors

R542.2

D

1003—6350（2016）18—3065—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.051

2016-03-16)

李静。E-mail：wx_xm@sina.com