电视胸腔镜与传统开胸手术治疗I型重症肌无力疗效比较

陈国平，范平明，夏立平，郑武平，陈峙霖，李京泰，吕鹏飞

(海南医学院附属医院乳腺胸部肿瘤外科，海南 海口 570102)

电视胸腔镜与传统开胸手术治疗I型重症肌无力疗效比较

陈国平，范平明，夏立平，郑武平，陈峙霖，李京泰，吕鹏飞

(海南医学院附属医院乳腺胸部肿瘤外科，海南 海口 570102)

目的 探讨电视胸腔镜手术治疗Ⅰ型重症肌无力患者的疗效。方法回顾分析海南医学院附属医院2011年3月至2015年8月期间行胸腺切除手术的82例Ⅰ型重症肌无力患者的临床资料，其中胸腔镜组38例，开胸组44例。比较两组患者的一般情况、免疫指标、应激反应、并发症及临床疗效。结果胸腔镜组在手术时间、术中出血量、切口长度、总住院时间、带管时间分别为(90.2±22.7)min、(50.4±28.1)mL、(3.0±0.5)cm、(2.1±1.1)d、(7.0±2.6)d，低于开胸组的(100.6±22.3)min、(150.6±50.1)mL、(13.0±5.1)cm、(7.2±2.8)d、(9.3±2.8)d，差异均有统计学意义(P＜0.05)；术毕，胸腔镜组的CD4、CD8值分别为(39.74±6.48)、(31.76±3.42)，高于开胸组的(35.62±5.61)、(30.94±5.42)；术后24 h胸腔镜组的CD3值为(50.08±3.33)，高于开胸组的(45.55±3.84)；术后48 h胸腔镜组的CD8、HLA-DR分别为(30.6±8.49)、(69.10±8.44)，高于开胸组的(28.11±4.65)、(61.03±6.50)；术后24 h、48 h胸腔镜组去甲肾上腺素(NE)浓度分别为(360.71±25.08)、(284.66±25.08)，低于开胸组的(406.88±32.75)、(360.67±30.25)，差异均有统计学意义(P＜0.05)；胸腔镜组术后并发症发生率为26.3%(10/38)，低于开胸组的63.6%(28/44)，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论电视胸腔镜手术治疗Ⅰ型重症肌无力疗效优于开胸组，其具有免疫功能抑制轻、应激反应小的特点，术后并发症发生率更低，是治疗Ⅰ型重症肌无力的较好选择。

重症肌无力型Ⅰ型；电视胸腔镜；开胸手术；疗效

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是发生在神经-肌肉接头处，由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖的获得性自身免疫系统疾病。MG与胸腺关系密切[1]，有15%合并胸腺瘤，60%合并胸腺淋巴组织样增生，其他有腺体萎缩。目前，治疗重症肌无力以胸腺扩大切除基本疗法。随着微创外科兴起，微创技术在各外科领域的应用得到广泛推广，电视胸腔镜在胸部外科中得到长足进展[2]，近来重症肌无力眼肌型(MGⅠ型)行胸腺切除治疗，采取电视胸腔镜下扩大胸腺切除的手术方式取得了良好效果，胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力其短期效果有文献证实[3]。本文就海南医学院附属医院近年来采用传统开胸手术与电视胸腔镜治疗患者的手术情况进行临床分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取海南医学院附属医院2011年3月至2015年8月收住院的82例I型重症肌无力患者，男性40例，女性42例；年龄15～59岁，平均(30±6.9)岁。其中传统开胸手术者44例(开胸组)，其中男性22例，女性22例；年龄15～25岁20例，26～55岁22例，55岁以上2例。完全经电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)38例(胸腔镜组)，其中男性18例，女性20例；年龄15～25岁17例，26～55岁20例，55岁以上1例。两组患者均行扩大胸腺切除手术，均排除严重心肺功能不全、肺部感染。两组患者在性别、年龄及术前服药等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有重症肌无力眼肌型患者均做肺功能检查、血气分析、胸部平扫及增强CT，确定胸腺的大小及邻近组织可切除性。术前未服药者无需服药，术前服溴吡斯的明片者，使用剂量以症状控制稳定，一般服药量在120～140 mg/d(3～7 d)，尽量控制在180 mg/d。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 胸腔镜组 采用全身麻醉单腔气管内插管，右侧进胸，向左侧斜卧位15º～30º，人工气胸，气压维持在6～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。胸腔镜组观察孔一般选择在腋中线第5肋间，长约1.5 cm，主操作孔一般选择在腋前线第3肋间，长约0.5 cm，副操作孔选择在腋前线第5肋间，长约0.5 cm。先探查胸腔，预计可切除。沿右侧膈肌面、心包周围组织、右侧膈神经内前方切开前纵隔胸膜，由下向上用超声刀或电钩游离胸腺至右胸腺上极、甲状腺下级，再完全游离胸骨后间隙。紧贴左侧无名静脉表面，逐级用超声刀切断营养胸腺的血管，继续向左侧游离至胸腺左上极、左侧膈神经内侧，继续由上向下游离，最后将胸腺级胸腺周围脂肪组织完整剥离。切除范围：胸腺及其周围脂肪组织，上界达甲状腺下级，两侧达膈神经内侧，下界到膈。术中依据术野情况放置右侧胸腔负压引流管接负压球或不放管，见图1和图2。

图1 胸腔镜术中精准手术

图2 胸腔镜微创术后切口

1.2.2.2 开胸组 单腔气管插管全麻，取平卧位，胸部正中切口，长15～20 cm。劈开胸骨，完整切除胸腺，清除双侧肺门、心包前纵隔脂肪组织。术中注意避免损伤心包、无名静脉、滋养动脉血管、两侧的膈神经。切除范围同胸腔镜。术中依据术野情况放置双侧或单侧胸腔负压引流管接水封瓶。

1.2.3 术后处理 通常I型重症肌无力患者患者手术后，等麻醉清醒后拔除气管插管。若术后血氧饱和度(SpO2)低，则转入ICU室监护，上呼吸机辅助通气，经过一段时间，麻醉药作用逐渐减弱，患者呼吸有力、握手有力、意识清楚后脱机。若术前口服溴吡斯的明药物的，术后继续按原剂量服药。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、手术中出血量、手术切口长度、术后并发症、总住院时间、留置引流管时间。采用双色荧光抗体染色技术经流式细胞仪检测外周血CD3、CD4、CD8细胞及单核细胞HLA-DR表达的变化，时间点为麻醉前(T0)、切皮后1 h(T1)和术毕(T2)、术后24 h(T3)、48 h(T4)检测，用以了解术后免疫状态的变化。采用高效液相色谱仪测定外周血去甲肾上腺素(NE)的浓度，用以了解手术应激反应。

1.4 疗效判断 参照MGFA制定的标准[4]，主要疗效判定：完全缓解：手术后MG症状及体征消失，6个月内无明显复发；部分缓解：溴吡斯的明使用剂量减少仅有轻微眼部症状；无效：临床症状无缓解或术后加重。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的手术一般临床指标比较 两组患者的手术均成功，无一例意外。胸腔镜组患者的手术时间、手术中出血量、手术切口长度、总住院时间、留置引流管时间均少于传统开胸组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术一般临床指标比较(±s)

表1 两组患者的手术一般临床指标比较(±s)

组别胸腔镜组(n=38)开胸组(n=44) t值P值手术时间(min) 90.2±22.7 100.6±22.3 3.521＜0.05术中出血量(mL) 50.4±28.1 150.6±50.1 4.001＜0.05切口总长度(cm) 3.0±0.5 13.0±5.1 3.748＜0.05胸引管带管时间(d) 2.1±1.1 7.2±2.8 6.212＜0.05住院时间(d) 7.0±2.6 9.3±2.8 4.322＜0.05

2.2 两组患者术后免疫相关指标比较 两组患者的CD3、CD4、CD8细胞及单核细胞HLA-DR表达指标在T0、T1、T2、T3、T4时间点均明显下降。胸腔镜组T2的CD4和CD8值、T3的CD3值、T4的CD8、HLA-DR以及T3和T4的去甲肾上腺素(NE)浓度与传统开胸组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2～表5。

表2 两组患者术后CD3比较(±s)

表2 两组患者术后CD3比较(±s)

组别T0T1T2T3T4胸腔镜组(n=38)开胸组(n=44) t值P值62.78±5.76 62.99±7.13 0.678 0.500 55.77±6.56 56.88±6.33 1.148 0.264 50.38±5.43 49.67±4.84 1.011 0.326 50.08±3.33 45.55±3.84 2.607 0.013 49.81±7.75 45.39±6.81 1.809 0.0545

表3 两组患者术后CD4比较(±s)

表3 两组患者术后CD4比较(±s)

组别胸腔镜组(n=38)开胸组(n=44) T0 46.64±7.63 45.92±8.61 T1 45.44±6.63 45.12±7.21 T2 39.74±6.48 35.62±5.61 T3 35.04±5.28 35.62±5.61 T4 35.04±5.28 35.62±5.61 t值P值1.043 0.311 0.840 0.403 2.640 0.010 1.305 0.197 1.062 0.303

表4 两组患者术后CD8比较(±s)

表4 两组患者术后CD8比较(±s)

组别T0T1T2T3T4胸腔镜组(n=38)开胸组(n=44) t值P值31.14±7.84 30.60±8.17 1.089 0.291 30.14±8.84 30.00±7.47 0.664 0.492 31.76±3.42 30.94±5.42 2.207 0.024 31.76±3.42 30.94±5.42 1.292 0.200 30.6±8.49 28.11±4.65 2.374 0.020

表5 两组患者术后HLA-DR比较(mg/L,±s)

表5 两组患者术后HLA-DR比较(mg/L,±s)

组别胸腔镜组(n=38)开胸组(n=44) T0 78.71±8.83 79.70±8.67 T1 68.77±7.44 69.95±8.11 T2 67.71±7.44 66.70±7.67 T3 64.97+9.12 60.75+8.97 T4 69.10±8.44 61.03±6.50 t值P值0.974 0.342 1.078 0.296 1.031 0.317 1.752 0.060 2.077 0.043

2.3 两组患者术后NE比较 胸腔镜组与传统开胸组的外周血NE在T0、T1、T2、T3、T4均升高，T3、T4各时间点胸腔镜组的NE与传统开胸组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

2.4 两组患者术后并发症比较 电视胸腔镜组无一例出现肌无力危象。两组肺部感染共24例，经积极抗生素抗感染治疗后恢复；切口感染共13例，经换药处理后切口愈合良好。胸腔镜组与开胸组的术后并发症总发生率比较差异有统计学意义(χ2=11.421，P＜0.05)，见表7。

2.5 两组患者术后肌无力治疗效果比较 两组患者术后均随访6个月以上。胸腔镜组与开胸组的总有效率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表8。

表6 两组患者术后NE比较(mg/L,±s)

表6 两组患者术后NE比较(mg/L,±s)

组别胸腔镜组(n=38)开胸组(n=44) t值P值T0 334.18±27.58 336.60±27.63 0.846 0.400 T1 490.45±30.88 488.60±37.13 0.685 0.496 T2 422.45±41.34 430.45±38.54 1.119 0.278 T3 360.71±25.08 406.88±32.75 2.213 0.022 T4 284.66±25.08 360.67±30.25 2.507 0.015

表7 两组患者术后并发症比较[例（%）]

表8 两组患者术后肌无力治疗效果比较[例（%）]

2.6 术后病理证实 胸腺淋巴组织样增生71例，其中增生性腺瘤6例，伴有腺体萎缩2例，伴胸腺囊肿样胸腺增生4例。胸腺瘤B型8例，AB型3例。

3 讨 论

MG是发生在神经－肌肉接头处，由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖的获得性自身免疫系统疾病。由于接头处传导的安全系数降低而导致骨骼肌易疲劳和无力，临床表现多样，依据改良的Osserman分型将成人的重症肌无力分为五型，包括Ⅰ型(眼肌型)、ⅡA型(轻度全身型)、ⅡB型(中度全身型)、Ⅲ型(急性重症型)、Ⅳ型(迟发重症型)及Ⅴ型(肌萎缩型)。 MG与胸腺关系密切，有15%合并胸腺瘤，60%合并胸腺淋巴组织样增生，其他有腺体萎缩。现随着现代医疗技术不断提高，手术技术也得到逐步改进，传统经胸骨正中劈开因手术切口长，手术野暴露良好，手术操作便利，切除胸腺及其周围脂肪组织，上界达甲状腺下级，两侧达膈神经内侧，下界到膈。但其手术创伤大，手术切口长，术后遗留瘢痕明显以及遗留手术切口疼痛，胸骨的完整性被破坏，甚至可能畸形，对术后生活、工作不便，可能会引起心理疾病。

从我院电视胸腔镜手术治疗重症肌无力I型与传统经胸骨正中开胸组比较，胸腔镜组在手术时间、手术中出血量、手术切口长度、总住院时间、留置引流管时间明显优于开胸组，这与匹兹堡医学中2011年的报道相同[5-6]。研究表明CD3、CD4、CD8 B细胞及单核细胞HLA-DR表达是监视人体细胞免疫功能、反映免疫状态的重要指标[7-9]。本文两组的CD3、CD4、CD8细胞及单核细胞HLA-DR表达指标在麻醉前、切皮后1 h和术毕、术后24 h、48 h均发生下降。通过统计比较发现，术后24 h胸腔镜组的CD3明显高于传统开胸组，差异具有统计学意义；在术毕胸腔镜组CD4、CD8明显高于传统开胸组；在术后48 h胸腔镜组CD8及HLA-DR明显高于传统开胸组。因此上述研究表明，胸腔镜组对免疫功能方面抑制较轻，与传统开放组相比，VATS在某种程度上讲，对机体内环境有维持稳定的作用[10-11]。在术后应激方面，两组的外周血去甲肾上腺素(NE)在麻醉前、切皮后1 h的和术毕、术后24 h、48 h均升高，比较发现开胸组在术后术后24 h、48 h两个时刻上要明显高于胸腔镜组。因此，不难发现，胸腔镜治疗重症肌无力具有应激小的特点。此外胸腔镜组在术后并发症肺部感染、切口感染、术后肌无力危象方面优于开胸组。但在重症肌无力Ⅰ型术后肌无力治疗效果方面，两组差异无统计学意义。此外开胸组手术有其弊端，经胸骨正中切开可能损伤胸骨旁血管，为今后冠心病手术存在潜在影响；胸骨使用钢丝缝合，有可能术后出现胸骨后感染以及胸骨骨髓炎；开胸组术后存在长期疼痛和胸前疤痕影响美观。我院胸腔镜行胸腺切除，术后临床创伤小，术后肺功能恢复快，并发症少。在手术操作过程中我们的技能经验和注意事项：(1)长时间电烧或扇形牵开器牵拉心包，会引起室性心律失常，应尽量避免，使用超声刀危险会明显小；(2)应避免内镜手术难以控制的出血，在接近无名静脉这样的大血管时，钝性分离较锐性分离安全，小血管分离也应仔细内镜止血；(3)清除心膈角周围脂肪组织时，避免损伤膈神经，在分离主肺动脉窗时应避免损伤喉返神经；(4)做胸腔镜胸腔清除术的术者，应有做正中扩大胸腺切除术的经验，了解前纵膈和颈部解剖。

虽然MG的病因及发病机制研究已十分清楚，手术切除方法已逐渐成熟，但仅仅依靠手术还无法使所有患者完全缓解，今后很长很长一段时间内，治疗上仍将延续多学科治疗的模式，但距离达成类似恶性肿瘤NCCN治疗指南这样的共识还需时日。总之，电视胸腔镜手术在治疗重症肌无力Ⅰ型行胸腺切除的远期疗效仍然有待大组病例的观察，但是，作为治疗性胸腺切除治疗重症肌无力Ⅰ型，此手术方式会发挥越来越大的作用。

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Comparison on the clinical efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery and traditional open thoracic surgery in the treatment of typeⅠ myasthenia gravis.

CHEN Guo-ping,FAN Ping-ming,XIA Li-ping,ZHENG Wu-ping, CHEN Zhi-ling,LI Jing-tai,LV Peng-fei.Department of Breast Surgery,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore and analyze the clinical effects of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)for the treatment of typeⅠmyasthenia gravis.MethodsThe clinical data of eighty-two patients of typeⅠmyasthenia gravis undergoing thoracic surgery in our hospital from March 2011 to August 2015 were analyzed,including 38 patients treated with VATS(VATS group)and 44 patients treated with open thoracic surgery(open group).The general situation,immune factor,stress response,complications and treatment effect of two groups were compared.ResultsThe operation time,intraoperative bleeding volume,wound length,hospitalization time,tubulization time in VATS group were(90.2±22.7)min,(50.4±28.1)mL,(3.0±0.5)cm,(2.1±1.1)d,(7.0±2.6)d respectively,which were significantly lower than(100.6±22.3)min,(150.6±50.1)mL,(13.0±5.1)cm,(7.2±2.8)d,(9.3±2.8)d in open group(P＜0.05).After surgery, CD4,CD8 levels in VATS group were(39.74±6.48),(31.76±3.42),significantly higher than(35.62±5.61),(30.94±5.42) in open group.24 h after surgery,CD3 level of patients in VATS group was higher than that in open group with (50.08±3.33)vs(45.55±3.84),and CD8,HLA-DR levels 48 h after surgery in VATS group were higher than those in open group with(30.6±8.49)vs(28.11±4.65)and(69.10±8.44)vs(61.03±6.50).Norepinephrine(NE)level at 24 hours and 48 hours postoperatively in VATS group were significantly lower than those in open group((360.71±25.08)vs (406.88±32.75),(284.66±25.08)vs(360.67±30.25),P＜0.05).The complication rates of VATS group was 26.3%(10/38), significantly lower than 63.6%(28/44)of open group(P＜0.05).ConclusionVATS is superior to open thoracic surgery in the treatment of typeⅠmyasthenia gravis,with less postoperative complications,lighter immune suppression,and smaller stress response.

TypeⅠmyasthenia gravis;Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS);Open thoracic surgery; Efficacy

R746.1

A

1003—6350（2016）18—2977—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.018

2016-05-16)

海南省卫生厅计划课题（编号：琼卫2010-44）

范平明。E-mail：fpm14@189.cn