肝衰竭血浆置换病人血管通路的使用现状及护理进展

颜　丽，张海燕，赵　军，刘素霞，姚红宇



肝衰竭血浆置换病人血管通路的使用现状及护理进展

颜丽，张海燕，赵军，刘素霞，姚红宇

摘要：对肝衰竭病人行血浆置换治疗时血管通路的使用现状和护理进行综述，为肝衰竭病人行血浆置换治疗时选择血管通路提供参考和借鉴。

关键词：肝衰竭；血浆置换；血管通路；现状；护理

Using status quo and nursing progress of vascular access in hepatic failure patients with plasma exchange

Yan Li,Zhang Haiyan,Zhao Jun,et al

(No.302 Hospital of PLA,Beijing 100039 China)

AbstractIt reviewed the using status quo and nursing behavior of vascular access in hepatic failure patients during the treatment of plasma exchange,so as to provide the reference for selecting vascular access of patients.

Key wordshepatic failure;plasma exchange;vascular access;status quo;nursing

肝衰竭(hepatic failure,HF) 是多种因素引起的严重肝脏损害，病死率高，目前尚无有效的治疗方法，提高病人生存率是肝病学界研究的热点之一[1]。血浆置换是治疗HF有效的方法之一[2]，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件[3]。良好的血管通路是人工肝血浆置换治疗顺利完成的关键所在，K/DOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)指南指出，终末期肾脏病病人的血管通路首选动静脉内瘘[4]。而HF病人病情危重，血管通路使用周期短，国内外对于HF病人血管通路的研究较少，在选择方面尚无指南标准，见解尚未达成一致[5-8]。现对HF血浆置换病人血管通路的使用现状及护理进行综述，为HF病人行血浆置换治疗时选择血管通路提供参考和借鉴。

1血管通路的使用现状

1.1直接外周穿刺法

1.1.1直接外周静脉-静脉穿刺法直接外周静脉-静脉穿刺法是指选取人体外周的两个静脉血管建立血管通路，国内外研究学者对不同部位血管的选择进行了研究。早期Chen等[9]在台湾提出了直接外周静脉-静脉穿刺法适用于可逆的肾脏损害或血浆置换治疗，他们认为股静脉直接穿刺虽然穿刺容易，但病人活动受限，而且不好固定。Tazi[10]认为血浆置换治疗时首选外周大静脉穿刺，只有在外周血管无法建立体外循环时才选择中心静脉导管。近年来，国内学者陈红等[11]通过300例病人的随机对照试验分析得出，人工肝治疗建立临时血管通路时选择外周浅表静脉- 股静脉穿刺为最佳，其一次穿刺成功率最高，并发症发生率低，穿刺材料费较低，病人的舒适度较好，护理工作量少，据报道目前国内最常用的血管是肘部贵要经脉、头静脉、股静脉[12-13]。

1.1.2直接外周动脉-静脉穿刺法直接外周动脉-静脉穿刺法指选取人体外周的一个动脉血管和一个静脉血管建立血管通路。Sadahiro等[14]还提出对于置管困难的婴幼儿建议使用动脉留置针，Khatri等[15]也提出临时桡动脉导管操作简单，血流量充足，最长可留置7 d，适合需要行短周期血浆置换治疗的病人。周健等[16]通过回顾性研究698例病人，分析认为人工肝治疗建立临时血管通路时首选直接外周血管穿刺法，因为该方法血流量充足、方便、安全、经济、并发症少。直接外周动脉-静脉穿刺法的缺点是不能留置，每次血浆置换治疗均需穿刺，由于动脉血管看不见，只能触摸，穿刺难度较大，穿刺针较粗、硬、锋利，易穿破血管而致渗血或血肿，损伤血管，病人感觉动脉穿刺较静脉穿刺疼痛程度较重[17]。目前国内外最常用的动脉穿刺血管是桡动脉、足背动脉、肘正中动脉等。

1.2导管法

1.2.1临时中心静脉导管1961 年有学者提出了通过股静脉插管进行透析，为中心静脉导管在透析中的应用开创了先河，此种导管称为Shaldon导管[18]。目前国内外主要研究股静脉置管法和颈内静脉置管法[19-20]。经股静脉留置导管是建立血浆置换血管通路的主要方法之一， Sadahiro等[14]提出股静脉插管简便且易成功,在行血浆置换治疗时应首选。唐简等[12]回顾性分析76例肝功能衰竭行血浆置换治疗的病人，认为良好的血管通路对人工肝血浆置换治疗成功有关键作用，股静脉置管是一种较为安全、方便、理想的血管通路建立方式。股静脉留置导管时间长，可减少病人反复穿刺的痛苦。李新梅等[21]报道，由于股静脉置管其解剖位置因素，长期留置易导致局部感染。Canaud等[22]也认为中心静脉导管是较好的选择，对颈内静脉置管在血浆置换中的应用目前国内报道较少。

1.2.2半永久中心静脉导管半永久中心静脉导管又称带Cuff的中心静脉导管，是由锁骨下静脉改良的一种导管。史彦彬等[23]报道带cuff的双腔导管出现于20世纪80年代后期，由硅胶或聚氨基甲酸酯等制成，通常置于颈内静脉或锁骨下静脉，导管在皮下穿行部分，加带1个或2个涤纶套，通过手术切开方式置入导管，涤纶套与皮下组织融为一体，导管不易脱出，有效地防止了皮下隧道感染，降低了败血症的发病率，因此对于部分高龄、血管条件差或多次动静脉内瘘术失败的病人，带Cuff的中心静脉导管是较好的选择。

1.3动静脉内瘘1966 年有学者将桡动脉与头静脉吻合，使静脉血管呈动脉化，形成了皮下动静脉内瘘，这种内瘘称为动静脉内瘘(arterio- venous fistula,AVF)或Brescia- Cimino 血管瘘,该技术的出现是维持性血液透析血管通路发展史上的第二个里程碑， 为长期透析病人开辟了新的血管通路。动静脉内瘘是将腕部的桡动脉与头静脉或者肘窝的肱动脉与肘静脉等进行端侧吻合或端端吻合，使之形成皮下动静脉内瘘。2012年葛兰君[24]报道动静脉内瘘使用寿命长，出血、感染发生率较低，是维持性血液透析病人最理想的血管通路，当长期血液透析病人合并肝衰竭时，可将动静脉内瘘直接用于血浆置换治疗。

2血管通路的护理进展

2.1直接外周穿刺法的护理动脉穿刺要求护理人员的穿刺技术娴熟，力争一次穿刺成功，以减少病人的痛苦，不可在同一部位反复穿刺[9]。万红[25]报道对于初次血浆置换(PE)治疗病人，应向病人详细讲解动静脉穿刺的疼痛感及术后护理，评估动静脉血管，血管粗壮、动脉搏动明显、主动配合意识强的病人宜选择直接穿刺法，穿刺动脉宜选桡动脉、足背动脉，静脉宜选择肘正中静脉、贵要静脉、头静脉，且尽量选择在同侧肢体穿刺，穿刺成功后，蝶形固定穿刺针，予约束带约束病人穿刺肢体，防止穿刺针滑出。术后协助病人予棉滚加压压迫动脉穿刺处30 min～40 min，静脉穿刺处20 min～30 min，压迫结束6 h内注意观察动脉穿刺点情况，如有渗血则延长压迫时间。

2.2导管的护理置管前详细给病人讲解置管的注意事项及必要性，减轻病人的焦虑情绪。术后讲解导管的自我护理知识，告知病人平时保持导管通畅，置入导管侧肢体勿大幅度转动，保持导管周围皮肤清洁、干燥[26]；根据病人凝血情况隔2 d～3 d予导管换药，10 mg/mL～20 mg/mL肝素盐水封管，密切观察导管，如发现病人体温升高，导管处有渗血、红、肿、热、痛等表现，立即报告医生，渗血者随时更换敷料[27]。治疗前评估导管，主要包括导管位置、使用时间、导管周围皮肤情况、导管动静脉端抽吸是否通畅等。有文献报道，使用20 mL注射器抽吸导管，如果在6 s内血液能够充满注射器，证明血流量可达到200 mL/min；如果导管抽吸不畅，首先调整病人体位，其次揭开敷料，翻转导管方向，抽吸通畅后将导管固定。每日更换肝素帽，严格按照导管长度封管，尽量避免使用导管输液[28]。

2.3动静脉内瘘的护理术后抬高造瘘肢体，促进静脉回流，观察伤口愈合情况,经常用听诊器听诊有无血管杂音，触摸有无震颤，发现异常及时处理。鼓励病人对造瘘侧肢体进行功能锻炼,可手握橡皮圈作挤压运动加快内瘘成熟。造瘘侧肢体禁止提重物、戴手表，避免受压、测血压、输液、采血等操作。内瘘术后至少1个月穿刺为宜，严格执行无菌操作，采取绳梯式或纽扣式穿刺，动脉穿刺点应距离吻合口应3 cm～4 cm，动静脉穿刺点之间的距离为5 cm～10 cm，可降低再循环量，提高透析效率。若穿刺失败出现肿胀，应立即拔针按压,胶布固定，24 h内使用化学冰袋冷敷，24 h后可使用50%硫酸镁湿热敷。透析结束后，用无菌纱布卷压迫穿刺点15 min～20 min，压力以不出血且能触及血管震颤为宜。

3小结

理想的血管通路需要具备安全、迅速、简便、成功率高、血流量足、并发症少、经济实惠等特点，但目前国内外对于肝衰竭病人血管通路的选择研究较少，见解尚未达成一致[29]。虽然多项研究表明直接外周动脉-静脉穿刺法与深静脉导管法是最常用的两种血管通路方法[30]，但是对于两种血管通路的具体选择方案、护理方法等还未形成统一标准规范，此外对于治疗效果的评价还需要进一步研究。在以后的工作中应该重点分析评价两种血管通路治疗相关不良反应的发生原因，总结相应的预防措施，为提高血浆置换治疗效果，降低血管通路并发症，提高护理人员业务知识水平提供参考依据，进一步为HF血浆置换病人血管通路指南的建立提供有效依据。

参考文献：

[1]Mao WL,Ye B,Lin S,etal.Prediction value of model for end stage liver disease scoring system on prognosis in the acute on chronic liver failure patients with plasma exchange treatment[J].ASAIO Journal,2010,56(5):475-478.

[2]Hassanein TI,Schade RR,Hepburn IS.Acute-on-chronic liver failure:extracorporeal liver assist devices[J].Curr Opin Crit Care,2011,17(2):195-203.

[3]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南(2012年版)[J].实用肝脏病杂志,2013,16(3):210-216.

[4]Noordzij M,Korevaar JC,Boeschoten EW,etal.The kidney disease outcomes quality initiative (K/DOQI) guideline for bone metabolism and disease in CKD:association with mortality in dialysis patients[J].American Journal of Kidney Diseases,2005,46(5):925-932.

[5]Gibson SP,Mosquera D.Five years experience with the quinton permcath for vascular access[J].Nephrol Dial Transplant,1991,6(4):269-274.

[6]Clark WF,Rock GA,Buskard N,etal.Therapeutic plasma exchange:an update from the Canadian Apheresis Group[J].Ann Intern Med,1999,131(6):453-462.

[7]Hartwell L,Ma T.Acute fatty liver of pregnancy treated with plasma exchange[J].Dig Dis Sci,2014,59(9):2076-2080.

[8]Golestaneh L,Mokrzycki MH.Vascular access in therapeutic apheresis:update 2013[J].J Clin Apher,2013,28(1):64-72.

[9]Chen YC,Fang JT,Chang CT,etal.Direct peripheral venopuncture:another new choice of temporary vascular access[J].Renal Failure,2000,22(3):369-377.

[10]Tazi I.Therapeutic plasma exchange in Casablanca[J].Transfus Apher Sci,2008,39(1):45-48.

[11]陈红,叶俊茂,徐敏芬,等.3种临时血管通路建立方法在人工肝治疗中的效果比较[J].护理学报,2008(7):75-77.

[12]唐简,周艳.不同血管通路对人工肝血浆置换治疗效果的比较[J].中南医学科学杂志,2013(5):492-494.

[13]秦玉,李冬妮,龚星光.两种血浆置换管路方式对重型肝炎患者舒适的影响[J].护理实践与研究,2013(14):109-110.

[14]Sadahiro T,Hirasawa H,Oda S,etal.Usefulness of plasma exchange plus continuous hemodiafiltration to reduce adverse effects associated with plasma exchange in patients with acute liver failure[J].Crit Care Med,2001,29(7):1386-1392.

[15]Khatri BO.Vascular access via temporary radial artery catheterization for therapeutic plasma exchange[J].J Clin Apher,2003,18(3):134.

[16]周健,叶俊茂,王雪丽，等.人工肝支持系统静脉导管相关性感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志,2010(8):1079-1080.

[17]Chang CT,Fang JT,Chen YC,etal.Peripheral venopuncture as temporary vascular access in rhabdomyolysis-induced acute renal failure related to frog leaps:case report[J].Chang Gung Medical Journal,2000,23(10):619-623.

[18]Kapoian T,Sherman RA.A brief history of vascular access for hemodialysis:an unfinished story[J].Seminars in Nephrology,1997,17(3):239-245.

[19]Gouda Z.Retrograde femoral vein catheter insertion.A new approach for challenging hemodialysis vascular access[J].The Journal of Vascular Access,2014,15(6):529-536.

[20]Daily PO,Griepp RB,Shumway NE.Percutaneous internal jugular vein cannulation[J].Archives of Surgery,1970,101(4):534-536.

[21]李新梅,侯娟,张小丽,等.深静脉留置导管行血液净化的常见并发症及其护理[J].实用医药杂志,2011,28(6):520-521.

[22]Canaud B,Leray-Moragues H,Kamoun K,etal.Temporary vascular access for extracorporeal therapies[J].Ther Apher,2000,4(3):249-255.

[23]史彦彬,杨大强,王胜利.颈内静脉半永久双腔导管在血液透析中的临床应用[J].中华全科医学,2011,9(1):38.

[24]葛兰君.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].中国医药指南,2012,10(2):261-262.

[25]万红.人工肝血浆置换血液通路的选择及护理要点[J].健康必读,2012,11(7)：11-12.

[26]Jobes Dr,Schwartz AJ,Greenhow DE,etal.Safer jugular vein cannulation:recognition of arterial puncture and preferential use of the external jugular route[J].Anesthesiology,1983,59(4):353-355.

[27]莫丹,袁素娥,周涛,等.人工肝股静脉留置导管病原菌定植结果分析及护理[J].护士进修杂志,2012,27(10):900-901.

[28]王好,崔俊.CRRT 患者血管通路血流量不足的原因分析及护理对策[J].中国血液净化,2013(3):170-173.

[29]Li LJ,Zhang YM,Liu XL，etal．Artificial liver support system in China:a review over the last 30 years[J].Ther Apher Dial,2006,10(2):160-167.

[30]Lee BI.Methods and device for percutanceous sealing of arterial puncture sites:U.S.Patent 5,292,332[P].1994-03-08.

(本文编辑崔晓芳)

(收稿日期：2015-03-09；修回日期：2016-03-28)

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.12.003

文章编号：1009-6493(2016)04C-1418-03

作者简介颜丽，主管护师，硕士研究生在读，单位：100039，中国人民解放军第三O二医院；张海燕(通讯作者)单位：100044，北京大学人民医院；赵军、刘素霞、姚红宇单位：100039，中国人民解放军第三O二医院。