肾结石合并肾盂尿路上皮癌4例报道并文献复习

张发财 吴志平 钟渠梁 毛永富 胡江生 刘波

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院泌尿外科，贵州 贵阳 550004；3.株洲市中医院泌尿外科,湖南 株洲 412007)

肾结石合并肾盂尿路上皮癌4例报道并文献复习

张发财1吴志平2 △钟渠梁2毛永富2胡江生2刘波3

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院泌尿外科，贵州 贵阳 550004；3.株洲市中医院泌尿外科,湖南 株洲 412007)

肾结石； 肾盂尿路上皮癌； 手术

肾结石作为一种良性病变常导致肾积水，甚至影响患肾功能。肾结石合并肾盂癌在临床并不多见，且多因结石症状干扰而忽略肾脏肿瘤诊断。今报告4例患者均因肾结石症状就诊，术后病理显示肾结石合并尿路上皮癌。

1 资料与方法

1.1 临床资料 4例患者中，男性2例，女性2例；年龄47～69岁，平均59.5岁。患者均有患侧腰痛等症状，1例患者有全程肉眼血尿；病程3～11年。查体：患侧肾区均有明显叩击痛，余无特殊。尿常规：4例患者红细胞38～12 000个/mL，白细胞120～1300个/mL。 B超、KUB+IVU检查示4例患者均为患侧肾重度积水并肾脏多发结石，患侧肾脏显影不确切。CT示2例提示肾脏多发结石并积脓、非特异性肾盂肾炎；2例报告肾结石并肾盂壁增厚，CT增强后显示肾盂肿瘤。肾核素显像：患侧分肾功能7%～11%；患侧肾小球率过滤3.5～12 mL/min。2例术前确诊肾盂肿瘤患者行尿脱落细胞学检查未见明显异常。

1.2 手术方式 4例患者中，2例术前确诊为肾结石并肾盂癌者行后腹腔镜下半尿路切除术；1例患者行后腹腔镜下肾切除术，术中取下患侧肾脏后见肾盂壁增厚、僵硬，有匍匐状新生物生长，术中行冰冻切片显示尿路上皮癌，遂再次加行患侧输尿管切除及膀胱袖口状切除；1例术中肾盂、输尿管残端均未见明显异常，仅行后腹腔镜下患侧肾脏切除术。

2 结 果

4例手术过程顺利，无明显术后并发症。术后4例患肾病理及免疫组化提示：低级别尿路上皮癌。其中T1N0M0期2例，T2N0M0期2例。4例患者术后1周均加行膀胱镜检查，未见明显肿瘤侵及膀胱征象。向仅行后腹腔镜下肾脏切除术患者及家属说明病理情况，拟行再次手术。患者及家属充分考虑后拒绝，8个月后该患者死于尿路上皮癌转移，余3例随访12～16个月，随访期间行中下腹部CT及膀胱镜检查均未见明显异常。

3 讨 论

肾脏恶性肿瘤中以透明细胞癌最为常见，而肾盂癌仅占8%～14%[1]。国内外文献均有报道肾结石与肾盂肿瘤密切相关[2-3]。Zengin K[4]报道97例因肾结石导致患侧肾脏积水无功能而行肾脏切除术患者，其中11例并发肾脏肿瘤(3例尿路上皮癌，2例鳞状细胞癌，3例肾细胞癌，3例多细胞混合癌)，该研究亦提示：与同时期的欧洲年龄标化的肾脏肿瘤发生率(0.023%)相比，合并恶性肿瘤发生率高达9.7%。Raghavendran[5]报道18例肾结石合并肾盂肿瘤病例，其中15例为鳞状上皮癌，并提出肾结石并发肾盂肿瘤以鳞癌为主。但Yeh等[6]对台湾地区肾结石合并肾盂肿瘤患者进行调查后认为，至少在台湾地区尿路上皮癌与尿路结石的相关性远大于其它肿瘤细胞类型；王建松等[7]亦报道在其收治的10例肾结石并肿瘤患者中，7例术后病理结果为移形细胞癌。至于结石相关的肾盂癌病理类型报道差异是否为地域性抑或统计学样本量所致有待进一步调查研究。

Chow等[8]通过病例研究对肾结石合并肾盂癌进行分析，提出相关因素如下：(1)结石对肾盂、输尿管内的粘膜上皮反复机械刺激，导致上皮持续、长时间修复；(2)肾盂尿路上皮细胞的再生、化生及其引起的慢性炎症；(3)结石所致肾脏积水使得尿液中致癌物、炎性因子等成分长时间与尿路上皮接触。

对于肾盂内肿瘤，影像学资料为临床诊断提供重要依据，但对于伴有结石以及结石所致脓尿、血尿的情况下，由于缺乏良好的密度对比常导致CT平扫漏诊率明显增高[9-10]。我们报道的4例肾结石合并肾盂癌的患者，术前仅有2例经CT诊断为肾结石并发肾盂肿瘤。但B超、KUB+IVU等影像学资料、尿脱落细胞学等检查均未报告肿瘤。肾盂尿路上皮癌的手术当前仍以肾盂癌根治术为主，其范围包括：患侧肾脏、输尿管以及膀胱袖口样切除[10]。随着微创技术的迅猛发展，后腹腔镜下肾盂癌根治术在达到根治目的的同时由于其创伤小等优势正逐渐兴起。本组4例患者中3例行腹腔镜下肾盂癌根治术，术后随访效果佳；1例仅行腹腔镜下肾切除术患者因术后肿瘤转移死亡。

综上所述，我们有以下几点体会：(1)对于结石病史长且以腰痛就诊患者，术前不要仅仅满足于对结石病的诊治而遗漏潜在恶性肿瘤的可能。(2)对于肾结石患者术前应常规行CT检查，若积脓、积血致肾盂内软组织密度影显示不清时，增强CT对于明确诊断显得十分重要。(3)尿路脱落细胞检查对于明确结石是否伴有肾盂肿瘤敏感性较低。(4)对于病理诊断为肾结石并发尿路上皮癌的患者，应根据病理结果行肾输尿管切除及膀胱袖口状切除。Ozdamar AS[10]认为由于结石与肾盂癌存在密切关系，即使常规微创碎石手术，亦有必要行结石周围组织活检。

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[7] 王建松，袁武雄，吴万瑞，等.肾结石合并肾盂癌10例诊治体会[J].医学临床研究,2011,12:2272-2277.

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R692.4；R737.11

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1000-744X(2016)02-0190-02

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△通信作者,E-mail:gzwzp@foxmail.com