1例前列腺癌患者顽固性腹泻的原因分析及药学监护

高旭皓

1例前列腺癌患者顽固性腹泻的原因分析及药学监护

高旭皓

1例前列腺癌患者在治疗过程中出现顽固性腹泻，临床药师结合相关资料及文献，从肿瘤自身因素及药物因素等方面对腹泻原因进行分析，根据分析结果积极协助医师制定合理的用药方案，改善患者腹泻症状，为肿瘤患者并发腹泻的治疗提供临床借鉴。

前列腺癌；顽固性腹泻；氟他胺

肿瘤患者发生顽固性腹泻受多种因素影响，除肿瘤本身所致外，也可以由各种肿瘤治疗手段引起［1］，如不能有效控制腹泻，不仅影响肿瘤患者的化疗效果，甚至会导致患者脱水、电解质失衡、休克而危及生命，严重影响其生活质量。近年来，临床实践过程中有多种用于治疗肿瘤患者并发腹泻的方法，但由于其发生原因的多样性和复杂性［2］，仍然成为临床治疗的难点，本文通过分析临床上1例晚期前列腺癌患者腹泻的治疗及用药监护，以期为临床诊治提供依据。

1　病例资料

患者，男，77岁，因腰背部疼痛10月就医，2013年5月行腰椎CT提示：T12椎体及L1、L2、L3、L4、L5椎体异常信号。全身骨ECT检查提示：肋骨、胸骨、右侧肩胛关节、双侧肩胛骨、椎体骨代谢异常，考虑骨转移瘤。2013年8月PET-CT检查提示前列腺癌并全身多发骨骼及多发淋巴结转移，随后在超声引导下行前列腺穿刺活检术，术后病理提示前列腺低分化腺癌，Gleason评分：4+4=8，送检左上、中、下及右上、中、下组织中均见癌组织，故诊断为前列腺低分化腺癌并淋巴结及骨转移。给予9周期唑来膦酸联合“诺雷德+康士德”方案治疗，期间复查PSA进行性下降，综合评价治疗有效。2014年10月14日再次入院复查PSA持续升高，考虑患者出现耐药性，因经济因素，给予4周期“多西他赛40mg D1、8+强的松5mg D1-21”联合化疗，治疗过程顺利。2015年1月11日入院后因一般状况较差未予化疗，以溴甲纳曲酮临床试验治疗便秘等综合对症治疗后出院，院外自购氟他胺口服治疗。2015年4月2日，患者定期入院治疗，根据《前列腺癌NCCN指南（2014）》给予雄激素去势治疗方案：醋酸戈舍瑞林联合抗性激素药氟他胺。入院后患者出现腹泻症状，一天多次（＞5～6次），100ml/次，水样便，稍感乏力。复查肝肾功：其中碱性磷酸酶203IU/L、直接胆红素7.80μmol/L、B2微球蛋白3.39mg/L均高于正常值；钾2.50mmol/L和球蛋白17.7g/L低于正常值；便常规+潜血：隐血实验呈弱阳性。其余检查基本正常。予以盐酸洛哌丁胺治疗腹泻后症状缓解，2015年4月4日查房，患者轻度腹泻。2015年4月7日，主诉腹泻较前加重，一天约3～4次，量约100ml/次，根据V3.0（NCI CTC V3.0）诊断为腹泻2级，故增加思密达缓解症状。2015年4月9日，患者腹泻约3～4次/天，量约100ml/次，诉肢体无力，急查血常规、肝肾功，检查结果中钾：1.72mmol/L、氯：107.3mmol/L，提示为低血钾；便常规+潜血：隐血实验为弱阳性，停用盐酸洛哌丁胺，给予肠外营养支持，补液，补钾及抗感染治疗。2015年4月10日查房患者神清、精神尚可，睡眠、饮食欠佳，小便正常，大便稀薄，肢体活动尚可，肢体无力症状缓解；查肝、肾功、电解质提示：肝肾功大致正常，钾1.98mmol/L、氯112.3mmol/L提示血钾较前升高，但仍低于正常范围，继续口服及静脉输入氯化钾和予抗感染治疗腹泻。2015年4月11日无腹泻，肢体活动可，血常规、肝肾功大致正常，电解质为：钾3.68mmol/L、氯117.6mmol/L，患者出院。

2　讨论

2.1腹泻原因分析目前用于评价化疗相关性腹泻最常用的指南是国际抗癌协会通用不良反应分类标准V3.0（NCI CTC V3.0）［1］，根据腹泻的程度分5个等级：1级：大便次数增加＜4次/d，排出物量轻度增加；2级：大便次数增加4～6次/d，排出物量中度增加，不影响日常生活；3级：大便次数增加＞7次/d，失禁，需24 h静脉补液，住院治疗，排出物量重度增加，影响日常生活；4级：危及生命（如血流动力学衰竭）；5级：死亡。根据NCI CTC V3.0分类标准，该患者腹泻程度介于2级至3级之间。综合患者临床症状和用药史，考虑患者发生腹泻的主要原因有以下几点：患者2014年10月至2015年1月间给予“多西他赛40mg D1、8+强的松5mg D1-21”联合化疗，研究表明，化疗药物可干扰肠细胞的分裂，引起肠壁细胞坏死及肠壁广泛炎症，造成吸收和分泌细胞数量之间的平衡发生变化，对肠壁可产生直接的毒副反应而引起腹泻［3］。患者此次入院后给予雄激素去势治疗方案：醋酸戈舍瑞林联合抗性激素药氟他胺。对于此治疗方案在《前列腺癌NCCN指南（2014）》中明确指出：对于晚期的前列腺癌，使用雄激素联合低剂量强的松治疗转移性前列腺癌的患者，腹泻、恶心或便秘的不良反应发生率为22%。另有文献报道，应用氟他胺治疗晚期前列腺癌时由于其直接容积效应和（或）对肠壁局部毒性反应会导致腹泻［4］。化疗药物毒性的积累和氟他胺的直接致腹泻作用是导致患者发生腹泻的重要原因。其次肿瘤疾病本身也可导致患者发生腹泻，研究表明，肿瘤常影响肠运动，可致肠道功能障碍，使分泌增加，吸收量降低，运动加速，大便次数增加而形成腹泻［5］。另有研究报道，肿瘤患者长期伴有思想紧张、焦虑的精神状态，可致胃肠植物神经功能紊乱，影响水与电解质吸收等也可导致腹泻［6］。综上分析，胰腺癌患者发生腹泻是药物和疾病共同作用的结果。

2.2治疗方案的选择及分析患者入院初，根据临床检查结果和NCI-CTC毒性分级标准，出现1～2级腹泻，给予盐酸洛哌丁胺和蒙脱石散止泻，经上述用药后患者腹泻未有效控制，并出现肢体无力情况，根据文献及说明书，洛哌丁胺有导致麻痹性肠梗阻的危险，用药不得连续用药超过48h。该患者给予洛哌丁胺后腹泻症状未见明显缓解，且超过48h，故及时建议医师停用洛哌丁胺，并对患者腹泻重新评估。患者出现肢体无力的症状主要考虑：长时间的腹泻可能致患者肠道内菌群紊乱，营养不良，体液流失严重致低血钾所致，并根据文献，如出现3～4级腹泻，或虽然是1～2级腹泻，但患者伴随以下危险因素：发热、脓毒血症、腹痛、Ps评分下降、≥2级的恶心、呕吐、白细胞下降、肉眼血便和脱水一项或以上的立即住院治疗，积极应用静脉输液，保持水、电解质和酸碱平衡，同时接受胃肠外营养支持治疗，给予醋酸奥曲肽和喹诺酮类抗生素进行治疗［7］。因此结合患者临床症状和检查，药师协助医师重新制定治疗方案：给予枸橼酸钾颗粒，10%葡萄糖注射液、10%氯化钾注射液和维生素B6注射液纠正低血钾及电解质平衡，给予20%中长链脂肪乳剂和氨基酸肠外营养支持；左氧氟沙星注射液抗感染治疗和奥曲肽止泻。经上述方案联合治疗三天后，复查电解质为：钾3.68mmol/L、氯117.6mmol/L，血常规、肝肾功大致正常，患者停止腹泻，肢无力症状缓解。

2.3用药监护结合此病例，药师在该患者腹泻治疗过程中用药监护如下：首先，根据说明书指导患者正确服用止泻药物洛哌丁胺，告诉患者在首次稀便出现后服用4 mg洛哌丁胺，以后每2 h服2mg，末次稀便后继续服12 h，洛哌丁胺为阿托品受体激动剂，有导致麻痹性肠梗阻的危险［8］，故以此剂量用药不得连续用药超过48h，并对患者服药过程给予监督，以保证患者用药的有效性。同时，长期腹泻可致低钾，应严密观察患者的症状及体征，注意有无脱水、电解质紊乱及乏力等症状，及时补充水电解质，维持酸碱平衡，保证每日饮水量应不少于2500ml。另一方面，指导患者进食易消化、高蛋白低脂肪饮食，遵守少量多餐的进食原则，避免食用加速肠蠕动的食物或饮料，并向患者详细解释化疗药物使用后会出现的腹泻是常见的药物不良反应，在积极的对症治疗和化疗周期结束时腹泻会停止，使患者有足够的心理准备，最大限度地缓解患者紧张恐惧焦虑和不安的心理情绪。

3　小结

综上所述，此例前列腺癌患者出现腹泻的原因与化疗、氟他胺副作用及肠道功能障碍相关，肿瘤患者并发腹泻如果不能得到有效控制，会严重影响患者的后续治疗，由于发生原因的多样性和复杂性，药师应结合患者的临床症状，联合医师和护士从药物、临床治疗、临床护理等多个方面对腹泻进行全方位的分析和治疗，以提高肿瘤患者的治疗效果和生活质量。

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［5］秦燕萍，吴培，许银芳，等.奥曲肽治疗肿瘤化疗相关性腹泻的疗效［J］.江苏医药，2011，37（11）：1291-1292.

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1004-2725（2016）10-0784-03

743400甘肃静宁，静宁县人民医院心内科

作者：高旭皓，E-mail：119236716@qq.com