微创经椎间孔椎体间融合治疗腰椎退变性疾病的应用体会

林智星 李玉茂 谢晓勇 张玉九 林智军 杨雁峰

(南京军区福州总医院九五临床部骨科，莆田市 351100，E-mail：315815110@qq.com)

临床创新

微创经椎间孔椎体间融合治疗腰椎退变性疾病的应用体会

林智星 李玉茂 谢晓勇 张玉九 林智军 杨雁峰

(南京军区福州总医院九五临床部骨科，莆田市 351100，E-mail：315815110@qq.com)

目的 观察微创经椎间孔椎体间融合(MIS-TLIF)治疗腰椎退变性疾病的临床疗效。方法 80例腰椎退变性疾病患者，均行MIS-TLIF术，观察记录患者切口长度、术中出血量、手术时间、术后卧床时间及并发症发生率，并于术前1 d、术后3个月及末次随访时应用疼痛视觉模拟评分(VAS)进行腰痛评分，采用Oswestry腰椎功能障碍指数(ODI)评估患者腰椎功能。结果 80例患者均顺利完成手术，术后随访4～15个月，平均8.85个月，手术切口长度(4.3±0.8)cm，术中出血量(184.4±45.4)ml，手术时间(162.6±35.2)min，术后卧床时间(5.3±2.4)d。术后出现相关并发症7例(8.75%)，其中切口感染1例，硬膜囊撕裂2例，椎间融合器位置欠佳2例，椎弓根螺钉位置欠佳1例，肺部感染1例。术后3个月及末次随访时VAS及ODI评分均明显低于术前1 d (P<0.05)。结论 MIS-TLIF治疗腰椎退变性疾病的临床疗效较满意，具有一定的临床推广价值。

腰椎退变性疾病；微创；经椎间孔椎体间融合；临床疗效

腰椎退变性疾病是由于腰椎间盘、关节软骨及其周围韧带退行性改变引起患者出现腰腿痛等临床表现的一系列疾病的总称，主要包括退变性腰椎滑脱症与椎管狭窄、退变性椎间盘病变、退变性腰椎侧弯及腰椎不稳等类型[1]，是脊柱外科常见病之一，是引起多数患者腰腿疼痛的首要原因。腰椎后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是治疗腰椎退变性疾病的常用手术方法，但该术式需要经过椎管牵拉神经根及硬膜囊，容易引起神经损伤及硬膜囊破裂等严重并发症。1982年由Harms等[2]在PLIF技术的基础上发展并首先提出经椎间孔椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治疗脊柱外科疾病。与 PLIF 技术相比，TLIF技术可减少硬膜囊牵拉和神经根炎发生风险等优势[3]。随着脊柱外科医师技术水平的逐步提高及现代微创理念的不断深入，目前已开展微创TLIF(minimal invasive surgery-TLIF，MIS-TLIF)，该术式能够减少对软组织的损伤及降低硬膜囊破裂和神经损伤的发生率，近年来在临床应用较广泛[4]。笔者采用MIS-TLIF技术治疗的80例腰椎退变性疾病患者，临床疗效较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年9月至2013年9月我院行MIS-TLIF手术治疗的80例腰椎退变性疾病患者，其中男48例，女32例，年龄29～74 (54.2±3.6)岁；腰椎滑脱症15例(Ⅰ度滑脱6例，Ⅱ度滑脱9例)，椎管狭窄16例，腰椎间盘突出症43例，腰椎不稳4例，退变性腰椎侧弯2例。排除腰椎病理性骨折、Ⅱ度以上滑脱、腰椎结核及其他不明原因引起的腰痛等。所有入选患者均未合并严重肝肾功能不全、心肺疾病等。

1.2 手术方法 所有MIS-TLIF手术均由同一组手术医师完成。80例患者均在全身麻醉下实施MIS-TLIF手术，患者采取俯卧位，给予常规消毒、铺单及贴切口保护膜。手术开始前先采用C型臂X线机透视定位手术节段及标记椎弓根针进入点。取后正中线长约4 cm的手术切口，逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，经多裂肌与最长肌之间的肌间隙进入，椎板拉钩牵开显露关节突、横突及部分椎板。用手钻完成同侧两枚椎弓根钉道制备，放置标记针进行标记(同法完成对侧椎弓根钉道制备)。经C型臂X线机透视确认标记针位置良好后植入椎弓根螺钉。通过椎板拉钩显露症状测，在显微镜下视情况咬除患侧部分或者全部关节突，咬除黄韧带后探查硬膜囊及神经根，然后再进行椎间隙减压、椎间融合器植入等操作。撤出显微镜，最后植入螺钉和钛棒并适当加压固定。C型臂X线机透视确定椎间融合器及内固定位置良好，术毕生理盐水冲洗切口，逐层缝合手术切口。术后不放置引流管，术后1 d及术后3个月复查X线，常规应用3 d抗生素。术后鼓励患者在腰围保护下早期下床活动，嘱患者定期至我院门诊随访。

1.3 观察指标和随访 记录所有患者切口长度、术中出血量、手术时间、术后卧床时间及并发症发生情况；应用疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)[5]评估患者术前1 d、术后3个月及末次随访时腰痛的程度；采用Oswestry功能障碍指数 (Oswestry disability index，ODI) 评分[6]评估患者术前1 d、术后3个月及末次随访时腰椎的功能情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，重复测量资料的比较采用重复测量的方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

80例患者均顺利完成手术，术后随访4～15个月，平均8.85个月，手术切口长度为(4.3±0.8)cm，术中出血量(184.4±45.4)ml，术中及术后均未输血，手术时间为(162.6±35.2)min，术后卧床时间为(5.3±2.4)d。术后出现相关并发症7例(8.75%)，其中切口感染1例(1.25%)，硬膜囊撕裂2例(2.50%)，椎间融合器位置欠佳2 例(2.50%)，椎弓根螺钉位置欠佳1例(1.25%)，肺部感染1例(1.25%)，上述并发症均经过对症处理后好转，未出现腰椎失稳、内固定断裂、假关节形成、神经严重损伤等并发症，复查X线片提示椎间融合情况良好。术前1 d、术后3个月及末次随访时VAS分别为(6.1±0.8)分、(3.2±1.2)分和(2.9±0.9)分；术前1d、术后3个月及末次随访时ODI评分分别为(51.6±4.5)分、(22.5±3.6)分和(17.7±2.4)分，术后3个月及末次随访时VAS及ODI评分与术前1d相比均明显降低(P<0.05)。

3 讨 论

治疗腰椎退变性疾病的常用手术方法按手术入路可分为PLIF、前路腰椎融合术及TLIF 3种术式[7]。前路腰椎融合术需要经过腹腔，术中容易损伤腹腔脏器及可能引起术后腹腔粘连等并发症。PLIF术在经过椎管牵拉硬膜囊及神经根的过程中容易引起损伤。TLIF手术是在PLIF 技术的基础上发展起来的一种新型的腰椎融合术，有学者报告TLIF技术治疗下腰椎退行性疾病[8]、高位腰椎间盘突出症[9]及腰椎不稳[10]等疾病能够取得较好的临床治疗效果。

2003年由Foley等[11]首先报告了MIS-TLIF，该术式利用微创器械经肌间隙切除椎间小关节及暴露椎间隙来完成手术，获得了较理想的临床疗效。国内外其他学者报告，MIS-TLIF可降低后入路手术神经损伤、硬膜囊破裂发生率及前路手术对腹部脏器和血管神经的损伤，且具有创伤小、失血少、住院时间短及术后并发症发生率低等优势[12-14]，有利于术后患者早期康复。朱文虎等[15]采用改良MIS-TLIF治疗腰椎退行性疾病，结果显示日本骨科协会评分术后平均改善率为81.6%，植骨融合率为98.7%，无椎弓根钉失败及Cage前、后侧移位等情况发生，临床疗效较满意。

目前MIS-TLIF技术所用到的内固定方式包括：(1)双侧椎弓根螺钉固定，对侧经皮固定；(2)单侧椎弓根螺钉固定，对侧不固定；(3)单侧椎弓根螺钉+对侧经皮关节突螺钉固定。目前第1种内固定方式在临床应用较普遍，已成为MIS-TLIF手术的标准内固定方法。然而有学者[16]综合国内外文献分析认为以上3种内固定方法在生物力学、融合率、临床应用及术后并发症等方面有着各自的优势和不足，当前有关选择何种内固定方案实施MIS-TLIF还没有一个明确的标准，需要手术医师根据患者不同病情综合考虑。由于MIS-TLIF技术临床应用时间不长，其适应证范围还在不断地扩展，有研究[17-19]报告MIS-TLIF手术比较公认的临床适应证主要包括：Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱、椎管狭窄、腰椎间盘突出症、椎体间形成假关节、退变性腰椎侧弯、腰椎不稳及创伤需要椎体间融合等。本组纳入的患者包括Ⅰ、Ⅱ度滑脱症、椎管狭窄、腰椎间盘突出症、腰椎不稳及退变性腰椎侧弯，均在上述MIS-TLIF技术公认的适应证范围之内，并且所有患者都获得了比较理想的临床疗效。本组术后随访4～15个月，平均8.85个月；术前1 d、术后3个月及末次随访时VAS分别为(6.1±0.8)分、(3.2±1.2)分和(2.9±0.9)分；术前1 d、术后3个月及末次随访时ODI评分分别为(51.6±4.5)分、(22.5±3.6)分和(17.7±2.4)分，术后3个月及末次随访时VAS及ODI评分均较术前1 d明显改善(P<0.05)。

MIS-TLIF技术的特点在于术中使用了手术显微镜，利用椎板拉钩显露下进行椎间隙减压、椎间融合器植入等操作。该术式采用的手术入路与开放TLIF手术相类似，因此MIS-TLIF手术适应证与开放TLIF并无明显差异。但由于MIS-TLIF技术的学习曲线比较长，术中视野较小增加了椎管减压和椎间植骨融合的难度，术中若操作不当容易造成神经根及硬膜囊的损伤，因此MIS-TLIF手术对于外科医生技术要求也相对较高。骨科医师只有严格把握手术适应证和熟练掌握微创技巧才能保证MIS-TLIF技术得以顺利开展。目前MIS-TLIF技术已成为脊柱外科领域的重要补充部分，拓宽了微创技术在腰椎退变性疾病手术中的应用，具有一定的临床推广价值。

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林智星(1988～)，男，硕士，主治医师，研究方向：骨科疾病。

R 681.5

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0253-4304(2016)04-0562-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.04.34

2015-11-14

2016-02-12)