经皮导管射频消融去肾脏交感神经术治疗顽固性高血压的治疗现状

周小玲　陈　珏　李　攀



经皮导管射频消融去肾脏交感神经术治疗顽固性高血压的治疗现状

周小玲陈珏李攀

对于顽固性高血压患者，药物治疗不能较好地控制血压。肾脏交感神经活性增强是高血压发生、发展和靶器官损害的重要危险因素。近年来研究表明，经皮导管射频消融去肾交感神经术有助于治疗顽固性高血压。

射频消融术；高血压；介入治疗；肾交感神经

有研究预测,到2025年全球高血压患者将增长至15亿[1]。我国在接受降压治疗的高血压患者中，约有75%血压未达到控制目标[2]。如何有效预防和控制高血压是当前我国慢性病防治的重要研究课题和中心环节[3]。

根据2008年美国心脏学会指南将顽固性高血压(难治性高血压)定义为，在改善饮食以及调整生活方式的基础上，同时应用最大剂量的3种或者3种以上不同类别降压药(其中包括利尿剂)治疗后，血压仍未达标[4]。统计资料表明，在接受正规治疗的高血压患者中，难治性高血压患者约占20%～35%[5-6]。顽固性高血压患者的急性心肌梗死、缺血性脑卒中、心功能不全、肾功能衰竭等不良临床事件的相对风险是血压达标患者的2.3倍[7]。

顽固性高血压的发病机制尚不十分清楚。肾交感神经过度激活与高血压发病、进展和靶器官损害有重要联系。因此，针对这一机制，近年来开展的经皮导管射频消融去肾交感神经术(renal denervation，RDN)为顽固性高血压患者的治疗提供了新思路。

1　RDN的病理生理机制

肾交感神经的过度激活在高血压、心力衰竭、糖尿病、终末期肾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等疾病的发生、发展中起着重要作用[8]。肾脏交感传出神经支配肾血管、肾小管及球旁器。肾交感神经升高血压的具体机制有以下几个方面[9-10]:(1)通过使球旁器的β受体激活，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致水钠潴留[11]；(2)促进肾脏及全身去甲肾上腺素的释放，收缩肾动脉，导致肾血流量以及肾小球滤过率降低[12]。根据以上机制，抑制交感神经的过度激活可能成为治疗顽固性高血压及其相关并发症的一种重要方法。

2　RDN的手术方法

肾交感神经纤维呈网状缠绕于肾动脉外膜，RDN是应用射频消融导管释放能量，选择性破坏分布于外膜的肾交感神经的传入和传出纤维，从而降低肾交感神经的活性，发挥降低血压的作用。与传统的外科肾交感神经切除术相比，RDN可对肾交感神经选择性离断，具有手术创伤小、术中及术后并发症少、手术过程短和术后恢复时间短等优点，患者接受度及依从性较高。多项国内外临床研究证实，RDN对顽固性高血压患者具有明确的降压效果。具体手术方法为：经皮穿刺股动脉或者右肾动脉及左肾动脉[13-14]，将连接射频发生器的导管经皮导入肾动脉，沿着血管壁旋转射频消融导管行环形消融破坏神经，射频能量范围是6～8 W，每次持续时间约为30 s；随后将导管后撤1～2 cm，变换方向后再次行环形消融，直至导管后撤至肾动脉开口处，每条动脉消融4～8次[15]。

3　RDN的有效性和安全性

2009年开展的symplicity HTN-1研究[15]首次评估了RDN的临床疗效。该研究观察了RDN治疗顽固性高血压的可行性，该研究纳入50例顽固性高血压患者，其中45例(试验组)行射频治疗，另外5例设为对照组。随访发现，术后1、3、6、9、12个月的血压水平较对照组显著降低。同时，该研究还测定了其中10例患者的肾脏去甲肾上腺素溢出率，与术前相比，术后溢出率降低了47%，表明RDN可以降低肾脏局部交感神经活性。该研究又将样本量扩大至153例，随访2年后发现，92%的患者降压效果仍持续存在，降压幅度稳定，术后严重并发症少，并且血浆肌酐水平及肌酐清除率稳定。试验组1例患者在术中发生肾动脉夹层，还有1例患者股动脉入路发生假性动脉瘤,经处理后均无后遗症。

为了进一步研究RDN的有效性和安全性，2010年开展的symplicity HTN-2研究[16]纳入24个中心共106例顽固性高血压患者，随机纳入RDN组(试验组)或仅进行多药联合降压治疗的对照组。结果显示，RDN组比对照组血压降低33/11 mmHg(P<0.0001),6个月时RDN组血压达标率明显高于对照组(P<0.05)。该实验中术前有90%的患者收缩压≥160 mmHg，术后该比例降至18%。术后未发现相关并发症或不良事件。与传统的高血压药物相比，RDN对顽固性高血压患者具有更显著的降压效果。

一项包括46例患者的小规模临床研究(EnligHTN-1)[17]应用多极肾消融导管阻断肾交感神经，12个月的随访结果显示，80%患者血压降低(收缩压降低≥10 mmHg)，术后12个月没有发生新的不良事件，这一结果提示该项技术可安全、持续地降压。另一项评估Vessix去肾神经消融系统的前瞻性研究(REDUCE-HTN)[18]，随访了146例顽固性高血压患者，发现术后6个月诊室血压与术前静息血压相比下降(24.7±22.1/10.3±12.7) mmHg，动态血压下降(8.4±14.4/5.9±9.1) mmHg。

RDN除了在治疗顽固性高血压方面具有显著作用外，还可应用于治疗其他伴有交感神经过度激活的疾病，如左心室肥厚[19]、胰岛素抵抗[20]、睡眠呼吸暂停综合征、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全[21]等。对于合并靶器官损害或相关并发症的顽固性高血压患者，RDN具有较好的降压效果和靶器官保护作用。

4　RDN治疗现状及存在的问题

2014年发布的symplicity HTN-3试验[22]结果显示，与假手术组相比，肾交感神经射频组的血压水平并没有明显降低，推测其他实验所获得的降压效果可能为安慰作用所致。另外，PDN还存在以下一些问题[22-24]：(1)相关临床研究的样本量较少，尚无严格对照试验以证实RDN的有效性。交感传出神经可再生，尚不清楚神经再生后RDN的效果能否持久；(2)与护士诊室测量血压和家庭自测血压相比，监测患者24 h动态血压能更准确地反映患者真实的血压水平，有助于对RDN治疗有效性的判断，目前研究中只有小部分RDN患者应用24 h动态血压监测；(3)在治疗安全性方面，射频消融导致的内膜损伤是否引起肾动脉狭窄或动脉粥样硬化尚不十分清楚，在长期随访过程中应监测肾动脉解剖学的改变；(4)有研究发现，交感、副交感及传入神经在横切片所占比分别为73.5%、17.9%和8.7%，肾动脉近肾侧到主动脉侧神经分布深度不等，从1 mm至3.5 mm[25]，这一结果提示在肾动脉不同部位需要释放不同的能量来破坏神经纤维，在RDN手术过程中，消融部位、消融能量范围及消融持续时间的设定、消融阻抗的变化等参数和手术指征还有待深入研究；(5)需进一步明确RDN对于高血压靶器官保护、心脑血管终点事件的预防及降低临床死亡率的情况，能否改善肾功能不全高血压患者的肾功能，术后肾交感神经是否会再生，手术对患者生活方式的影响及能否改变患者对降压药的敏感性等问题。

目前我国尚缺乏RDN的大样本量研究及临床对照试验，开展RDN必须严格掌握适应证和禁忌证。

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(收稿：2015-12-21修回：2016-06-05)

(本文编辑：丁媛媛)

上海市浦江人才计划项目(14PJD003)；国家自然科学基金青年科学基金项目(8140020849)

200433上海，第二军医大学长海医院门诊部(周小玲，陈珏)；心血管内科(李攀)

李攀，Email：smmulipan@163.com

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.04.009