吲哚菁绿脉管成像仪系统在乳腺癌术中前哨淋巴结活检中的应用

杨金梅，崔莉青，李　雪



吲哚菁绿脉管成像仪系统在乳腺癌术中前哨淋巴结活检中的应用

杨金梅，崔莉青，李雪

Application of indocyanine green vascular imaging system in sentinel lymph node biopsy during breast cancer surgery

Yang Jinmei,Cui Liqing,Li Xue

(Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830011 China)

摘要：[目的]探讨吲哚菁绿荧光脉管成像仪系统在乳腺癌前哨淋巴结活检(SLNB)中应用的可行性。[方法] 遵循无菌技术要求配制吲哚菁绿1 mL手术用试剂,进行皮肤消毒前注射,注射完成示踪后行局部皮肤按摩,术中应用吲哚菁绿脉管成像仪系统技术显示乳腺癌淋巴管走向,追踪淋巴结转移,最终确定手术范围,如发现前哨淋巴结未转移,不进行腋窝淋巴结清扫术,如有转移可实行腋窝淋巴结清扫术。[结果]2014年7月—12月在我院中心手术室行乳腺癌前哨淋巴结活检325例,腋窝淋巴结清扫169例。[结论]吲哚菁绿荧光脉管成像仪系统技术显示乳腺癌淋巴管走向,追踪淋巴结转移,最终确定手术范围,取得良好的手术效果。

关键词:乳腺癌;吲哚菁绿;手术管理;前哨淋巴结活检

乳腺癌的发生给女性健康和生命带来极大危害,腋窝淋巴结清扫(ALND)一直是浸润性乳腺癌处理的重要规范,但在手术中手术创伤大、手术时间长、难度大,造成与之相随的淋巴管回流受阻、患肢水肿、疼痛、麻木、活动受限等并发症,从而使病人生活质量降低。前哨淋巴结(SLN)是原发肿瘤引流区域淋巴结中的一个特殊淋巴结,是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的一个淋巴结,前哨淋巴结的存在,说明原发肿瘤区域淋巴结的转移是按照可以预测的顺序经淋巴管首先转移至前哨淋巴结,再进一步转移至远端淋巴结,如果前哨淋巴结无转移,理论上原发肿瘤引流区域中其他淋巴结就不会发生肿瘤转移。前哨淋巴结活检(SLNB)是评估腋窝淋巴结状态的可靠方法,也是乳腺癌的最重要的愈后因素之一[1]，可降低手术麻醉风险、提高手术效率、降低二次手术的风险和负担[2]。2014年7月—2014年12月我院应用吲哚菁绿脉管成像仪系统追踪淋巴结活转移，现介绍如下。

1资料与方法

1.1临床资料2014年7月—12月在我肿瘤医院中心手术室行乳腺癌前哨淋巴结活检325例,行腋窝淋巴结清扫169例。病人均为T1或T2原发浸润癌;临床查体未触及明显肿大的淋巴结者;未行放化疗;病人同意行前哨淋巴结活检。

1.2物品准备常规物品准备: 吲哚菁绿、脉管成像仪、手术器械及一次性手术用物。

1.3手术配合

1.3.1仪器摆放将仪器放置在病人的健侧,主刀者的对侧,便于医师在手术中观察显示屏图像。术中操作,有利于医师迅速观察淋巴管解剖走形,易于快速找到前哨淋巴结。

1.3.2手术体位全身麻醉后,斜仰卧位45°,患侧垫一软垫,抬高患侧乳腺,充分暴露手术野,患侧手臂自然外展,手臂下垫长方形软垫,与患侧乳腺同高位置,用绷带固定,松紧适宜。头部放置软枕,保护颈椎部位,健侧置一长软垫,中单固定,防止身体滑动。

1.3.3消毒范围前至对侧锁骨中线,后至腋后线,上过锁骨及上臂,下过脐。

1.3.4配制吲哚菁绿及管理将试剂盒中的粉剂和10 mL注射用水混合摇匀,配制成10 mL原液;抽取0.2 mL原液加0.8 mL注射用水混合配制成1 mL手术用试剂。一定要用附带的灭菌注射用水溶解吲哚菁绿,必须完全溶解才能使用。配制好的药液为暗绿色,遇光和热易变质,需遮光，尽量选择阴凉处保存,专人管理(主管医生)放置于专用药物冰箱冷藏柜内,严格与其他药物区分。一瓶药液可同时多名病人使用,避免浪费,严格遵循无菌技术要求。已配制好的药液有效期为4 h。

1.3.5脉管成像仪器准备接通电源,检查仪器在备用状态。

1.3.6注射时间及位置注射时间为麻醉后进行皮肤消毒前,注射在乳晕区的皮内组织并按摩,这时可以探测淋巴管显影,约2 min后可到达前哨淋巴结区域,探头用无菌保护套保护,备用。

1.3.7关闭手术无影灯,开启荧光导航仪导航仪发出760 nm波长近红外光激发吲哚菁绿反射出荧光,将信号传递至屏幕,有利于医师在手术中观察显示屏图像进行手术操作,观察淋巴管荧光走形。

1.3.8标本收集、送检及管理切开皮肤再次探测前哨淋巴结。至少切取3枚前哨淋巴结,才具有病理诊断意义。前哨淋巴结可以代表整个区域淋巴结的病理状态。沿荧光走向追踪确定第一个荧光淋巴结为前哨淋巴结1号,将其切除。继续沿荧光走向追踪确定第二个和第三个荧光淋巴结为前哨淋巴结2号和3号。切取时尽量不切断淋巴管,密闭分别装在标本袋内,由巡回护士、主管医生共同严格核对签字后送至病理科做快速病检。如有转移可实行腋窝淋巴结清扫术。

1.4结果2014年7月—12月在我院中心手术室行乳腺癌前哨淋巴结活检325例,行腋窝淋巴结清扫术169例。

2讨论

荧光显影监测原理：吲哚菁绿在血浆中半衰期较短,且无毒性,并与血浆蛋白结合,是一理想示踪剂[3]通过对注射部位按摩,可加快淋巴管对吲哚菁绿的吸收。吲哚菁绿在血液中稳定,激发光源激发波长760 nm,荧光试剂受激发产生荧光,波长820 nm~830 nm,通过荧光接收导航仪接收820 nm~830 nm荧光,处理后图像反应在屏幕上并成像。光线管理:手术间灯光本身发出远红外光束,对荧光导航造成干扰使用荧光导航仪时必须在较暗环境中进行。因此,荧光导航仪使用时需关闭手术灯,关闭术者同侧日常照明,保留病人同侧日常1组照明灯光,并调整信号后可以清晰地看到解剖结构及荧光信号,避免导航仪屏幕反光干扰术者。同时避免反复切换灯光导致延长手术时间。在留取前哨淋巴结后可开启2组日常照明。仪器管理：仪器专科、专组管理,每次使用登记完好情况,每周质检1次,发现问题及时与厂家联系。仪器使用或在静止状态时将固定装置启动,防止仪器在有外力碰撞后移动造成仪器损坏。探头轻拿轻放,使用后乙醇小纱擦拭消毒,探头光纤线无角度盘旋整理。药液管理：药物现配现用,药液为暗绿色,易造成病人皮肤、术野及手术室地面污染。注射吲哚菁绿较多时易外溢造成手术皮肤污染,一旦外溢应立即用小纱轻拭,擦拭后立即更换手套。尽量避免过早地切断淋巴管,否则易产生污染影响荧光探测效果。最近研究者发现，把吲哚菁绿用量减少50%同样可发现荧光淋巴结，有望通过减少吲哚菁绿用量来避免污染手术野[4]。药液配制时应在操作台进行,动作精准，防止药液外溅,造成地面污染。病人的管理:在注射吲哚菁绿药液时,告知麻醉师严密监测生命体征,术前询问病人是否有过敏史,包括碘药物过敏。我院进行注射病人均未出现不良反应。

3小结

吲哚菁绿脉管成像仪系统优点：①吲哚菁绿导航仪实时可视,敏感;②通过导航仪极易区分淋巴管与淋巴组织;③前哨淋巴结切取更加快速、简单、精确;④试剂易于获取、便宜、安全，对人体和环境无害、无放射污染。使用吲哚菁绿脉管成像仪可以更好地了解前哨淋巴结解剖位置,提高乳腺癌的治疗和预后判断,提高生存率,给病人带来极大益处,减少不必要手术创伤,延长生存期，提高生活质量[5]。

参考文献：

[1]李光明,段有云.乳腺癌淋巴管密度的临床意义[J].实用癌症杂志,2010,25(3):265-267.

[2]张雅媛,周冬仙,丁雪青.美蓝在乳癌前哨淋巴结定位活检中的应用研究[J].当代医学,2012,18(9):69-70.

[3]闫平钊，杨小北，崔宾，等.亚甲蓝在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用[J].陕西医学杂志,2013,42(1)：80-82.

[4]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中国抗癌协会.乳腺癌治疗指南与规范(2011)版[J].中国癌症杂志，2011,21(5):367-417.

[5]王绪麟,黄桂林,张剑权,等.美蓝法在乳腺癌前哨淋巴结定位活检的临床意义[J].中国实用医药,2010,5(23)：120-121.

(本文编辑孙玉梅)

(收稿日期:2015-06-19;修回日期:2016-01-27)

中图分类号：R473.73

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.10.037

文章编号：1009-6493(2016)04A-1267-02

作者简介杨金梅,本科,单位：830011,新疆医科大学附属肿瘤医院;崔莉青(通讯作者)、李雪单位：830011,新疆医科大学附属肿瘤医院。