卵巢相关解剖及卵巢与卵巢源肿物的CT识别

赵维敬　梁宇霆

卵巢相关解剖及卵巢与卵巢源肿物的CT识别

赵维敬1，2梁宇霆1

女性盆腔结构复杂，发生在盆腔的肿物来源广泛，术前明确肿物来源非常重要。传统CT准确识别卵巢及卵巢源肿物有一定困难。随着CT技术的不断进步，卵巢相关解剖结构的显示愈加清晰，可以借助卵巢相关解剖结构来识别卵巢及卵巢源肿物。这种方法对女性盆腔肿物的诊断与鉴别诊断有很大帮助。就卵巢相关解剖、卵巢及卵巢源肿物的CT识别方面的研究进行回顾和总结。

卵巢；卵巢静脉；体层摄影术，X线计算机；多平面重组

DOI：10.19300/j.2016.Z3700

Int J Med Radiol，2016，39（3）：273-276

女性盆腔器官较多，结构复杂，盆腔肿物来源广泛，包括卵巢、子宫、输卵管、肠管、肠系膜、后腹膜、神经源性肿物等，术前明确肿物来源非常重要。超声是首选的筛查手段，但发现病变后进一步定位、定性常需CT、MRI补充。MRI无电离辐射、软组织分辨力高，检查盆腔具有很大优势，但因其检查时间长、无法完全避免呼吸运动干扰，且影像判读较复杂，在日常工作中，特别是病变来源不明情况下，相当数量的病人仍选择CT检查。传统CT诊断主要依赖肿物的影像特征、发生部位、与周围器官的位置关系等推测肿物的来源，定位诊断的准确性依赖诊断医师的经验。因此，探索具有实用性和可操作性的CT方法来判断女性盆腔肿物起源具有重要临床意义。这需要深入了解女性盆腔器官的CT解剖，正确识别CT上处于不同年龄、不同生理周期的卵巢及卵巢源性肿物，进而区分非卵巢源肿物。本文就卵巢相关解剖、卵巢及卵巢源肿物的CT识别方法进行文献回顾和总结。

1　卵巢相关结构的解剖及CT显示

卵巢体积较小，以往的文献多认为正常卵巢在CT上不能显示或显示率极低［1］。随着螺旋CT薄层扫描及多平面重组技术的应用，人体细微结构的显示更加清晰而全面，CT显示卵巢相关结构成为可能。1.1卵巢卵巢主要为卵圆形实质结构，表面无腹膜覆盖，成人卵巢长2.5～5.0 cm，宽1.5～3.0 cm，厚1～2 cm［2］。卵巢形态特征随着年龄和激素水平的变化而不同。从新生儿至青春期，卵巢体积逐渐增大，20～30岁时，卵巢体积达到最大值，30岁以后体积逐渐缩小［3］。孕期卵巢轻度增大，绝经后期卵巢逐渐变小［3］。未生产女性，卵巢一般位于邻近侧盆壁较浅的腹膜凹陷内，称为卵巢窝，也被称为Waldeyer隐窝，前界为闭塞的脐动脉，后界为髂内动脉和输尿管，上界为髂外动脉。在首次怀孕时，卵巢被扩大的子宫和拉伸的阔韧带推至腹腔，分娩后，卵巢常常不再回到盆腔内原来的位置。胚胎早期，卵巢为腹腔器官，后随着胚胎发育，卵巢沿着体壁背侧下降，最后移至盆腔。异常时可降至腹股沟管或大阴唇。卵巢的位置还受子宫的大小、膀胱的充盈度、乙状结肠的扩张程度、盆腔肿块的影响。此外，卵巢固有韧带和卵巢悬韧带会有不同程度的松弛。因此，卵巢的实际位置在不同的人或同一人的不同时期是变化的［2］。这给卵巢的识别及卵巢源肿物的定位诊断带来了挑战。

育龄期女性的卵巢CT表现为卵圆形低密度影，其内可见囊性卵泡或生理性囊肿。当卵巢有许多微小的囊性卵泡时，CT表现为卵巢的密度减低或卵巢皮质多发微囊。绝经后女性卵巢体积变小，缺乏小囊，呈软组织密度影。近年研究认为，使用螺旋CT薄层扫描技术，大多数正常卵巢在CT影像上可以显示并得以确认［4］。国内也有少量报道，如邵等［5］采用多层螺旋CT增强影像进行多平面重组，层厚为1.25 mm，采用沿卵巢静脉追踪的方法观察20例正常成人女性（年龄20～80岁，平均50岁）的CT影像，卵巢识别率达90%（36/40）。与国内其他相关研究相比，卵巢的识别率较高，可能与其使用卵巢静脉追踪和多平面重组的方法有关。

1.2卵巢血管卵巢动脉及子宫动脉卵巢支为卵巢的供血动脉。卵巢动脉在肾动脉以下的腹主动脉分出，在腹膜后沿腰大肌前下行至骨盆腔，并跨过输尿管与髂内动脉下段，在小骨盆上缘处进入卵巢悬韧带向内下降，进入卵巢系膜，其末梢在卵巢系膜内与子宫动脉卵巢支相吻合［6］，发出若干分支动脉供应卵巢。由于卵巢是由卵巢动脉及子宫动脉卵巢支供血，可以把卵巢的血供分为4型。①混合供应型：由卵巢动脉和子宫动脉的分支共同营养卵巢；②卵巢动脉供应优势型：卵巢动脉的分支供应卵巢的外侧部，子宫动脉卵巢支供应卵巢内侧的小部分；③子宫动脉供应优势型：仅由子宫动脉卵巢支营养卵巢；④均衡供应型：仅由卵巢动脉供血。

卵巢静脉为卵巢的引流静脉，起自卵巢的蔓状静脉丛，与同名动脉走行在卵巢系膜和卵巢悬韧带内，上升至骨盆缘时常合成为单支主干。卵巢的血液汇入卵巢静脉丛，还有一部分输卵管及子宫的血液也汇入其中［7］。卵巢静脉紧贴着腰大肌的前方，沿着腰大肌向上，与输尿管伴行，其盆腔段位于输尿管外侧或紧贴其腹侧面上行，在第5至第3腰椎平面时向前斜行跨过输尿管移行至其内侧。右侧卵巢静脉以锐角汇入下腔静脉，左侧卵巢静脉以直角汇入左肾静脉［8］。

熟悉卵巢动静脉的走行、位置是在CT上识别卵巢动静脉的基础。正常情况下，卵巢动脉纤细，CT不易显示。文献［9］报道正常女性卵巢动脉的CT显示率极低，约为7.1%。当存在卵巢肿瘤时，卵巢动脉的CT显示率明显提高［10］。卵巢静脉与卵巢动脉伴行，CT上最易观察卵巢静脉的层面是肠系膜下动脉起始处，因为此层面上双侧卵巢静脉均被腹膜后脂肪组织包绕［7］。少数卵巢静脉显示欠佳，主要原因是病人体质较瘦弱，尤其是腹膜后脂肪很少时，因缺乏对比而造成卵巢静脉不易观察。增强CT静脉期时，卵巢静脉中对比剂充分充盈，与其周围组织形成鲜明对比，可以直观显示。Govil等［7］在增强CT静脉期影像上观察68例病人（年龄17～84岁，平均45岁）的卵巢静脉，共135侧卵巢静脉可以识别，1例病人的右侧卵巢静脉未见显示，可能与该病人有大量的腹水和腹膜后结构受压有关。孙等［11］在卵巢静脉的研究中，把30例（年龄20～72岁，中位年龄51岁）行腹盆腔增强CT检查未见异常的女性列为对照组，对其卵巢静脉进行观察，双侧显示良好占96.7%，卵巢静脉的最大直径在右侧为 （3.98±1.32）mm，左侧为（3.79±1.20）mm。据文献［12］报道，30岁以上女性卵巢静脉的显示情况优于30岁以下女性，其卵巢静脉直径的平均值明显大于后者，这一现象的原因可能与经产妇（约63%）发生卵巢静脉功能不全和扩张有关。此外一些妇科疾病可以造成卵巢静脉明显增粗，比如盆腔淤血综合征、妊娠滋养细胞肿瘤并发动静脉畸形，两者卵巢静脉动脉期提前显影，但对比剂的流向不同［8，13］。卵巢静脉严重迂曲扩张会压迫输尿管，引起肾盂、输尿管扩张［14］。

1.3卵巢固定结构卵巢主要借卵巢悬韧带、卵巢固有韧带和卵巢系膜维持和固定其在盆腔的位置。①卵巢悬韧带长4～5 cm，是由腹膜形成的皱襞。它来自阔韧带的外侧部分，延续并悬吊于小骨盆侧缘的腰大肌上，向下附着于卵巢的输卵管端。韧带内含有卵巢血管、淋巴管、神经丛、结缔组织及平滑肌纤维，该韧带是临床手术寻找卵巢动静脉的标志，临床上又称之为骨盆漏斗韧带。②卵巢固有韧带又称卵巢子宫索，是一个圆形的肌性纤维带，由结缔组织和平滑肌纤维构成，表面覆以构成子宫阔韧带的腹膜，此韧带由卵巢子宫端连至子宫与输卵管结合处的后下方。子宫动脉卵巢支通过卵巢固有韧带与卵巢动脉吻合。③卵巢还借卵巢系膜将卵巢固定于子宫阔韧带后层。卵巢系膜是一个较短的双层腹膜皱襞，从阔韧带的后层向后延续，附着在卵巢前缘即卵巢系膜缘。卵巢门位于卵巢前缘，由卵巢系膜附着封闭，卵巢的血管、淋巴管等通过两层的卵巢系膜进出卵巢门，卵巢动脉和子宫动脉卵巢支的吻合也位于卵巢系膜内。

卵巢悬韧带在CT上不易显示，需要借助于卵巢静脉确定其位置。相反，临床手术中需借助于卵巢悬韧带确定卵巢动静脉。卵巢固有韧带在CT上偶尔能够显示［2］。子宫阔韧带及卵巢系膜常常不能显示，除非腹腔有大量腹水［2］。

1.4卵巢与输卵管的关系输卵管为一对细长而弯曲的管腔，内侧与子宫角相通，外端游离并与卵巢接近，全长8～10 cm。根据输卵管的形态可分为4部分：输卵管子宫部（间质部）、输卵管峡部、输卵管壶腹部、输卵管伞部。输卵管位于阔韧带上缘内，阔韧带内2/3部包裹输卵管，外1/3移行为卵巢悬韧带。输卵管外侧、末端部分（壶腹及伞部）无腹膜覆盖且形成拱形，遮盖卵巢表面的大部分。输卵管以下、卵巢附着处以上的阔韧带称为输卵管系膜，内含中肾管遗迹。输卵管血供一方面来自子宫动脉输卵管支，另一方面由卵巢动脉分出若干细小动脉分支供应输卵管壶腹，卵巢与输卵管的动脉多有交通［6］。输卵管的回流静脉与同名动脉伴行。

2　卵巢源与非卵巢源肿物的CT识别

盆腔器官较多，结构复杂，盆腔肿物的来源一直是临床医生术前诊断的重点与难点。随着CT技术的不断进步及对卵巢相关结构的清晰显示，可通过寻找卵巢血管蒂、卵巢静脉追踪、多平面重组等方法，使卵巢源与非卵巢源肿物的识别更加简单和有效。

2.1卵巢血管蒂卵巢血管蒂解剖上由进出卵巢的血管组成［15］。CT增强静脉期主要显示为扁平状或扇形明显强化的软组织影，与卵巢静脉相连。这一标志在卵巢肿瘤的定位诊断中具有较高价值。Lee等［15］以卵巢血管蒂为标志区分卵巢肿瘤与子宫浆膜下肌瘤，对108例卵巢肿瘤和23例子宫浆膜下肌瘤进行CT评估，结果发现卵巢肿瘤中92%（99/ 108）存在卵巢血管蒂，子宫浆膜下肌瘤13%（3/23）存在卵巢血管蒂。这一标志定位诊断卵巢肿瘤的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为92%（99/108）、87%（20/23）、97%（99/102）、69% （20/29）和91%（119/131），因此认为卵巢血管蒂的存在对CT诊断卵巢肿瘤及鉴别子宫浆膜下肌瘤具有重要价值。国内也有少量关于卵巢血管蒂的研究，叶等［16］利用卵巢血管蒂对盆腔肿物进行诊断试验，其诊断卵巢源肿物的准确度达88%，可能与其病例中包括大量的子宫内膜癌和宫颈癌的病人有关，所以对于来源不明确的盆腔肿物的定位诊断仍需要进一步研究。

2.2卵巢静脉卵巢静脉追踪是指在CT静脉期横断面影像上寻找到下腔静脉或左肾静脉水平的卵巢静脉汇入点，依据卵巢静脉的走行，逆向逐层跟踪观察至盆腔，其与正常卵巢或盆腔肿物相连，是寻找正常卵巢和定位卵巢病变的一种有效方法［7］。孙等［11］应用该方法对37例盆腔肿瘤进行诊断试验，并与病理结果对照，判断卵巢来源肿瘤的敏感度83.1%，特异度85.7%，准确度83.8%。Asayama等［17］应用该方法对86例盆腔肿瘤进行诊断试验，判断卵巢来源肿瘤的敏感度83.3%，特异度87.5%，准确度84.9%，与国内的研究无明显差别。肿瘤较大时，常挤压盆腔器官致卵巢静脉受推挤而走行异常，CT横断面追踪可能存在困难，此时利用CT的多平面重组及曲面重组技术可清晰地显示卵巢静脉［18-19］。胡等［20］对盆腔肿瘤病人的CT增强静脉期影像的卵巢静脉进行曲面重组后，可清晰显示卵巢静脉全程、卵巢静脉进入肿瘤内部，从而明确诊断卵巢来源肿瘤。对于血供丰富的较大肿瘤，有研究者［21］使用卵巢静脉追踪结合肿瘤供血动脉定位诊断卵巢源与非卵巢源肿瘤，其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为97.8%、84.2%、93.8%、94.1%、93.9%。上述卵巢源肿瘤的定位诊断准确性较高可能与病例中较多的子宫来源病变有关，因此来源明确的子宫病变可被排除。附件急性炎性病变影响附件区正常结构的识别，但该类病变的CT表现有特点［22-23］，腹痛及白细胞升高也是有力证据［24］，因此不难诊断，进而在卵巢及卵巢源肿物CT识别的研究中可以排除此类疾病。卵巢、输卵管、子宫均有回流血液进入卵巢静脉，卵巢静脉连接的可能是卵巢、输卵管、子宫的病变，鉴别存在一定困难。卵巢静脉追踪对卵巢的识别非常有帮助，正常卵巢的识别在卵巢源与非卵巢源肿物的鉴别诊断中具有更重要的意义。

2.3卵巢静脉追踪结合多平面重组盆腔肿物使卵巢结构消失或部分残留，提示卵巢来源肿物；明确卵巢形态完整可以提示非卵巢来源肿物［2］。由于盆腔结构复杂，卵巢的解剖位置不固定，特别是盆腔发生病变时，卵巢的位置变化更大，因此使用卵巢静脉追踪识别卵巢的方法显得尤为重要。通过卵巢静脉寻找卵巢并在多平面重组影像上观察卵巢的完整性来评估盆腔肿物来源，其判断非卵巢来源肿物的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为50%、100%、100%、80%、83.3%［18］。该方法特异性很高，在盆腔肿物定位的鉴别诊断中能发挥重要作用。Hirakawa等［25］认为卵巢静脉在CT上是一个非常有用的标志，在其指引下宫颈癌病人的移位卵巢均可定位，可以有效地与腹腔病变鉴别。因此，卵巢静脉追踪与多平面重组的结合可能对盆腔肿物的识别更为有效。当然，卵巢相关解剖知识及CT多平面重组技术的运用是成功的关键。

3　总结

女性盆腔器官较多，肿物来源广泛，术前明确肿物来源非常重要。尽管卵巢血管蒂、卵巢静脉追踪、多平面重组等方法有助于识别卵巢及卵巢源肿物，但是对于所有不明来源的盆腔肿物是否均适用有待进一步研究。随着CT技术在临床上的广泛应用，以及对盆腔CT解剖的深入研究，希望能发现更多实用且有效的方法来识别卵巢、区分卵巢源肿物和非卵巢源肿物。

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（收稿2015-08-21）

Ovarian related anatomy and CT recognition of ovaries and ovary source masses

ZHAO Weijing1，2，LIANG Yuting1.1 Department of Radiology，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing 100006，China；2 Department of Medical Imaging，Fuxing Hospital，Capital Medical University

The structures of the female pelvis are complex and the origins of the pelvic masses are widespread. Preoperative identification of the sources of the pelvic masses is very important.However，it is difficult to determine ovaries and ovary source masses accurately by traditional CT.With the continuous progress of CT technology，the display of ovarian related anatomic structures has been improved.These ovarian related anatomic structures can be used for recognition of ovaries and identification of ovary source masses.This method provides a great help for diagnosis and differential diagnosis of the female pelvic masses.Therefore，this review summarized the researches about ovarian related anatomy and methods of CT recognition of ovaries and ovary source masses.

Ovary；Ovarian vein；Tomography，X-ray computed；Multiplanar reconstruction

1首都医科大学附属北京妇产医院放射科，北京100006；2首都医科大学附属复兴医院影像科

梁宇霆，E-mail：liangyuting688@sina.com
*审校者