改良根治性颈廓清术治疗声门上型喉癌35例临床观察

赵春晨，龚继涛，邵渊，段文彬

（1.宝鸡市中医医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西 宝鸡 721001；2.西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西 西安 710061）

改良根治性颈廓清术治疗声门上型喉癌35例临床观察

赵春晨1，龚继涛1，邵渊2，段文彬1

（1.宝鸡市中医医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西 宝鸡 721001；2.西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西 西安 710061）

目的 观察声门上型喉癌行改良根治性颈廓清术的临床疗效。方法对2008年7月至2011年7月西安交通大学第一附属医院收治的35例声门上型喉癌患者行水平半喉切除术+双侧改良根治性颈部淋巴结廓清术，术后随访3～5年，观察治疗效果。结果行改良根治性颈廓清术的喉癌患者双侧颈内静脉保留率为85.7%，副神经保留率为88.6%。喉癌患者3年内颈部复发6例，3年复发率为17.1%，5年生存率为57.1%。结论声门上型喉癌行改良根治性颈廓清术，应尽量保留颈内静脉、副神经，淋巴结的彻底清除可提高术后5年生存率和术后的生活质量。

声门上型喉癌；颈廓清术；颈内静脉；副神经

喉癌占耳鼻咽喉-头颈外科恶性肿瘤的7.8%～35%，其中声门上型喉癌由于声门上区淋巴组织丰富，常易发生双侧颈部淋巴结转移，其转移率可达25%～50%[1]。在切除局部癌肿的同时行颈部淋巴结廓清手术是根治喉癌的重要步骤。术中颈内静脉、副神经的完整保留对于术后的康复、良好生活质量的保证具有重要的意义。西安交通大学第一附属医院自2008年7月至2011年7月收治的35例声门上型喉癌患者，均行水平半喉切除术+双侧改良根治性颈廓清术，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 声门上型喉癌患者共35例，其中男性31例，女性4例；；年龄47～65岁，平均55.2岁。术前均行纤维喉镜、颈部超声及颈部CT检查。入院主要症状包括：进行性吞咽疼痛、气短、声嘶、吞咽困难等。术前活检及术后病理检查均示：鳞状细胞癌Ⅰ～Ⅱ级。按照UICC喉癌TNM分期标准，T1N0M011例，T2N0M05例，T2N1M010例，T3N2M09例。

1.2 手术方法 于环状软骨下2～4 cm行水平切口，气管切开，置入麻醉插管行全身麻醉。再次消毒铺巾后行右侧大L形状切口，起自左侧乳突下2 cm，经过胸锁乳突肌中段与气管切开切口相连。上下分离颈阔肌皮瓣，上至下颌骨下缘，下至锁骨上缘，外至斜方肌前缘。游离并切断颈外静脉，沿右胸锁乳突肌前缘打开封套筋膜，沿肌肉内表面游离至其后缘，切断肩胛舌骨肌并完整暴露颈动脉鞘。游离副神经全长，游离右侧颈内静脉全长，如遇肿大淋巴结包裹副神经或与副神经明显粘连则切除副神经。如颈内静脉被肿大淋巴结包裹粘连或静脉内癌栓形成则切断并结扎颈内静脉。沿锁骨上缘分离软组织至椎前筋膜表面并沿其自下而上游离右侧淋巴结及脂肪软组织至二腹肌后腹下缘，分离颈总动脉与带状肌淋巴结并自下而上游离至二腹肌前腹。两组淋巴结连通后于乳突尖下方完整切除，完成Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅴ区的淋巴结清扫并暴露副神经、迷走神经、膈神经、臂丛神经、颈丛神经、舌下神经。同法行左侧颈廓清术，后进行水平半喉切除术。

2 结 果

35例均行水平半喉切除术+双侧改良根治性颈廓清术，26例患者术后病理结果显示淋巴结转移癌，术区双侧颈内静脉保留率为85.7%，副神经保留率为88.6%。经过3～5年的术后随访，喉癌患者颈廓清术区复发6例，3年复发率为17.1%，5年生存率为57.1%。

3 讨论

喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，其治疗以手术为主[2]。颈部淋巴结转移率较高是影响声门上型喉癌预后的主要因素，喉癌的分期、淋巴结转移的部位、局部组织的浸润程度均起到重要作用。根据颈部淋巴结引流的区域性及不同肿瘤淋巴结转移的规律性，将颈部淋巴结分为6区。Ⅰ区为颌下区和颏下区淋巴结，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区分别为颈内静脉上组、中组、下组淋巴结，Ⅴ区为颈后三角区淋巴结，沿副神经分布，Ⅵ区为颈前淋巴结[3]。声门上型喉癌的淋巴结转移主要集中于颈内静脉链，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，Ⅴ区相对受累较少，其转移范围常为双侧性且与喉癌癌肿的大小密切相关。

由于声门上型喉癌易发生淋巴结转移，目前相关研究较多，但观点不尽相同[4-5]。声门上区淋巴组织丰富，发生于此区域的癌肿淋巴结转移率较高，常发生双侧淋巴结转移。因此，除了声门上区域肿瘤的根治性切除术，双侧颈部淋巴结廓清术是减少术后癌肿复发的重要保证。在本组35例喉癌患者中患者中，淋巴结转移率为74.3%，术中的淋巴结快速病理检查不能够完全准确的反映出实际的淋巴结转移情况，所有患者均行水平半喉切除术+Ⅱ～Ⅴ区的改良根治性颈廓清术。

对于声门上型喉癌的患者应根据癌肿的侵及范围，保证安全边界的情况下决定水平半喉切除术的手术范围，在同期进行的颈部淋巴结廓清术中，颈动脉三角区和颈内静脉周围区是手术的重点区域，对于颈后三角区淋巴结也应同期进行清扫，既往手术方式多采用根治性颈廓清术，即切除包括胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经等Ⅱ～Ⅴ区所有的淋巴结，但并发症较为严重且影响术后的恢复及长期的生活质量。而在选择性颈廓清术中，如仅清扫Ⅱ、Ⅲ区受累淋巴结，其治疗效果尚存在较大的争议，Ⅳ区、Ⅴ区为清除的淋巴结在一定程度上为远期的疗效造成隐患。因此改良根治性颈廓清术较为合理，即保留手术中尽量保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经等结构，根治性切除双侧Ⅱ～Ⅴ区的淋巴结。由于术中颈内静脉等重要解剖结构的保留及相应生理功能的保持，对于围手术期患者的康复及术后长期长期良好生活质量的保证起到了重要作用，术中在保证病灶彻底清除的基础上应尽量保留，本组35例患者在改良根治性颈廓清术中，30例保留了双侧颈内静脉，双侧颈内静脉保留率为85.7%，31例患者保留了双侧副神经，副神经保留率为88.6%，术后均保持了相应的生理功能。

手术中保留颈内静脉并不影响颈部淋巴结廓清的彻底性[6]，术中主要采用电凝电刀完成颈动脉鞘的显露，术中采用刀片锐性解剖颈鞘，一并切除颈鞘筋膜和包膜外侵的淋巴结，减少血管出血的机率。当淋巴结无被膜外侵润，保留颈内静脉安全性较高，而对于被淋巴结包裹且侵润被膜或静脉内有癌栓形成的患者，结扎并切除颈内静脉就成为必要步骤。为防止术后出现严重面部肿胀、颅内压增高等症状，不宜行双侧颈内静脉结扎。对于Ⅴ区淋巴结，全程游离副神经并加以保护较为必要，但对于淋巴结包裹粘连副神经的患者，如保留副神经可能会隐藏病灶，可不保留副神经。

喉癌手术切除仅仅是治疗的第一部分，良好的术后护理对于手术的成功具有重要的临床意义[7]。术后出血为常见而危险的并发症，发生率为8%～23%[8]，咽瘘、肺部感染亦是常见的并发症，术后应采取规范化的护理，减少咳嗽、加强吸痰等措施，密切观察生命体征变化、指导功能康复训练、营养支持等均可有效的减少并发症的发生率[9]。

对于患者出院的随访工作应制定详细、明晰的计划，术后每个月行纤维喉镜检查及颈部B超，对于部分不具备此条件的患者应每月电话随访，并积极了解当地医院的检查结果，对于复发的病例和死亡的病例应结合患者的自身情况仔细分析原因。本组患者术后随访3～5年，3年复发率为17.1%，5年生存率为57.1%，达到了满意的效果。

[1]邹伟云,高学瑞,童淑玲,等.选择性颈廓清术治疗声门上型喉癌[J].实用医药杂志,2003,20(11):820-821.

[2]崔晓波,白云飞,王亚平.颈淋巴结清扫在放疗后复发喉癌治疗中的意义[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,26(24):1108-1110.

[3]邹伟云,高学瑞,童淑玲,等.声门上型喉癌区域选择性颈廓清术26例[J].人民军医,2004,47(1):34-35.

[4]Ozer F,Ozer C,Erkan AN,et al.The therapeutic role and effectiveness of selective neck dissection in the management of N0 neck[J]. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg,2009,19(4):192-197.

[5]Cagli S,Yuce I,Yigitabasi OG,et al.Is routine bilateral neck dissection absolutely necessary in the management of N0 neck in patients with supraglottic carcinoma[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2007, 264(12):1453-1457.

[6]李振东,李树春,刘文中.改良性颈廓清术在声门上型喉癌患者中的应用[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2001,8(2):89-91.

[7]尹世芬.全喉切除根治性颈廓清术后并发症的观察及护理干预[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(21):3448-3449.

[8]徐锐,韩晶.喉癌术后咽瘘的原因及护理体会[J].中国伤残医学, 2010,18(2):108.

[9]吴琴,王红艳.根治性颈廓清扫喉切除患者并发症的观察和护理[J].安徽医药,2006,10(4):311-312.

R739.65

B

1003—6350（2016）23—3920—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.045

2016-06-03)

邵渊。E-mail：shaxiaoying1976@163.com