序贯式旁路移植术在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用

马力　谢宜旭　常羽　姚磊

郑州市中心医院　郑州　450007



序贯式旁路移植术在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用

马力谢宜旭常羽姚磊

郑州市中心医院郑州450007

【摘要】目的 总结非体外循环下序贯式旁路移植术治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床疗效。方法 26例冠心病患者接受非体外循环下冠状动脉旁路移植术，采用序贯式吻合移植技术。术中采用即时血流测量仪评价桥血管通畅情况。结果26例患者共搭桥83支，平均3.19支，其中搭4支桥患者5例。术中无中转体外循环，术中测量序贯桥血管主干流量(45.56±9.23)mL/min,搏动指数(PI)3.56±0.66；测量终末桥血管流量(16.15±5.09)mL/min,搏动指数(PI)3.02±0.24。术后随访26例患者1年内均未出现心绞痛症状，患者心电图及心脏超声较术前均有所改善。结论非体外循环下序贯式旁路移植术治疗冠心病安全、有效、近中期疗效满意，是治疗冠心病多支病变患者的有效方法。

【关键词】非体外循环；冠状动脉旁路移植术；序贯式吻合

冠状动脉旁路移植术(CABG)是冠心病重要的治疗手段之一。国内外冠状动脉旁路移植术中采用最多的移植血管为乳内动脉(internal mammary artery IMA)和大隐静脉(saphenous vein SV)。由于冠心病患者大多为多支冠状动脉病变，故自体的大隐静脉仍是冠状动脉旁路移植术中最常用的桥血管材料[1]。如何提高静脉桥血管远期通畅率已经成为CABG的研究热点。2013-02—2014-11间，我们采用大隐静脉与靶冠状动脉进行侧侧吻合的序贯技术治疗冠心病多支病变患者26例，结果满意，现汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组26例患者，其中男17例，女 9例；年龄45～71岁，平均59.80岁。术前冠脉造影提示均为3支冠状动脉严重狭窄，伴左主干狭窄5例，无室壁瘤患者。心电图提示：7例有陈旧性心肌梗死病史，无急性心肌梗死病史。9例术前合并糖尿病，21例合并高血压病，20例合并高脂血症。术前心脏超声检查：左心室射血分数(LVEF)47%～65%，平均51.38%，左室舒张末内径44～63 mm，平均(54.3±4.1)mm。

1.2手术方法气管插管静脉复合麻醉。胸正中切口，常规游离左乳内动脉及大隐静脉备用。均采用非体外循环冠状动脉旁路移植术，半量肝素化，维持患者心率在60～80次/min，平均动脉压60～80 mmHg。安放心包悬吊线，应用心表组织固定器对冠状动脉吻合部位做局部固定，用二氧化碳-生理盐水混合气雾吹开方法显露吻合口。首先利用橡皮牵引线将前降支试阻断，若患者血压、心率无改变，则切开前降支，以7-0prolene线完成左乳内动脉到前降支的吻合，以确保左室心肌供血。其余靶冠状动脉均采用大隐静脉进行序贯搭桥。首先以6-0prolene线将大隐静脉远心端与主动脉进行端侧吻合，然后采用序贯方式，并按照对角支→钝缘支→左室后支→后降支的顺序进行吻合。对于序贯桥中间部分的吻合口均采用以7-0prolene线菱形侧侧吻合方式(桥的长轴垂直于冠脉切口)进行吻合。对于序贯桥末端吻合方式，我们根据大隐静脉直径与靶冠状动脉直径比来决定，如直径比﹤5，则采用端侧吻合即，如直径比﹥5，则需行侧侧吻合方式。吻合完毕后检查吻合口有无渗血，待血压、心率等血流动力学指标稳定后，应用即时血流测量仪评价桥血管通畅情况。各项指标满意后，鱼精蛋白中和肝素后，止血关胸。

2结果

患者均手术成功，26例共搭桥83支，平均3.19支/例，其中4支桥患者5例。术中无中转体外循环。所有患者均于术后1～3 d拔除气管插管，术后均使用小剂量正性肌力药物辅助循环。围手术期无死亡、无急性心梗、无恶性心律失常等并发症。均于术后7～10 d出院。术中均采用即时血流测量仪测量各序贯桥血管流量及搏动指数：序贯桥血管主干流量(45.56±9.23) mL/min,搏动指数(PI)为3.56±0.66,测量终末桥血管流量(16.15±5.09) mL/min,搏动指数(PI)为3.02±0.24。术后于1、6、12个月进行随访，患者心功能均较前改善，生活质量明显提高。26例患者1年内均未出现心绞痛症状。复查心电图提示心肌缺血有所改善。复查心脏超声提示射血分数均较术前有所增加。

3讨论

我国冠心病发病率和病死率呈逐年上升趋势。冠状动脉旁路移植术目前被公认为是治疗冠心病三支病变或左主干病变的标准方法。静脉血管桥的远期通畅率与搭桥手术的远期疗效及冠心病术后5～10 a甚至更长时间的生活质量有着密不可分的关系。研究证实[2],序贯桥方式相对于单根桥具有较高的远期通畅率。与单支桥相比，序贯桥最大的好处是降低桥血管阻力，使阻抗不匹配最小化，流量更大[3],有更好远期通畅率。序贯式吻合技术除具有较好通畅率，还有着节省桥血管长度及取血管时间，缩短手术时间。减少近端吻合口数目，减少主动脉钳夹、打孔等操作引起的并发症等，特别是对主动脉硬化斑块者更有意义。可有效缩短患者ICU监护时间及住院时间，明显改善患者生活质量。此外冠状动脉旁路移植术成功关键在于保证吻合口通畅率以及避免术后桥血管再狭窄的发生。序贯式吻合为改善静脉血管桥的远期通畅率和提高冠心病治愈率及生活质量开辟一条新路径。

4参考文献

[1]WI JH, Joo HC, Youn YN, et al. Comparison of radial artery and saphenous vein composite Y grafts during off～pump coronary Artery bypass[J]. Korean J Thorac Cardiovas Surg,2013,46:265-273.

[2]王明岩，高长青，王刚，等.非体外循环冠状动脉旁路移植术后大隐静脉序贯桥与单支桥中期通畅率的比较 [J].中国胸心血管外科临床杂志，2011，18(5):399-403.

[3]Christenson JT, schmuziger M. Sepuential venous bypass grafts：results 10 years later[J]. Ann Thorac Surg, 1997,63:371-376.

(收稿2015-12-05)

【中图分类号】R654.2

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)01-0019-02