TURP术后严重出血的原因及对策

王朝明　林琳　王宽　左玉良　王晓龙　杨旭东

河南黄河三门峡医院泌尿外科　三门峡　472000



TURP术后严重出血的原因及对策

王朝明林琳王宽左玉良王晓龙杨旭东

河南黄河三门峡医院泌尿外科三门峡472000

【摘要】目的探讨经尿道前列腺电切术(TURP)后严重出血的原因及处理方法，以提高TURP的安全性，降低非计划再次手术的发生率。方法回顾性分析2000-05—2013-12间1 668例实施TURP手术术后发生11例严重出血而再次手术止血的病例资料。结果11例再出血患者经二次手术清除膀胱内血块，修整创面后均顺利恢复，随访3～6个月，均未再出现明显尿血。结论TURP术后严重出血是非计划重返手术室手术止血的重要原因，规范做好围手术期各项操作是减少或避免二次手术的关键之一。

【关键词】经尿道前列腺切除术；术后出血；二次手术

前列腺增生是泌尿外科常见病，经尿道电切术(TURP)是常用的手术方法，虽然手术技术日趋成熟，但术后严重出血仍是非计划重返手术室的重要原因。2000-05—2013-12，我院共实施1 668例TURP术，术后11例因发生严重出血行二次手术止血，现对患者的临床资料回顾性分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组11例患者，年龄61～81岁，平均74.22岁。直肠指诊前列腺Ⅱ度增生1例，Ⅲ度增生7例，Ⅳ度增生3例。前列腺估重40～153 g，平均89 g。合并慢性尿潴留6例，急性尿潴留4例，膀胱结石1例，肾功能不全3例，高血压3例，糖尿病2例，脑血管意外后遗症1例。均经术前准备后行TURP手术。术后常规留置三腔气囊尿管持续膀胱冲洗，根据尿管引流液血色调整冲洗速度及冲洗时间，抗菌药物预防感染，常规不用止血药物，尿管留置4～5 d。再次入手术室时间：TURP手术当天7例，术后第2天2例，术后2周1例，术后3周1例。

1.2处理方法麻醉后电切镜探查膀胱内均发现较多凝血块。4例患者原手术创面可见明显渗血或活动性出血。11例患者均给予清理膀胱内血块，电凝止血及修整创面。术后留置三腔气囊尿管，持续或间断膀胱冲洗。二次手术后2例病人贫血严重，给予输血治疗。

2结果

本组患者二次手术时间30～150 min。出血量约50～500 mL。术后均顺利恢复，无切口感染等术后并发症发生。随访3～6个月，均未再出现明显尿血。

3讨论

魏东等[1]报道TURP术后继发出血均在拔尿管后1～4周内出现。 导致TURP术后继发出血的原因：(1)术前准备不充分：充分术前准备是保证手术顺利进行及术后顺利恢复的重要前提。前列腺增生患者年龄偏大，多合并有高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肝功能异常、慢性肾功能不全、营养不良等。疾病本身或抗凝等治疗药物都可能引发术中或术后出血。肝功能异常可导致凝血功能障碍。慢性肾功能不全、糖尿病可引起周围血管病变、小动脉硬化，导致电切后小动脉不易收缩，止血效果差。(2)前列腺体积过大：过大前列腺对手术者技术要求较高，易出现腺体切除不完全，创面不平整。叶敏等[2]报道较大的前列腺因其包膜弹性及血管顺应性差，术后出血的概率增加。腺体残留还容易引起尿流不畅，膀胱痉挛，引起前列腺创面出血。此外TURP术后前列腺微血管的再生能力很强，残留腺体的微血管在解剖结构上会发生较大变异和增生。Bowden A等[3]报道TURP术后继发出血62%是由于前列腺血管的再生引起，同时发现TURP术后残留前列腺组织再生的微血管在组织结构上变异明显高于未进行TURP手术或行TURP手术后未再出血的前列腺增生患者。(3)手术因素：术者技术欠佳，经验不足，操作不熟练，腺体切除不彻底，创面不平整，出血点易被周围组织遮挡，不易发现出血点或不易止血，导致止血不可靠，尤其是小动脉，导致术后继发出血。前列腺增生组织血运较丰富，组织较疏松，术中电凝止血往往焦痂较大较厚，虽然术中止血效果良好，但术后焦痂易脱落，再出血机率明显增大。术中组织切除过深，穿透前列腺外科包膜，切开静脉窦，未予认知或未引起足够重视并妥善处理，导致术后继发出血。术中冲洗液压力过高，小出血点不易发现，或多种原因致手术时间过长，术者失去耐心仓促结束手术等，均是引起术后继发出血的高危因素。(4)术后因素：①术后膀胱冲洗速度慢或冲洗不通畅：冲洗速度慢或冲洗液接续不及时，手术创面出血不能及时冲出，形成血凝块堵塞尿管导致或加重冲洗不通畅，严重时引起膀胱血块填塞。②术后患者过度活动：术后患者的搬动、躁动、过度活动、性活动、骑车等不当活动均可诱发出血或使出血加重，尤其是术后一个月内。③血压控制不当：原有高血压控制不平稳或术后疼痛刺激、精神紧张等因素导致血压临时性突然升高，在前列腺创面还未修复好的情况下引起出血。④术后感染：术后下尿路感染可使前列腺窝表面焦痂或凝固层过早溶解脱落，容易同时出现封闭血管的血栓脱落，血管再次开放出血。⑤突然腹内压增高。据临床观察，前列腺电切术后腺窝完全上皮化需3个月左右或更长时间，所以在此期间出现剧烈咳嗽、便秘用力排便等腹压突然增高的情况，这些机械刺激因素导致局部血液循环增加，尤其是静脉内压力升高，使原来电凝止血后未完全闭塞的小静脉重新开放出血。⑥营养不良：营养不良患者电切术后前列腺创面修复延缓，发生继发出血的机率增大。

TURP后严重出血的防治：(1)术前全面掌握患者的患者全身情况和泌尿系统局部情况。积极妥善处理高血压、糖尿病，肝、肾功能不全及严重营养不良等，待病情稳定后再行择期手术。对服用抗凝血药物治疗患者应停药≥1周再行手术。(2)对前列腺体积过大者，术前口服非那雄胺一周以上，抑制前列腺组织血管生长，降低前列腺组织内微血管密度，减轻前列腺充血。必要时可选择开放手术摘除前列腺[4],减少TURP术中术后出血率。(3)提高手术操作技术，术中尽可能将前列腺增生组织切除干净，显露前列腺外科包膜，以利于止血并减少过多的焦痂形成。在不影响手术的前提下应保持低压冲洗，以便于观察发现较小的出血点。切除完毕退镜前应再次全面观察整个创面止血情况，确保无明显出血后结束手术。术后可根据出血情况调整冲洗液流速，但要注意“宁快勿慢”，但保证冲洗通畅，对可能会出现小血块或组织碎屑堵塞尿管需及时发现并处理。(4)术后3个月内避免过度活动，如有膀胱痉挛、血压升高、便秘、剧烈咳嗽等情况要及时处理。(5)如在膀胱冲洗阶段发现出血加重，应首先加快冲洗速度或牵拉尿管。严密观察冲洗情况，如无效或尿管反复堵塞，甚至出现膀胱填塞时，应果断决定重返手术室。在拔除尿管后如再次出现明显尿血，首先多饮水增加尿量，限制活动，积极控制血压等，必要时应再次留置尿管膀胱冲洗。对出血严重者应再次入手术室电切镜探查，及时清理膀胱内血块，规范仔细处理前列腺创面，提高成功止血率。

4参考文献

[1]魏东，王建业，万奔，等.良性前列腺增生术后再入院的原因及治疗探讨[J].中华泌尿外科杂志，2004,25(3)：188.

[2]叶敏，陈建华，孔良，等.经尿道前列腺电切术的并发症及防治[J].中华泌尿外科杂志，1997,16(6)：362.

[3]Bowden A,Foley S J.Haematuria:a late complication of TURP[J].Prostate Cancer and Prostatic Diseases,2001,4:178-179.

[4]白涛，张杰.经尿道前列腺电切术180例分析[J].现代泌尿外科杂志，2010,15(6)：464.

(收稿2015-10-22)

Causes and Countermeasure of Severe Bleeding after TURP

WangChaoming,LinLin,WangKuan,ZuoYuliang,WangXiaolong,YangXudong.DepartmentofUrology,HuangheSanmenxiaHospital,SanmenxiaHenan472000，China

【Abstract】ObjectiveTo discuss the causes and processing methods of severe bleeding after TURP,to enhance the security of TURP and reduce the incidence of unscheduled reoperation. MethodsRetrospectively analyzed 1668 cases of TURP from May 2000 to December 2013, summarize data from 11 cases of severe postoperative bleeding,which underwent again operation.ResultsAll 11 patients recovered smoothly after the second operation to clear bladder blood clot and trim wound surface,all patients followed up from 3 months to 6 months and obvious bleeding did not appear again.ConclusionSevere bleeding after TURP is the important reason for unscheduled again return to the operating room, timely and correct perioperative management is the key to reduce or avoid secondary operation.

【Key words】Transurethral resection of the prostate；Postoperative bleeding；Secondary surgery

【中图分类号】R697+.3

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)01-0003-02