胶囊内镜用于小肠疾病诊断的策略

顾 宇 姚运河

胶囊内镜用于小肠疾病诊断的策略

顾 宇 姚运河

胶囊内镜(CE)自2000年应用于临床以来，已成为胃肠检查较有价值的工具之一。越来越多的证据显示，CE在对全小肠的检查中结果可靠且性价比高。但其在临床应用中有时尚不能达到预期目标，检查策略有待改进。该文就CE在不明原因消化道出血、小肠肿瘤、克罗恩病(CD)等小肠疾病中的临床应用时机和方法作一综述，以期指导临床工作。

胶囊内镜；小肠疾病；诊断策略

自从2000年胶囊内镜(CE)应用于临床以来，CE已成为胃肠检查较有价值的工具之一[1]。目前食管和结肠CE也已应用于临床[2-3]，越来越多的证据显示CE在对全小肠的检查中结果可靠且性价比高。本文就CE用于小肠疾病诊断的策略和方法作一综述。

1 对不明原因消化道出血的诊断策略

不明原因消化道出血(OGIB)为经胃镜和结直肠镜检查后仍未明确原因的消化道出血，是CE较重要和较有价值的适应证之一[4]。一项纳入22 840例患者的Meta分析显示，OGIB阳性率为61%[5]。另一项纳入911例患者的研究中，OGIB阳性率为56%[6]。上述CE检查结果均显示，其对消化道显性出血的诊断率优于隐性出血。对于显性消化道出血者，CE检查的时机非常重要，一项纳入385例患者的研究中，出血48 h内进行CE检查的患者阳性率为87%，而48 h后检查的患者阳性率为68%[7]。但CE检查时机应避开正在发生的大出血，因为大量血液会影响CE对病灶的观察。

经CE检查而发现的OGIB病因，其中动静脉畸形、小肠肿瘤、药物相关病变、克罗恩病(CD)较为常见，值得注意的是，Goenka等[7]报道284例OGIB患者中，经CE检查有15例患者小肠内发现明显血液，但未发现明显病灶；此外，小肠虽是较多发生OGIB的部位，但其中约10%～15%的病灶可通过胃镜和结肠镜发现。Arakawa等[8]认为对OGIB的CE检查结果需要严格分析，因其会影响患者的治疗和预后。有研究回顾性分析了梅奥诊所260例患者，结果显示经CE诊断的OGIB患者的住院率和输血率降低了[9]。但韩国的研究表明，CE对于OGIB患者的长期预后没有明显影响[10]。OGIB患者中的CE检查阴性者，发生再出血率非常低，故CE有预后预测价值[11]。但有研究显示，32%CE检查阴性的OGIB患者如出现隐性失血到显性失血，或血红蛋白下降超过40 g/L，重复CE检查多有阳性发现[12]。

有研究表明，CE对OGIB的诊断率为62%，双气囊小肠镜(DBE)为56%，差异无统计学意义；但亚组分析结果表明，CE初筛阳性者再实施DBE的确诊阳性率为75%，因此在对可疑小肠出血性疾病的诊断中，CE应作为首选方案，在CE检查的基础上行DBE检查能提高病变检出率[13]。

综上所述，对于OGIB患者，尽量在出血发生的48 h内进行CE检查，检查结果如可确定病因，可对因治疗；对于CE检查阴性的患者，如出现显性出血或血红蛋白持续下降，可重复CE检查；如发现不明确的病灶或只发现血液，可依据发现异常的部位，再次行经口或经肛的DBE检查，明确病因。

2 对CD的诊断评价策略

CE对于疑似CD患者的诊断阳性率高达55%。CD在内镜下表现为红斑、黏膜水肿、溃疡、裂隙、狭窄和消化道瘘，但这些表现并非CD所特有，如非甾体类抗炎药(NSAID)导致的小肠损伤也有类似表现[14]，因此有学者建议正在服用NSAID的疑似CD患者可在停药1个月后再行CE检查。此外，有研究表明CE对于CD的阴性预测值达95%，提示CE结果阴性亦可排除CD[15]。为提高CD的诊断率需使用高标准，如伴有肛周疾病、高粪钙卫蛋白水平的前期检查阴性患者在CE检查前需至少2个月未服用NSAID[16]。综上所述，CE是有效鉴别CD的检查方法之一。

有些研究报道了应用CE评价CD患者的疾病活动度，特别是解释新出现的症状和评价有无黏膜愈合。目前较热门的是Lewis评分[17]和CD的CE指数[18]。有研究认为Lewis评分在粪钙卫蛋白<100 μg/g时能较好反映小肠炎性反应程度，对诊断CD很有意义[19]。胶囊滞留是确诊CD患者接受CE检查的一个难题，如需评估术后复发的CD，CE检查近端小肠病变应于结肠镜检查后进行[20]。综上所述，CE在诊断和评价CD时发挥了重要的作用，目前结肠镜仍是检查疑似CD患者的首选，CE是重要补充，可于结肠镜检查后进行。对于确诊CD的患者，CE应在CT或MRI等影像学检查排除狭窄或梗阻后进行。此外，CD的诊断应综合临床、实验室检查、放射学和内镜检查结果，而不能仅依据CE结果来诊断。鉴别诊断应包括非特异性小肠炎、淋巴瘤、结核和NSAID引起的肠道疾病。

虽然C反应蛋白(CRP)是评价CD的标志物之一，但其与临床缓解和炎性反应标志物的减少并不密切相关。此外，临床和实验室检查结果的改善与黏膜愈合也不密切相关[21]。临床缓解1个月后CE可见持续存在小肠阿弗他溃疡的患者，预计继续治疗约6个月后才能达到内镜下黏膜愈合[22]。有研究对43例小肠CD患者(其中病变活动者39例)实施生物或免疫调节治疗，采用CD的CE活动指数评估12周和52周黏膜愈合和缓解率，其中12例患者52周达到了缓解[23]，可见CE在CD治疗和缓解的评估中具有重要的价值。此外，Dussault等[24]进行了回顾性研究，71例已确诊的CD患者应用CE评估了CD的炎性反应严重程度，从而改变了治疗策略。综上所述，CE在CD患者的治疗决策中意义重大。

3 对小肠肿瘤和遗传性息肉综合征的诊断策略

小肠肿瘤的诊断对于横断面影像学是一种挑战。近10年来，小肠肿瘤的诊断率因为CE的广泛应用而得到了提高。OGIB是小肠肿瘤具有代表性的症状之一，相较于其他检查手段，CE可安全确定肿瘤的部位、大小、外观。Brüchera等[25]回顾分析了小肠肿瘤患者的术后病理，腺癌、神经内分泌肿瘤、非霍奇金淋巴瘤占小肠肿瘤前三位；而Chen等[26]发现间质瘤(GIST)最多见。Urgesi等[27]发现常规内镜和影像学检查漏诊的10例GIST患者，通过CE检查确诊了其中9例，肿瘤多位于空肠和回肠，十二指肠较少见。

CE在诊断小肠肿瘤时的两个重要缺陷是不能获得病理学诊断和缺乏明确特征以鉴别黏膜隆起性病变。Girelli等[28]发明了CE下黏膜平滑突出指数，结果显示得分>2提示肿瘤的敏感度为83%，特异度为83%。Barbosa 等[29]发明了一个基于多尺度小波分析的自动分析模式。这些研究成果还需更多的临床试验来验证。

遗传性息肉病包括家族性腺瘤息肉病(FAP)和Peutz-Jegher综合征，远端小肠中直径<15 mm的息肉易被影像学检查漏诊，而CE是诊断的有效方法。然而因CE在十二指肠中通过迅速，不能很好地鉴别壶腹部及周围区域，因此CE并不是检查十二指肠息肉的理想方法，目前对于这类患者尚无较好的诊断共识意见[30]。

4 对乳糜泻的诊断策略

CE是诊断乳糜泻的重要工具，典型乳糜泻的黏膜改变在CE图像上呈现为扇形、结节、黏膜褶皱和镶嵌性的黏膜缺失，远端小肠黏膜细节和绒毛变化对诊断乳糜泻特别有用。Rokkas等[31]报道CE诊断乳糜泻的敏感度为89%，特异度为95%，虽然十二指肠黏膜活组织检查仍被认为是诊断乳糜泻的金标准，CE只是乳糜泻抗体阳性患者不能或不愿进行内镜活组织检查的备选，但有研究结果表明CE有助于鉴别诊断乳糜泻，特别是为肌内膜抗体阴性、绒毛萎缩患者证实诊断或提供其他鉴别的证据(如CD)[32]。此外，CE也能使已确诊的、有持续症状的、正接受无麦麸饮食治疗的乳糜泻患者，和(或)因存在报警症状而为了排除并发症(如溃疡性空肠炎和小肠淋巴瘤)的患者受益[33-34]。对于临床疑似乳糜泻患者，最好先行CE检查进行诊断；如有必要，针对CE发现的病灶位置，可再行DBE的活组织检查以确诊。

5 CE的并发症

CE的并发症主要是胶囊滞留。其发生率主要归因于临床状况，所有梗阻中发生于小肠者约占21%，确诊CD患者约占13%，疑似CD患者约占5%，OGIB患者约占1.5%。放射性肠炎患者发生胶囊滞留的危险性也较高。大多数胶囊滞留对于自然病程无明显影响。一旦确诊胶囊滞留，可通过DBE或手术取出。CE误吸虽然罕见，但CE进入气管、支气管的报道越来越多。Koulaouzidis等[35]报道了25例患者发生胶囊误吸，相关因素包括年龄、男性、吞咽障碍。虽然大多数患者可以咳出胶囊，但仍有1例致命的病例报道[36]。

6 小结

CE已迅速成为观察肠道黏膜的一个重要工具，对OGIB和CD的诊断是CE的两个主要适应证，对乳糜泻、小肠肿瘤、遗传性息肉病等疾病的诊断也不可或缺。CE的局限性主要是缺少外部控制以及无法获得病理学诊断和治疗。未来如能突破局限，CE将成为消化道疾病诊断的有力工具之一。

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(本文编辑：林磊)

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.06.005

233000 蚌埠市第一人民医院消化内科

2016-05-30)