Dieulafoy病的临床特征与内镜下治疗的临床疗效分析

陈楚流 程卫杰 林荣凯 袁楚明 梁英杰

·临床报告·

Dieulafoy病的临床特征与内镜下治疗的临床疗效分析

陈楚流 程卫杰 林荣凯 袁楚明 梁英杰

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集揭阳市人民医院2010年1月至2016年1月收治的40例Dieulafoy病合并出血患者，纳入研究的患者在入院24 h内进行了急诊胃镜，并被确诊为Dieulafoy病。

1.2 诊断标准

Dieulafoy病胃镜诊断标准符合以下任一项即可诊断：(1)在微小黏膜缺损处可见凸起的血管，伴或不伴有活动性出血；(2)在微小黏膜缺损处或者正常黏膜处出现喷射性出血；(3)在微小黏膜缺损处可见新鲜的点状出血或者出血凝块。

1.3 排除标准

排除肿瘤、消化性溃疡、门脉高压性出血、贲门黏膜撕裂出血。

1.4 内镜出血分类及判断标准

海外游客获取蜀冈-瘦西湖风景名胜区旅游信息的途径主要来自于旅行社，占64.4%，网络、电视、报刊介绍占12.5%，亲友介绍占10.4%，其他媒介占12.7%.参加旅游团这种出游方式成为海外游客的首选，占70.4%；与朋友或同学一起出游的次之，占10.4%；商务旅游和家庭出游的分别占8.3%和5.5%；而独自一人出游的背包客占0.8%；其他占4.6%.出于安全、方便、可靠等因素的考虑，海外游客也会选择团体包价旅游，由旅行社组织游览.数据表明，蜀冈-瘦西湖风景名胜区海外游客以团队游为主，散客和家庭出游较少；结伴旅游及商务旅游增长势头强劲.

采用Forrest分类法对内镜出血分类：Ⅰa 动脉性喷血；Ⅰb 渗血；Ⅱa 没有出血的血管显露，Ⅱb 无活动性出血但可见红色血凝块；Ⅲ 出血停止且无出血情况。

1.5 内镜下治疗

1.5.1 术前准备 术前签署手术同意书，诊断前常规止血和配血，对于急性休克患者给予补液，稳定生命体征，并给予监测心电、吸氧、血压、心率及血氧饱和度，内镜检查前给予口腔黏膜麻醉药物。

1.5.2 内镜下治疗 内镜下治疗使用MNK-1型内镜注射针[日本Olympus医疗株式会社，国食药监械(进)字2011第3150291号]，在出血灶周围注射1%乙氧硬化醇或5%鱼肝油酸钠0.5～1 mL，有活动性出血者加大注射量，硬化剂注射不超过5 mL。

1.5.3 术后治疗 术后给予禁食1 d后，采取流质饮食2～3 d，常规给予抑酸护胃药物(埃索美拉唑镁肠溶片，英国阿斯利康制药有限公司，国药准字H20046379)治疗，疗程4周，术后第3、7、30天给予内镜复查，了解黏膜恢复情况，出院后给予电话及门诊随访，对再次出血的患者行内镜诊断确诊出血原因，并再次治疗，若经内镜治疗无效者则立即转外科手术。

1.5.4 疗效判断 初期止血率：经内镜治疗后24 h内无活动性出血；远期止血率：在内镜治疗1个月内无活动性出血；再出血：在内镜治疗后，再次出现血流动力学改变，出现黑便、呕血等情况，血红蛋白24 h内降低2 g/dL，提示再次出血可能性；转科手术率：内镜治疗后出血仍难以控制，或者经过2次内镜治疗后再次出血需转外科治疗；并发症：内镜治疗后需要处理、补充治疗或者延长住院时间的病情变化。

2 结果

2.1 临床特征

本研究中男性患者28例，女性患者12例，年龄为23～77岁，平均年龄为55.6岁，合并高血压的患者有14例(其中高血压合并糖尿病2例，高血压合并肾功能不全1例，高血压合并冠心病2例，高血压合并血管病2例)，肝硬化1例，单纯糖尿病2例，慢性胰腺炎患者1例；长期饮酒患者有3例，长期服用非甾体类抗炎药1例。主要表现为突发性、间歇性的黑便及呕血。单纯呕血患者有4例，呕血伴黑便患者32例，单纯黑便患者有4例，伴有失血性休克的患者有10例。

2.2 内镜特征

本研究中上消化道Dieulafoy病为单发，病灶位于胃部的有32例，位于胃空肠吻合口的有4例，位于十二指肠球部的有4例，其中位于贲门以下6 cm的有30例，位于胃大切术后胃空肠吻合口的有2例，病变范围2～3 mm，周围黏膜未见炎性改变，边界清晰。病灶呈现孤立类圆形及小圆形，可见突出的小动脉，或者小动脉搏动性出血，缺损表面或存在血痂覆盖。喷射出血患者有2例，呈现圆锥息肉改变患者有2例，呈现正常黏膜且有点状出血覆盖的有2例。在40例患者中有1例患者病灶位于胃体上部小弯，直径约为3 mm，表面颜色与周围接近，未见明显搏动，给诊断带来了困难，在行硬化剂注射的同时，采取了诊断性穿刺，退针时出现了渗血现象，因此得以确诊，随后立即进行止血处理，在随访期未见再次出血。

2.3 内镜下治疗结果

通过硬化剂注射止血的初期止血率为82.5%，远期止血率为87.5%，再次出血率为25.0%，并发症发生率为5.0%，转外科手术率为7.5%。

2.4 治疗后局部黏膜变化

术后21例患者在术后第3、7、30天时接受了胃镜复查，术后第3天均可见注射部位有溃疡形成，周围黏膜充血水肿，血管残端消失；术后第7天溃疡扩大加深；术后第30天发现溃疡均得到了良好的愈合。

2.5 并发症与预后

本研究中仅有3例患者在术后24 h内出现了上腹部疼痛、恶心，并发症的发生率为7.5%，经过临床生物化学指标及辅助检查之后，排除了所致腹部疼痛的可能，给予山莨菪碱注射后，上腹疼痛得到缓解，在术后第1天有2例患者出现上腹疼痛，其中有1例还伴发低热，未经特殊处理，在术后第2天症状得到了有效缓解，随访过程中未见患者出现死亡现象。

3 讨论

Dieulafoy病主要表现为上消化道的出血，随着检查手段的不断完善，尤其是消化内镜的发展，对该病的认识不断加深，诊断率也得到了提高。该病属于动脉型血管异常，主要为胃左动脉分支的扩张，浸入胃黏膜肌层之后缺乏变细的过程，而保持了恒定的直径，是正常黏膜肌层动脉的10倍，因此形成了黏膜折返，在黏膜下形成了高压力锐角形状的血管凸起，当压力升高时，将导致急性压迫形成溃疡[4-5]；同时折返的血管继续扩张，还会造成压迫破裂出血，出血之后由于血管嵌入黏膜，导致胃镜检查较难发现病灶，给诊断带来了困难。高血压及长期饮酒、服用非甾体类抗炎药患者与本病具有密切的相关性，可能原因是由于高压状态之后，扭曲的恒动脉发生了硬化，随着年龄增加，机体自我修复能力降低，因此更容易造成血管的破裂出血[6-8]。Dieulafoy病可能会由于出血后产生的血凝块而使出血停止，但是一旦脱落，有可能引发再次大出血，因此该病临床表现为反复性、间歇性发作。

本研究诊断资料显示，Dieulafoy病可发生在消化道的任何部位，但是病变部位主要位于胃部[9]。本研究中位于胃空肠吻合口的有4例，位于十二指肠球部的有4例；内镜特征多呈现孤立类圆形及小圆形黏膜缺损，边缘光滑，黏膜周围无明显炎性改变。具有典型内镜表现的病例易于诊断，但是由于胃黏膜修复能力较强，若在短时间内修复，则病变会失去原有的特性，因此在发病之后需及时诊断，以减少误诊及漏诊的情况。对于可疑Dieulafoy病，不应当盲目行活组织检查，以免造成致命性出血[10]。对于不典型病例，在行硬化注射治疗准备的同时，还应当注意退针时的出血情况，使局部未见明显搏动的病例得到良好的鉴别诊断。

Dieulafoy病的治疗手段目前主要为手术治疗及内镜下治疗，过去认为该病只能采取手术治疗，虽然疗效确切，但并发症较多、风险较大、病死率较高[11]。随着内镜技术的不断提高，内镜下治疗已成为本病诊断治疗的首选方法，其具有创伤小、操作简单、并发症少、可重复性强等特点。各种内镜下治疗各有其优缺点，其中注射治疗通过局部注射硬化剂、肾上腺素、高渗葡萄糖等，使局部的黏膜周围压力升高，达到止血的目的[12]。同时需注意的是，当凝固物脱落时，血管残端可能再次暴露出血，需要高度重视，必要时可采用钛夹或者皮圈进行结扎止血。在采取内镜下注射治疗时，除了需要掌握药物的剂量、进针深度外，术后的抑酸护胃治疗对预防消化道并发症的发生尤为关键，可降低再次出血的发生率[13]。

综上所述，由于Dieulafoy病的病灶较小，发病隐匿，出血量较大，因此及时诊断及治疗对于提高临床治愈率具有重要的帮助，内镜下硬化剂注射治疗的操作简单、止血率较高，可大大降低再次出血的发生率及并发症的发生率，具有良好的临床应用价值。

1 Ciobanu L, Pascu O, Diaconu B, et al. Bleeding Dieulafoy′s-like lesions of the gut identified by capsule endoscopy[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19: 4823-4826.

2 赵德娥, 张辉, 苗涛, 等. Dieulafoy病34例临床及内镜下诊治分析[J]. 临床急诊杂志, 2013, 14: 256-258.

3 Naqano Y, Matsui H, Tamura M, et al. NSAIDs and acidic environment induce gastric mucosal cellular mitochondrial dysfunction[J]. Digestion, 2012, 85: 131-135.

4 贾爱国. 胃镜下金属钛夹治疗Dieulafoy病变出血的临床研究[J]. 临床和实验医学杂志, 2013, 12: 1034-1035.

5 Seo PJ, Kim N, Kim JH, et al. Comparison of indomethacin, diclofenac and aspirin-induced gastric damage according to age in rats[J]. Gut Liver, 2012, 6: 210-217.

6 Seo GJ, Sohn DK, Han KS, et al. Recurrence after endoscopic piecemeal mucosal resection for large sessile colorectal polyps[J]. World J Gastroenterol, 2010, 16: 2806-2811.

7 Takeuchi K, Ohishi M, Ota S, et al. Metabolic profiling to identify potential serum biomarkers for gastric ulceration induced by nonsteroid anti-inflammatory drugs[J]. J Proteome Res, 2013, 12: 1399-1407.

8 吴冬寒. 上消化道Dieulafoy病的诊断与治疗[J]. 成都医学院学报, 2013, 8: 98-99.

9 Gomercˇic＇ Palcˇic＇ M, Ljubicˇic＇ N. Mini-loop ligation of a bleeding duodenal Dieulafoy′s lesion[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19: 3505-3507.

10 易静, 孙辉, 刘琴, 等. 内镜下金属钛夹治疗上消化道Dieulafoy病的临床分析[J]. 中外医疗, 2013, 32: 62-63.

11 Saito Y, Fukuzawa M, Matsuda T, et al. Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection[J]. Surg Endosc, 2010, 24: 343-352.

12 张广坛, 张学东. 胃Dieulafoy病诊断与治疗[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2011, 25: 197-198.

13 王忱, 王娟, 侯学忠, 等. 胃黏膜下恒径小动脉破裂大出血的诊断治疗分析[J]. 临床军医杂志, 2013, 41: 613-617.

(本文编辑：周骏)

522000 揭阳市人民医院消化内科

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.06.017

2016-04-30)