1例肠套叠、肾病综合征、高钾血症术后并发自发性左肾破裂行持续床边肾脏替代疗法的护理

查全萍　揭园琴　李文蕊　黄小娟

350025　福州市　南京军区福州总医院普通外科



1例肠套叠、肾病综合征、高钾血症术后并发自发性左肾破裂行持续床边肾脏替代疗法的护理

查全萍揭园琴李文蕊黄小娟

350025福州市南京军区福州总医院普通外科

持续床边肾脏替代疗法技术(CRRT)临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持。模仿人的自然肾功能，维持患者的废物清除，体液平衡，使内环境得到持续的稳定。CRRT不仅能够清除全身炎症反应综合征，同样可以排出全身多余的水分，可以明显改善重要脏器功能[1]。然而，该项技术在术后应用领域报道较少。我科ICU于2014年12月18日收治1例19岁肠套叠，既往肾病综合征、高钾血症病史，在术后第11天自发性左肾破裂，并发MODS的年轻女性患者，该患者的内环境失衡、水、电解质及酸碱等多项平衡被打乱，给原发病的治疗增加了困难。术后患者行CRRT治疗17 d(每隔56～68 h暂停1次，更换血液净化管路及滤器)，取得了满意的治疗效果，CRRT除了清除体内多余的尿素氮等低分子毒素，同时也有效的清除了炎症介质。现将护理方法报道如下。

1病例介绍

患者，女，19岁，主因中上腹疼痛伴呕吐3 d，便血2 d余于2014年12月16日进食后突发中下腹部剧烈疼痛，脐左侧可触及肿块，伴呕吐3～5次，呕吐物为胃内容物。遂于外院行腹部彩超，彩超示腹腔内同心圆征的包块，考虑肠套叠，予抗炎等保守治疗后，12月18日转诊我院行全腹部CT平扫+三维重建，诊断：(1)小肠改变，考虑肠套叠。(2)胆囊炎。(3)子宫直肠窝积液。患者既往肾病综合征病史10余年，长期服用来氟米特 10 mg，每日1次，强的松45 mg，每日1次治疗,于12月18日23∶32急诊入院。实验室检查：血钾(ISE法)8.10 mmol/L,白细胞计数21.3×109/L；肾功能：尿素9.04 mmol/L。急诊行血液滤过治疗3 h后，于12月19日6∶30急诊行剖腹探查+部分小肠切除术，术中见距空肠起始部10 cm处一巨大肠袢，长约30 cm,两端可见肠管及肠系膜套叠，套叠肠管末端距回盲部约160 cm，考虑肠管套叠时间长，部分肠管坏死，行小肠部分切除术，两断端小肠行端端吻合。于10∶15返回病房，测体温36.6 ℃，心率100～126次/min，血氧饱和度82%～88%，血压99～129/50～85 mmHg。遵医嘱给予进口呼吸机面罩加压给氧，抗炎、补液等对症处理，患者突发咳粉红色泡沫痰，双肺湿啰音明显，请肾内科、呼吸内科急会诊后，明确该患者符合CRRT治疗指征，术后早期行CRRT治疗可去除炎症介质及过负荷液体，改善脏器功能，提高生存率，于11∶00开始行CRRT。12月30日8∶40突然出现左侧腰背部剧烈痛疼，心率波动在100～130次/min，血压下降到83～98/44～57 mmHg，汇报医师后，于16∶05暂停床边血透并还血，于16∶20前往CT检查：全腹部CT平扫+增强+三维重建示：(1)原肠套叠行病变肠管切除术后，现小肠肠管呈术后改变，盆腔积液较前减少。(2)左肾及周围改变，考虑左肾破裂伴出血。(3)腹水较前进展。(4)胆囊炎。于23∶00行左肾切除术，探查肾周充满血凝块及陈旧性血液，约300 ml，将血凝块及陈旧性血液清除后，充分游离肾脏，见左肾大小约12 cm×6 cm×4 cm，色发白,并可见肾脏外侧段长约4 cm×0.5 cm裂口，无法进行修补，决定行左肾切除术，术后患者安返病房，给予抗感染、血液透析等治疗。采用费森尤斯人工合成模血液透滤器AV600S(滤器+管路体外容量约为200 ml)，采用静脉-静脉透析+滤过连续静脉-静脉血液透析滤过方式进行CRRT治疗，防止术后出血应用低分子量肝素钙3000 U，前1～3 d在治疗过程中抗凝不足因多次管路或滤器凝血被迫结束治疗，患者出现容量过多的表现，病情仍危重，术后第4天开始给予同量低分子量肝素钙追加400 U全身抗凝，血流动力学稳定，再未出现抗凝不足而导致管路或滤器凝血阻塞，第5天双肺湿啰音减少，术后第6天患者主诉排气、排便，遵医嘱给予少量温开水及米汤口服，主诉无腹疼腹痛胀等不适，术后第7天肺湿啰音消失，停止进口呼吸机面罩加压给氧，改为双鼻吸氧管吸氧2～3 L/min，自主呼吸平稳，血氧饱和波动在96%～100%，血钾(ISE法)由8.10 mmol/L下降到4.7 mmol/L，取得良好效果，术后第18天迁出ICU病房。

2护理

2.1肾脏替代疗法过程中护理

2.1.1做好体温管理尽管在肾脏替代疗法过程时会有血液加温管路，但管路温度>38 ℃时可能会造成加温段管路内的血液红细胞被破坏，因此将体外血液加温器控制在37.5～38 ℃。该患者持续床边肾脏替代疗法，因管路较长体外血液容量为200 ml左右，在进行CRRT治疗时存在体温偏低的表现，早期容易引起寒战。我科进行人性化管理，将患者置于单间病房，提高室内温度，以10 cm海绵垫做为床垫并给予热水袋或电热毯保暖，使用热水袋时防止烫伤，使用电热毯时注意温控及注意事项，进行持续肛温监测，肛温维持在36.8～37.2 ℃。在日常治疗护理过程中集中各项操作，避免过度暴露引起体温波动，回血管路始终保持在加温槽或放入棉被内，保证回到体内血液的温度及CRRT过程中患者体温的稳定。

2.1.2做好导管护理，预防导管相关性血流感染(CRBSI)患者使用锁骨下静脉和股静脉穿刺置管双腔血透导管。置管部位的细菌密度与感染有直接关系，锁骨下静脉的细菌定植发生率最低，所以我们选择锁骨下静脉置管。深静脉置管及双腔血透导管均为血管通路，在维护过程中，洗手、无菌操作，正确选择消毒剂，合理更换敷料。穿刺处一般使用透明、半透明性聚安敷料，如敷料潮湿、松动或受到污染时应及时更换，对于高热出汗或导管处血液渗出较多时，宜首选纱布更换[2]。医护人员的严密观察及标准和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染至关重要。患者未给予镇静，股静脉置管下肢轻微活动，就会出现管贴壁或管道移位，导致血流不畅，应及时调整置管，注意观察股静脉导管外露长度，防止移位和外滑。避免在回血端抽血标本，为保证管路通畅，班班观察及宣教尤为重要。选择合适的导尿管非常重要，保持密闭的无菌引流系统，每日2～3次的尿道口护理，尿袋的位置低于膀胱水平，尽可能排空尿袋。

2.1.3抗凝护理在肾脏替代疗法过程中，个体化选择合适的抗凝和剂量，达到充分、合理抗凝疗效，每日2次的抽血检查血气分析及生化(7∶00，19∶00)、监测激活全血凝固时间等情况，观察全身有无出血倾向，发现问题及时处理，动静脉抽血后在穿刺处加压压迫5～10 min，未见有出血、血肿等发生。

2.1.4肾脏替代疗法容量管理在正式肾脏替代疗法之前血容量要稳定，患者心率、血压趋于正常范围内，肾脏替代疗法初期遵医嘱将血流速度设置在1000～1500 ml/h，超滤以50 ml/h，并给予晶体液和胶体液交替静脉输注补充血容量，观察1～2 h后，患者生命体征平稳，血流速度及超滤由小量逐渐加大血流量到1900～2400 ml/h，超滤增到100～120 ml/h，并给予进口呼吸机支持。输注液体要精确控制，每1～2 h监测并记录置换液、透析液和废液的容量，确保液体平衡。

2.1.5加强基础护理和生活护理此患者身高155 cm，体重45 kg，因体重较轻，病情危重，生活不能自理，因腹部切口及各管路活动受限，不敢用力咳痰，应加强口腔护理，湿化、雾化、叩背、及时排除痰液，保持呼吸道通畅，以预防肺部感染尤其重要。骨隆突处易发生压疮，为保证血流通畅较少活动双下肢，压疮评分为11分，因此压疮风险为高危风险，我们采用泡沫型防压疮敷料贴覆于骨隆突部位，降低压力和剪切力，以10 cm海绵垫做为床垫，保持床单位整洁、干燥、无皱褶，勤换衣裤、被褥，以增加舒适度，在保证血流通畅的前提下，给予R型翻身枕左右两侧交替使用，预防压疮的发生。促进全身的血液循环及减少下肢血栓的形成，给予空气治疗仪按摩双下肢。患者全身皮肤完好无破损。

2.2肾脏替代疗法结束时的护理患者肾病综合征并发肠套叠、左肾破裂，曾行剖腹探查+部分小肠切除术及左肾切除术，肾切除术后10 d肾功能(24 h CRRT治疗下)血肌肝清除率120 μmol/L，按治疗计划进行逐一拔除尿管、双腔血透导管及深静脉置管，无菌操作严格，避免CRBSI的发生，拔除血管通路导管后在穿刺处加压5～10 min，若无出血、血肿等情况的发生，在医护人员指导下，可下地活动，可由CRRT改为普通血液透析，每周2～3次，注意避免高钾药物、食物摄入。定期随访。

3结论

持续肾脏替代疗法由于其温和、缓慢的独特治疗方式，已被公认为高钾血症、肾脏疾病的首选，该患者在原疾病的基础上又行剖腹探查+部分小肠切除术，持续肾脏替代疗法尤其为此类术后血流动力学不稳定患者的安全有效的方法之一，全身肝素钙抗凝选择合理，未发生抗凝过度导致出血情况，在CRRT治疗过程中进行了容量支持和监测。早期因抗凝不足，多次管路或滤器凝血被迫结束治疗，患者出现容量过多的表现，术后3 d给予同量低分子量肝素钙追加400 U全身抗凝，血流动力学稳定，同时持续维持体温，充分评估患者压疮风险并采取有效措施，避免压疮的发生，取得良好的转归。

参考文献

[1]顾莺，张玉侠，沈国妹，等.40例儿科患者院内枕部压疮发生的回顾性分析[J].护理研究，2013，27(13)：1226-1227.

[2]金芸，顾莺，张玉侠，等.1例坏死性肠炎并发脓毒症低体重儿行持续血液净化治疗的护理[J].中华护理杂志,2014，49(11):1365-1397.

(本文编辑崔兰英)

(收稿日期：2015-03-18)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.078

通信作者：揭园琴

查全萍：女，本科，主管护师

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