椎间孔镜治疗青少年腰椎间盘突出症的研究近况

邱敏　付勤

·综述·

椎间孔镜治疗青少年腰椎间盘突出症的研究近况

邱敏付勤

青少年腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）发病率不高，传统的开放手术虽然已经比较成熟、疗效确切，但其对腰椎肌肉软组织创伤较大、术后恢复时间较长、术后有可能出现腰椎节段不稳及顽固性下腰痛等并发症，从而影响手术远期疗效。随着脊柱外科技术及微创器械的发展，椎间孔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，很大程度上保护了脊柱的生物力学结构，维持了脊柱的稳定性。本文针对椎间孔镜手术目前在青少年椎间盘突出症患者的临床应用进行归纳总结。

内窥镜检查；青少年；椎间盘移位；椎关节突关节

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科常见病与多发病，但青少年LDH比较少见，发病率仅为0.5%～6.7%［1］。有文献报道青少年LDH与家族遗传、脊柱先天性发育异常及外伤等因素有关，因青少年患者髓核组织水分多、弹性大、呈胶冻状，部分患者经卧床休息、牵引、理疗、药物对症等保守治疗后症状能够缓解［2⁃4］。但是对于保守治疗无效、症状逐渐加重或纤维环破裂髓核脱垂的患者仍需要手术治疗［5］。

传统腰椎间盘突出髓核切除术虽然在“C”型臂X线机直视下减压彻底、术后疗效确切，但是开放手术存在肌肉创伤较大、术后恢复时间较长、术后有可能出现腰椎节段不稳及顽固性下腰痛等问题［6］，对于青少年LDH患者，保留脊柱结构稳定性对其生长发育有着重要意义。

随着近年来脊柱微创外科技术的飞速发展，经皮椎间孔镜下髓核摘除术（percutaneous transforaminal endoscopic dis⁃cectomy，PTED）将第三代脊柱内镜系统与激光射频消融技术相结合，在局部麻醉下治疗LDH取得了较为满意的临床疗效，患者术后恢复快、疼痛明显减轻、对脊柱稳定性影响小，有效地解决了青少年LDH患者的手术问题［7］。本文就PTED治疗青少年LDH的手术适应证及禁忌证、手术入路和手术方法、手术疗效及并发症、优势与不足进行综述。

青少年LDH患者不同于成人，不恰当的手术会对其生长发育造成一定的影响［8］，因而需要严格规范手术适应证和禁忌证。

（一）手术适应证

①出现相应神经节段支配区域的下肢神经功能障碍及反射改变，直腿抬高试验阳性；②腰椎MRI证实临床症状相符的单节段椎间盘突出或脱出；③经牵引、理疗等严格保守治疗3个月以上症状改善不明显甚至加重者；④腰椎过伸过

一、手术适应证与禁忌证

屈CT动力位片上无明显腰椎滑脱或不稳；⑤经其他微创手术治疗无效或复发者［9⁃12］。

（二）手术禁忌证

①临床症状、体格检查与影像学资料不相符；②出现大小便障碍的急性马尾神经综合征；③明显的中央管狭窄、腰椎滑脱及腰椎节段性不稳；④局部皮肤条件差，腰椎感染、肿瘤、畸形；⑤严重的后纵韧带骨化及侧隐窝骨性狭窄；⑥因其他原因不能耐受手术或精神因素术中不能配合的患者［13，14］。

二、手术入路和手术方法

（一）经椎间孔入路

经椎间孔入路治疗青少年LDH是临床常见入路方法［15］。手术方法：患者取俯卧位于可透视脊柱手术床，保持腹部悬空，术前“C”型臂X线机透视定位，根据患者髂棘的高度与体形的胖瘦程度选择合适的皮肤穿刺点与旁开距离，经透视后分别标记椎间隙水平的横线与小关节后缘，同时标记处髂后上棘的位置，通常进针点旁开的距离：L2/3节段为7～9 cm，L3/4节段为8～10 cm，L4/5节段为12～14 cm，L5S1节段为12～16 cm。利多卡因局部浸润麻醉后穿刺针定位节段无误后，穿刺针与水平面成15°～20°经椎间孔穿刺入椎间盘，用优维显与亚甲蓝混合液行椎间孔造影，而后置入钝头导针并切开皮肤约7 mm，使用不同直径扩张器逐级扩张后置入工作套管，最后在内镜系统下摘除突出蓝染的髓核组织。

（二）经椎板间入路

青少年LDH患者椎间孔骨性狭窄的发生率较成人少，经椎间孔入路是入路标准［16］。但是对于高髂棘阻挡、L5S1椎间盘突出或髓核组织脱垂游离较远的患者，经椎间孔入路有手术失败的风险，因而此时选用椎板间入路能取得较好的疗效。该入路能够避开髂棘的阻挡，仅需切开约5 mm黄韧带，可减少术后硬膜外粘连及瘢痕形成，同时还能扩大术中操作空间。

手术方法：患者全身麻醉成功后取俯卧位，屈髋屈膝，术前透视定位L5S1椎板间隙水平，取患者患侧椎板间隙中央为进针点，利多卡因注射液稀释至1%后逐层局部浸润麻醉，钝性置入直径6.9 mm扩张器及直径为7.9 mm的工作通道，再次透视确认工作套筒的尖端不超过小关节面，穿刺方向朝向椎间隙的外上象限，穿刺时应注意患者有无下肢麻木疼痛等症状，置入脊柱内镜后在“C”型臂X线机直视下用蓝钳咬开黄韧带约5 mm，探查神经根位置并用工作套筒向内推开神经根，此时动作应轻柔避免损伤神经根，探查并用髓核钳取出突出的椎间盘髓核组织。

（三）经髂骨入路

国内外关于经皮椎间孔镜经髂骨入路治疗青少年LDH的报道较少，该入路主要适用于高髂嵴阻挡了标准椎间孔入路或者椎间盘突出向上脱出游离的患者，该入路的难点在于髂骨钻孔逐级扩大骨性通道时应避免使用锤击暴力，以防止髂骨骨折的发生，同时穿刺点的选择还应避开臀上皮神经及臀上动静脉的走行区，以免损伤血管神经［17］。

三、手术疗效与并发症

对于青少年LDH的患者选择微创椎间孔镜手术治疗的效果国内外文献报道不一［10⁃15］，总体疗效满意，对于手术指征明确、无明显手术禁忌证的患者椎间孔镜手术疗效均佳。Lee等［18］对108例行椎间孔手术的青少年患者术后进行为期平均1.5年的随访发现，93%的患者对手术疗效满意，有2例患者复发，但都经保守治疗后治愈。Durham等［19］对非钙化的青少年LDH的患者随访结果显示：VAS评分由术前的（8.8±2.4）分降至末次随访的（3.2±1.2）分，手术疗效的满意率为94.2%，患者均无需二次手术。张峡等［20］对单节段的青少年LDH患者随访2年，Oswestry功能障碍指数由术前的（68.1±17.3）分降至末次随访的（25.4±18.7）分，根据Macnab标准评价手术疗效，优良率为91.3%。同时有研究表明术前症状为腰痛合并下肢疼痛的患者，术后下肢疼痛缓解比较明显，而腰痛的缓解时间和缓解程度较预期差［21］，这可能与患者椎间盘退变程度及术前合并椎间盘炎有关系。

经皮椎间孔入路脊柱内镜下髓核摘除术可采用局部麻醉，患者在术中保持清醒状态，对于术中穿刺、放置工作套筒、分离神经根减压过程中刺激神经根后患者可出现下肢麻木疼痛感觉，可将第一信息反馈给术者进行调整，手术相对安全可靠，但是仍然可能出现并发症。

主要并发症：

（一）硬脊膜撕裂

国内外文献对于术中合并硬脊膜的报道比较少见，术后患者主要临床症状并不是头痛、头晕或伤口持续的肿胀和疼痛，而是持续难治性的神经根性疼痛［22］。在一些微小的硬脊膜撕裂术中难以发现，术后腰椎MRI检查有助于诊断，对于明确诊断硬脊膜撕裂的患者都应当及时行开放手术探查。

（二）神经根损伤

神经根损伤为较为常见［23］，主要为术中操作不当或者神经根与周围组织粘连导致撕裂。术后临床症状主要表现为神经根支配区域的感觉减退及肌力下降，神经根一旦损伤，即使术中减压彻底，术后神经功能的恢复也将是一个很漫长的过程。因此术中操作动作轻柔规范及与患者的沟通是避免神经根损伤的重要措施。

（三）椎间盘炎

椎间盘炎的患者术后早期出现持续性的腰部疼痛，可伴有下肢根性疼痛及不同程度的发热，有文献报道严重的椎间盘炎患者还可能出现颈部僵硬强直［24］。当术后怀疑椎间盘炎时，应动态观察血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白及腰椎MRI的变化，实验室及影像学检查往往出现的较晚，因而对患者临床症状和体征的判断对于早期诊断和治疗至关重要，术中严格无菌操作、尽量缩短手术暴露时间能够有效降低椎间盘炎的发生率。

（四）血管或腹腔脏器损伤

术中血管或腹腔脏器的损伤与穿刺针的穿刺角度及深度控制不好有密切关系，穿刺角度过陡可能穿破腹腔脏器，而穿刺针进针过深可能损伤腹部血管［14］。结合术前的影像学资料提前设计大致穿刺角度和深度，术中“C”型臂X线机的腰椎X线正侧位透视也能及时判断穿刺针的角度及深度并做出相应调整以避免损伤血管神经。

（五）腰椎间盘突出复发

青少年患者椎间孔镜术后复发是常见的并发症之一，其复发率可达4%～16%［25］，比传统开放手术要高。Revuelta等［26］研究认为髓核摘除量不足和术后腰椎超负荷是腰椎间盘突出复发的高危因素；也有学者认为术前Modic改变，肥胖患者术后复发率增高，术中对纤维环射频凝结能否减少术后复发率尚不清楚［27］。

（六）术中惊厥与颈部疼痛

这是椎间孔镜手术极其罕见的并发症，临床表现以颈部疼痛为首发症状，而后部分患者出现惊厥表现。Martínez⁃Lage等［28］研究认为术中惊厥与颈部疼痛的发生与颈椎硬膜外压力增高有密切关系，这也表明术中冲洗液的输注速度可能是惊厥发生的危险因素。

四、特点和争论

椎间孔镜治疗青少年LDH手术疗效确切，与传统开放手术相比较其特点在于［14，22⁃24］：①术中无需剥离椎旁肌肉及软组织，保留腰椎后部肌肉复合体的完整性，同时术中无需切除骨性结构及韧带，保证了脊柱的稳定性；②切口瘢痕小，青少年患者处在心理和生理的发育期，手术瘢痕的大小势必影响患者的心理状况，椎间孔镜手术切口小，术中可采用皮内缝合或者组织胶水黏合，术后切口瘢痕小；③腰椎间盘手术后纤维环无法完全修复，髓核可能继续变性，因而青少年患者也不能完全避免术后复发，椎间孔镜手术对周围肌肉损伤小，软组织及硬膜外瘢痕小，为日后的翻修再手术提供条件；④术后患者局部疼痛较开放手术明显减轻，住院卧床时间短，术后早期即可开始功能锻炼；⑤大部分青少年椎间孔镜手术可在局麻下进行，降低了麻醉风险和费用。

但是该术式也存在一些问题和争论［13⁃16］：①该手术对术者手术技术的要求较高，学习曲线较长；②该手术术中透视的次数较传统手术多，这使术者及患者术中所接受的辐射量大；③椎间孔镜治疗青少年LDH的中远期疗效还有待更大样本量的循证医学证实，突出髓核组织的摘除导致椎间隙高度的变化是否会对腰椎负荷的缓冲能力及腰椎生物力学的变化对远期小关节及邻近节段退变的影响仍然未知，还需要进一步研究和证实；④复发率与传统手术的比较和术后对青少年的生长发育的影响等情况目前文献报道较少，还需要更多循证医学的证据来证实。

五、小结与展望

青少年LDH发生率虽然不高，但是因为青少年发育尚未成熟，腰椎后部结构的完整对其生长发育后腰椎的稳定性起着至关重要的作用，而且青少年患者术后活动度较大，对于肌肉力量及脊柱后部结构的完整性要求较高，经皮椎间孔镜手术最大限度地降低了最腰椎肌肉软组织的损伤，很大程度上保护了脊柱的生物力学结构，维持了脊柱的稳定性，对术后腰椎活动度没有任何影响。总之，经皮椎间孔镜技术的发展是脊柱微创在临床广泛开展与运用的基础，但是严格手术适应证的选择，术中术者熟练的操作技术将手术副损伤降至最低，术后指导患者行正确的康复锻炼，才能最终达到创伤小、安全高、恢复快的满意临床疗效，为青少年LDH的患者手术治疗提供了多一种选择。

［1］Ahn Y，Kim CH，Lee JH，et al.Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy：a prospective study［J］.Spine（Phila Pa 1976），2013，38（7）：617⁃625.

［2］Dang L，Liu Z.A review of current treatment for lumbar disc herni⁃ation in children and adolescents［J］.Eur Spine J，2010，19（2）：205⁃214.

［3］Choi G，Kang HY，Modi HN，et al.Risk of developing seizure after percutaneous endoscopic lumbar discectomy［J］.J Spinal Disord Tech，2011，24（2）：83⁃92.

［4］Ozgen S，Konya D，Toktas OZ，et al.Lumbar disc herniation in ado⁃lescence［J］.Pediatr Neurosurg，2007，43（2）：77⁃81.

［5］Wang X，Zeng J，Nie H，et al.Percutaneous endoscopic interlami⁃nar discectomy for pediatric lumbar disc herniation［J］.Childs Nerv Syst，2014，30（5）：897⁃902.

［6］Hirano Y，Mizuno J，Takeda M，et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy⁃early clinical experience［J］.Neurol Med Chir （Tokyo），2012，52（9）：625⁃630.

［7］Yoshikawa H，Andoh T，Tarumoto Y，et al.［Usefulness of epidural anesthesiaforpercutaneousendoscopiclumbardiscectomy （PELD）］［J］.Masui，2011，60（12）：1370⁃1377.

［8］曾建成.经皮内镜椎板间入路微创治疗青少年腰椎间盘突出症［A］.第九届西部骨科论坛论文集［C］.2013.

［9］Lee DY，Ahn Y，Lee SH.Percutaneous endoscopic lumbar discec⁃tomy for adolescent lumbar disc herniation：surgical outcomes in 46 consecutive patients［J］.Mt Sinai J Med，2006，73（6）：864⁃870.

［10］何升华，马笃军，王业广，等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗青少年腰椎间盘突出症［J］.中医正骨，2014，26（3）：51⁃53.

［11］肖文德，刘午阳，高辉，等.两种手术方式治疗青少年腰椎间盘突出症的疗效比较［J］.中国矫形外科杂志，2011，19（1）：64⁃66.

［12］Kim JE，Kim KH.Piriformis syndrome after percutaneous endo⁃scopic lumbar discectomy via the posterolateral approach［J］.Eur Spine J，2011，20（10）：1663⁃1668.

［13］Kumar R，Kumar V，Das NK，et al.Adolescent lumbar disc dis⁃ease：findings and outcome［J］.Childs Nerv Syst，2007，23（11）：1295⁃1299.

［14］Parisini P，Di Silvestre M，Greggi T，et al.Lumbar disc excision in children and adolescents［J］.Spine（Phila Pa 1976），2001，26（18）：1997⁃2000.

［15］Mayer HM，Mellerowicz H，Dihlmann SW.Endoscopic discectomy in pediatric and juvenile lumbar disc herniations［J］.J Pediatr Or⁃thop B，1996，5（1）：39⁃43.

［16］O’Neill CW，Liu JJ，Leibenberg E，et al.Percutaneous plasma de⁃compression alters cytokine expression in injured porcine interver⁃tebral discs［J］.Spine J，2004，4（1）：88⁃98.

［17］栗景峰，沈洪兴，赵杰，等.青少年型腰椎间盘突出症的诊断及治疗（附40例临床分析）［J］.第二军医大学学报，2015，26（9）：1053⁃1056.

［18］Lee JY，Ernestus RI，Schröder R，et al.Histological study of lum⁃bar intervertebral disc herniation in adolescents［J］.Acta Neuro⁃chir，2000，142（10）：1107⁃1110.

［19］Durham SR，Sun PP，Sutton LN.Surgically treated lumbar disc dis⁃ease in the pediatric population：an outcome study［J］.J Neuro⁃surg，2000，92（1 Suppl）：1⁃6.

［20］张峡，周跃，任先军，等.青少年腰椎间盘突出症的手术治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16（7）：512⁃514.

［21］李纯志，刘伟，程继伟，等.椎间孔镜技术微创治疗青少年腰椎间盘突出症的短期疗效分析［J］.颈腰痛杂志，2015，36（2）：156⁃157.

［22］欧裕福，李荣祝，韦建勋，等.椎间盘镜术与传统椎板间隙开窗术治疗青少年腰椎间盘突出症的比较研究［J］.中国矫形外科杂志，2012，20（1）：18⁃20.

［23］Kumar R，Kumar V，Das NK，et al.Adolescent lumbar disc dis⁃ease：findings and outcome［J］.Childs Nerv Syst，2007，23（11）：1295⁃1299.

［24］周跃，李长青，王建，等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症［J］.中华骨科杂志，2010，30（3）：225⁃231.

［25］Smorgick Y，Floman Y，Millgram MA，et al.Mid⁃to long⁃term out⁃come of disc excision in adolescent disc herniation［J］.Spine J，2006，6（4）：380⁃384.

［26］Revuelta R，De Juambelz PP，Fernandez B，et al.Lumbar disc her⁃niation in a 27⁃month⁃old child.Case report［J］.J Neurosurg，2000，92（1 Suppl）：98⁃100.

［27］Fountas KN，Kapsalaki EZ，Feltes CH，et al.Correlation of the amount of disc removed in a lumbar microdiscectomy with long⁃term outcome［J］.Spine（Phila Pa 1976），2004，29（22）：2521⁃2526.

［28］Martínez⁃Lage JF，Fernández Cornejo V，López F，et al.Lumbar disc herniation in early childhood：case report and literature re⁃view［J］.Childs Nerv Syst，2003，19（4）：258⁃260.

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.02.016

110004沈阳，中国医科大学附属盛京医院骨科

付勤，E⁃mail：fuq@sj⁃hospital.org

（2015⁃09⁃29）