激光治疗甲病的临床应用

李锦 周炳荣 骆丹

激光治疗甲病的临床应用

李锦 周炳荣 骆丹

甲病，包括嵌甲、甲真菌病及甲营养不良，临床治疗困难，对患者及医生造成很大的困扰。激光的应用使得甲病的治疗有了新进展。CO2激光能够迅速破坏局部组织，切除肥厚甲襞，又能够瞬间凝固小血管，在治疗嵌甲中取得良好效果。Nd：YAG激光、CO2点阵激光以及二极管激光等，为甲真菌病提供治疗新选择。CO2点阵激光形成的微治疗区可以显著增强外用药物在甲中的渗透与吸收，使其甲营养不良的治疗中也展现了肯定的疗效。

指（趾）甲；激光疗法；真菌病；营养不良；安全

甲病在以往的治疗上突显其困难程度，因为指甲生长缓慢（指甲生长约3 mm/月，趾甲生长约1.5mm/月），同时外用药物难以透过甲板进入甲床，使得诸多甲病治疗时间长，患者依从性差，疾病复发率高。近年来，多种激光，如CO2激光，Nd:YAG激光，二极管激光，CO2点阵激光等，在常见甲病中，如嵌甲、甲真菌病、甲营养不良的治疗中得到广泛应用。

1 嵌甲

嵌甲症是皮肤科及外科门诊中较为常见的甲类疾病，大拇指最常累及，发病率高。常见治疗措施包括甲床矫正术、酚醛消融术、甲楔形切除术、拔甲术等，但创面愈合时间长，且术后复发率高达80%［1］。现在，CO2激光在临床治疗嵌甲中已取得了良好疗效。其利用激光束将嵌甲和肥厚的甲襞汽化，集中产生能量选择性的迅速切除增生肉芽组织，破坏形成嵌甲的拇趾内侧甲床，有效避免对周围正常组织的损伤。其适用人群广泛，对患有系统性疾病、使用抗凝药物治疗及装有起搏器等患者同样适用。与传统手术治疗相对比，CO2激光操作简单、治疗时间短，瞬间的凝固作用封闭了真皮内小血管，使术中及术后出血少，术后疼痛程度轻且持续时间短。激光产生的高温对伤口起到消毒杀菌作用，使得感染发生率低，伤口愈合好，治疗后短时间内即可投入正常生活，其复发率显著降低［2］。Lin 等［3］使用 CO2激光治疗116例病甲，98.3%的病甲得到有效治疗，仅1例发生局部感染，仅2例在随访2年过程中复发。Andre［4］治疗302例嵌甲患者，治疗后伤口愈合仅需15～30 d，未出现伤口感染等并发症，随访1年仅9例复发。对于常规手术后复发者，Serour［5］对 344例病甲行CO2激光治疗，伤口愈合平均时间（21.9±3.2）d，无术后感染发生，随访26个月仅5例复发。

作者单位：210029 南京医科大学第一附属医院皮肤科

2 甲真菌病

甲真菌病是皮肤科常见疾病之一，在甲病中所占比例近50%。目前常用的治疗方法［6］：①口服抗真菌药物：如特比萘芬、伊曲康唑，其疗效肯定，在多数患者中推荐其为一线治疗方法。但不良反应包括，肝功能异常及潜在的药物交叉反应，极大限制了在青少年、老年人及患有系统性疾病者中的应用；②外用抗真菌药物：如环匹罗司、阿莫罗芬。其适用人群广，不良反应少。但药物渗透困难，使得治疗时间长，且真菌学治愈率及临床治愈率明显低于口服药物者，复发率高；③拔甲术：因创面过大现已很少使用。

Nd:YAG激光是一种近红外光，其治疗甲真菌病的机制可能是光热作用及光调作用。光热作用即激光的能量被病甲中真菌靶色基特异性吸收，热对真菌产生破坏作用；光调作用是激光促进机体皮肤对于真菌的抗原识别和提呈，并促进局部免疫反应，从而达到治疗目的［7］。2008 年，Vural等［8］发现，Nd:YAG 1064 nm激光可以抑制体外培养的毛癣菌生长。Kimura等［9］用Nd:YAG1064 nm激光治疗37例病甲，治疗结束后随访16周，81%临床明显改善，51%临床及真菌学治愈。Moon等［10］治疗43例病甲，治疗结束后1个月全部病甲均有较大改善，70%病甲真菌学治愈。近年来，用Q开关Nd:YAG激光治疗甲真菌病取得显著疗效。Galvan Garcia［11］用Q开关1064 nmNd:YAG激光治疗120例患者，9个月后临床好转率达100%。Kalokasidis等［12］用Q开关1064 nm/532 nmNd:YAG激光治疗131例患者，3个月后95.42%的患者真菌培养阴性。此外，Ortiz等［13］用更长波长的1 320 nm Nd:YAG激光治疗10例患者，50%的病甲真菌学治愈。

CO2点阵激光可在病甲上形成致密的孔洞，为外用药物从甲板进入甲床提供直接的通道，从而增强抗真菌药物的渗透及吸收效率。Lim等［14］对24例甲真菌病患者每4周进行一次CO2点阵激光治疗，共进行3次，同时每日予以外用抗真菌药物，6个月后92%的患者（22例）获得临床有效，50%患者（12例）达到了真菌学治愈，仅有8%患者（2例）无明显改善。杨阳等［15］使用超脉冲CO2点阵激光对20例甲真菌患者共75个病甲进行治疗，证明对远端侧位甲下型等轻中度甲真菌病，尤其是甲板侵入较浅且甲板生长速度较快时治疗可靠。

另外，二极管激光也可用于治疗甲真菌病。Landsman和 Robbins［16］对 26例病甲进行 4次870 nm+930 nm双波长二极管激光治疗，180 d后30%病甲真菌培养阴性，85%受试者长出正常新甲。Renner等［17］对82例病甲进行开放式1 062 nm二极管激光治疗，治疗后所有病甲均有不同程度改善。

3 甲营养不良

甲营养不良是指各种原因造成的指甲形态及结构暂时性或永久性异常。临床上除部分甲营养不良是由于甲真菌感染所致，大部分导致甲营养不良损害的病因复杂，可以是特发性的，也可与其他皮肤疾病如银屑病等有关。治疗的目的是改善症状，但不能取得理想的疗效。因此，进一步采用的治疗方法，包括外用糖皮质激素、外用他克莫司乳膏、局部注射糖皮质激素、紫外线联合补骨脂素等［18］。由于指甲的特殊性，治疗时间长且疗效差。

Lim等［19］用CO2点阵激光对用多种治疗方法无明显效果的2例特发性甲营养不良患者进行治疗，每4周1次，并联合每日外用糖皮质激素，3个月后病甲均得到了明显的临床改善。Krakowski等［20］用CO2点阵激光在治疗1例烧伤增生性瘢痕患者时，同时治疗其与烧伤瘢痕相关的甲营养不良，辅以凡士林乳膏外用，3个月后，经治疗病甲较未治疗病甲有明显改善。点阵激光在治疗甲营养不良中的机制尚不明确，研究者推测，除微治疗区存在增加药物吸收外，点阵激光作用于病甲使得局部组织发生气化剥脱并导致弥漫性重构，重构被认为涉及大量介质，如热休克蛋白、生长因子、基质金属蛋白酶、透明质酸酶等产生，从而刺激的甲床的生长［21］。激光对银屑病甲的治疗也颇有贡献。Oram等［22］对5例银屑病甲患者进行每月1次共3次的脉冲染料激光治疗，甲部病变尤其是甲脱离及过度角化等症状得到了良好改善。Tawfik［23］对20例患者进行强脉冲光治疗，每2周1次，6个月后甲床改善达到71.2%。

4 安全性

在对甲真菌病及甲营养不良行激光治疗中，患者无需麻醉或仅需表面麻醉，仅可感到灼热及轻度刺痛感，未见其他不良反应。在嵌甲的治疗中，因激光的能量选取较高，治疗范围较大，需行局部注射麻醉以减轻疼痛感。因此，麻药剂量以及麻醉范围的选择需要进一步的明确与分析。

嵌甲在使用激光处理后，其并发症发生率较常规治疗方法低，但仍存在一定的感染率、出血率等。点阵激光治疗后形成的微治疗区使得各种微粒、细胞、分子均可进入，方便药物渗透的同时也增加了从外界引入病原体的可能。因此，如何确定治疗参数和治疗方案才能达到最大疗效及最小不良反应，对于术后如何护理等仍需要大样本量前瞻性试验论证。

5 结语

激光的应用为甲类疾病的治疗提供了新的选择，其潜力无限，将带给患者更为有效、安全、舒适的治疗体验，并有可能成为医生与患者的首选治疗方法。但临床中仍需更多的研究进一步确定最佳的治疗参数与方案，包括激光能量、覆盖率的选择等，以达到最佳的疗效。同时，潜在的风险仍需密切关注，并通过更多的研究使其发生的可能性降到最低。

［1］Khunger N,Kandhari R.Ingrown toenails［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol,2012,78 （3）:279-289.DOI:10.4103/0378-6323.95442.

［2］Tada H,Hatoko M,Tanaka A,et al.Clinical comparison of the scanning CO2laser and conventional surgery in the treatment of ingrown nail deformities［J］.J Dermatolog Treat,2004,15（6）:387-390.DOI:10.1080/09546630410023557.

［3］Lin YC,Su HY.A surgical approach to ingrown nail:partial matricectomy using CO2laser ［J］.Dermatol Surg，2002， 28（7）:578-580.

［4］Andre P.Ingrowing nails and carbon dioxide laser surgery［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2003,17 （3）:288-290.DOI:10.1046/j.1468-3083.2003.00782.x

［5］Serour F.Recurrent ingrown big toenails are efficiently treated by CO2laser［J］.Dermatol Surg,2002,28（6）:509-512.

［6］Leelavathi M1,Noorlaily M.Onychomycosis nailed［J］.Malays Fam Physician,2014,9（1）:2-7.

［7］Hees H,Raulin C,Baum ler W.Laser treatment of onychomycosis:anin vitropilot study ［J］.J Dtsch Dermatol Ges,2012,10（12）:913-918.DOI:10.1111/j.1610-0387.2012.07997.x.

［8］Vural E,Winfield HL,Shingleton AW,et al.The effects of laser irradiation onTrichophyton rubrumgrowth ［J］.Lasers Med Sci,2008,23（4）:349-353.DOI:10.1007/s10103-007-0492-4.

［9］Kimura U,Takeuchi K,Kinoshita A,et al.Treating onychomycoses of the toenail:clinical efficacy of the sub-millisecond 1,064 nm Nd:YAG laser using a 5 mm spot diameter［J］.J Drugs Dermatol,2012,11（4）:496-504.

［10］Moon SH,Hur H,Oh YJ,et al.Treatment of onychomycosis with a 1,064-nm long-pulsed Nd:YAG laser ［J］.J Cosmet Laser Ther,2014,16（4）:165-170.DOI:10.3109/14764172.2014.910082.

［11］Galvan Garcia HR.Onychomycosis:1064-nm Nd:YAG q-switch laser treatment ［J］.J Cosmet Dermatol,2014,13 （3）:232-235.DOI:10.1111/jocd.12102.

［12］Kalokasidis K,Onder M,Trakatelli MG,et al.The effect of Q-switched Nd:YAG 1 064 nm/532 nm laser in the treatment of onychomycosisIn Vivo［J］.Dermatol Res Pract,2013,2013:379725.DOI:10.1155/2013/379725.

［13］Ortiz AE,Truong S,Serowka K,et al.A 1,320-nm Nd:YAG laser for improving the appearance of onychomycosis［J］.Dermatol Surg,2014, 40 （12）: 1356-1360. DOI: 10.1097/DSS.0000000000000189.

［14］Lim EH,Kim HR,Park YO,et al.Toenail onychomycosis treated with a fractional carbon-dioxide laser and topical antifungal cream［J］.J Am Acad Dermatol,2014,70 （5）:918-923.DOI:10.1016/j.jaad.2014.01.893.

［15］杨阳,刘涵,杨蓉娅,等.超脉冲CO2点阵激光治疗甲真菌病疗效观察［J］.中华皮肤科杂志,2015（8）:526-530.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.08.002.

［16］Landsman AS,Robbins AH.Treatment of mild,moderate,and severe onychomycosis using 870-and 930-nm light exposure:some follow-up observations at 270 days ［J］.J Am Podiatr Med Assoc,2012,102（2）:169-171.

［17］Renner R,Grüsser K,Sticherling M.1,064-nm diode laser therapy of onychomycosis:results of a prospective open treatment of 82 toenails［J］.Dermatology,2015,230（2）:128-134.DOI:10.1159/000368348.

［18］Tierney EP,Kouba DJ,Hanke CW.Review of fractional photothermolysis:treatment indications and efficacy ［J］.Dermatol Surg,2009,35 （10）:1445-1461.DOI:10.1111/j.1524-4725.2009.01258.x.

［19］Lim EH,Seo YJ,Lee JH,et al.Onychodystrophy treated using fractional carbon dioxide laser therapy and topical steroids:new treatment options for nail dystrophy ［J］.Dermatol Surg,2013,39（12）:1931-1933.DOI:10.1111/dsu.12365.

［20］Krakowski AC,Admani S,Shumaker PR,et al.Fractionated carbon dioxide laser as a novel,noninvasive treatment approach to burn scar-related nail dystrophy［J］.Dermatol Surg,2014,40（3）:351-354.DOI:10.1111/dsu.12418.

［21］Ozog DM,Liu A,Chaffins ML,et al.Evaluation of clinical results,histological architecture,and collagen expression following treatment of mature burn scars with a fractional carbon dioxide laser ［J］.JAMA Dermatol,2013,149 （1）:50-57.DOI:10.1001/2013.jamadermatol.668.

［22］Oram Y,Karincaoölu Y,Koyuncu E,et al.Pulsed dye laser in the treatment of nail psoriasis ［J］.Dermatol Surg,2010,36 （3）:377-381.DOI:10.1111/j.1524-4725.2009.01448.x.

［23］Tawfik AA.Novel treatment of nail psoriasis using the intense pulsed light:a one-year follow-up study ［J］.Dermatol Surg,2014,40（7）:763-768.DOI:10.1111/dsu.0000000000000048.

Clinical application of lasers in the treatment of nail disorders

Li Jin,Zhou Bingrong,Luo Dan.Department of Dermatology,First Affiliated Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China

Nail disorders,including onyxis,onychomycosis and onychodystrophy,are usually difficult to treat in clinical practice,and often bother both patients and clinicians.With the application of lasers,much progress has been made in the treatment of nail diseases.CO2laser exerts a favorable therapeutic effect on onyxis by quickly damaging local tissues,resecting hypertrophic nail folds,and instantly coagulating small vessels.Nd:YAG laser,fractional CO2laser and diode laser provide new options for the treatment of onychomycosis.Moreover,fractional CO2laser could evidently enhance penetrance and absorption of topical agents into nails by forming microscopic treatment zones,and have shown definite efficacy in the treatment of onychodystrophy.

Nails;Laser therapy;Mycoses;Malnutrition;Safety

Luo Dan,Email:daniluo2005@163.com

2015-05-25）

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2016.03.016

骆丹，Email:daniluo2005@163.com