PEMD方案治疗NK/T细胞淋巴瘤不良反应的护理

周姣珑 濮益琴

(南京医科大学附属第一医院血液科，江苏 南京 210000)



PEMD方案治疗NK/T细胞淋巴瘤不良反应的护理

周姣珑 濮益琴

(南京医科大学附属第一医院血液科，江苏 南京 210000)

目的 总结PEMD方案治疗NK/T细胞淋巴瘤不良反应的护理经验。方法 对25例NK/T细胞淋巴瘤患者采用PEMD方案(甲氨蝶呤、培门冬酶、地塞米松、依托泊苷)治疗，分析主要不良反应，并加强护理。结果 所有患者共进行97个疗程的治疗，57例次(59%)出现中性粒细胞减少(<1×109/L)，35例次(36%)发生Ⅲ～Ⅳ级感染。24例次出现不同程度的口腔黏膜损伤，3例次中毒性表皮松解症。39例次(40%)血小板减少(<50×109/L)，22例次(23%)发生低纤维蛋白血症，16例次(17%)ATPP时间延长。12例次(12%)血糖升高(空腹血糖>7 mmol/L)。9例次(9%)血清淀粉酶升高。结论 对症、预防性的护理对减轻患者痛苦，积极配合完成治疗有着重要的作用。

NK/T细胞淋巴瘤； 不良反应； 护理

NK/T cell lymphoma； Adverse reaction； Nursing

NK/T细胞淋巴瘤是一种来源于NK细胞或细胞毒性T细胞的少见结外非霍奇金淋巴瘤[1],其侵袭性强，预后较差，异质性大，缺乏明确的预后指标，目前，该病没有公认的治疗方案，也没有可靠的预后判断标准[2]。传统的化疗方案CHOP效果不理想，易复发，对于初诊患者总有效率仅为40%～50%，而对于复发患者通常是无效的[3-4]。目前NCCN指南推荐的治疗方案为SMILE和AspaMetDex，但毒副作用大。在保证疗效的同时，为减少副作用，我科设计了PEMD方案，并对我科2012年6月-2015年1月采用PEMD方案进行一线诱导治疗的患者资料进行了回顾性分析，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年6月-2015年1月我科采用PEMD方案治疗初发NK/T细胞淋巴瘤的25例患者，所有患者采用PEMD方案，用法：第1天，甲氨蝶呤静脉滴注3 g/m2；第2天，培门冬酶肌注3 750 U/m2；第1～4天，地塞米松静脉滴注40 mg/d；第2～4天，依托泊苷静脉滴注100 mg/m2。患者接受化疗次数为1～6次，中位次数3次，共计97个疗程。

1.2 患者出现的不良反应 治疗过程中，57例次(59%)出现中性粒细胞减少(<1×109/L)，35例次(36%)发生Ⅲ～Ⅳ级感染。24例次出现不同程度的口腔黏膜损伤，3例次表中毒性表皮松解症。39例次(40%)血小板减少(<50×109/L)，22例次(23%)发生低纤维蛋白血症，16例次(17%)ATPP时间延长。12例次(12%)血糖升高(空腹血糖>7 mmol/L)。9例次(9%)血清淀粉酶升高。

2 护理

2.1 感染的预防及护理 本组病例统计显示，用药结束后3～6 d外周血中性粒细胞/白细胞开始下降，5～10 d达到最低，9～21 d恢复到正常水平。尽管有文献[5-6]表明培门冬酶对血液无毒性，但是PMED方案中大剂量的甲氨蝶呤和依托泊苷会普遍导致不同程度的骨髓抑制。

感染的部位按频率高低依次为呼吸道、口腔、消化道、血液、皮肤和软组织、其他部位感染[7]。为此我科采取的措施：保持病室空气流通新鲜，限制家属探视和人员频繁流动，患者和家属都需佩戴口罩，防止呼吸道感染；预防性使用银离子漱口液漱口，银尔舒肛周涂抹；强调饮食清洁卫生，建议食用前微波炉消毒，简单有效；勤换衣物，自我清洁，保持良好的自身卫生状况；用药期间，间歇检查血常规，化疗结束后，隔天检查血常规；对于重度骨髓抑制的患者，有条件者应保护性隔离，医护人员进出病房必须戴口罩、穿隔离衣，严格执行无菌操作；严密观察血常规和体温的变化，如有异常，及时通知医生。

感染的治疗主要包括抗生素的使用，G-CFS(重组人粒细胞刺激因子)治疗和增强免疫力。对发热感染患者在培养结果出来之前，经验性使用抗生素。文献[7-8]指出，淋巴瘤化疗细菌感染主要有大肠埃希菌、铜绿假单孢菌、葡萄球菌、链球菌等。真菌感染按发生率高低依次为酵母菌、念珠菌、曲霉菌等。因此在培养结果未出来前我科经验性选择抗生素有比阿培南、替考拉宁、伏立康唑等覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌以及真菌感染的药物。体温>38 ℃时，予抽血进行培养。有咳嗽咳痰，深静脉导管特别是PICC有炎症化脓、腹泻、尿路刺激征的，予以相应的痰液、粪便、尿、脓液细菌培养。当患者中性粒细胞低于2×109/L时，遵医嘱使用人粒细胞刺激因子。对于感染控制不佳的患者，适当增加丙种球蛋白的输入，以增强患者的免疫力。患者发热时，监测患者生命体征，保持皮肤干燥，及时换掉潮湿衣物床单，提高患者舒适度，大量出汗的要警惕脱水，及时汇报医生，补充水分、电解质。

2.2 皮肤黏膜的护理 黏膜损伤易发生于口腔和肛周。(1)口腔黏膜：指导患者预防性使用银离子漱口液含漱3次/d。对于MTX引起的黏膜的损伤，以80 mg亚叶酸钙加入100 mL生理盐水配置漱口液，通过渗透作用经口腔吸收，让亚叶酸钙直接作用在易受MTX毒性作用的口腔上皮上，直接减轻口腔黏膜的反应[11]。已发生口腔溃疡的，对口腔覆盖有白色膜状物的，加用2.5%碳酸氢钠溶液漱口，2次/d，纠正口腔pH值，使口腔偏碱性，对适宜在酸性环境下生长的真菌有抑制作用[10]，并以碘甘油涂抹患处。严重粒细胞缺乏的患者，予以重组人粒细胞刺激因子稀释液漱口，以刺激表皮细胞的生长。因疼痛不能进食的患者，配置5%浓度的利多卡因漱口液，嘱患者进食前含漱，减轻痛感。(2)肛周黏膜：指导患者便后清水清洗肛门，预防性使用银尔舒，防止细菌滋生。对于肛周破损的患者，每日1∶5 000 高锰酸钾液坐浴，温度40 ℃，每次30 min。因肛门疼痛不能解便或坐躺的患者，可以在患处涂抹利多卡因胶浆，缓解局部疼痛。在本组病例中，发生口腔黏膜损伤共有24例，经过治疗和护理，均得以康复。无一例发生肛周黏膜损伤。

这里需要单独提出的是，对于MTX相关毒性引起的皮肤黏膜损伤，化疗前后的充分水化碱化、MTX血药浓度的监测以及合理的亚叶酸钙解救是减少化疗不良反应，避免严重并发症的关键。水化补液3 000 mL/(m2·d)，可以增加药物排泄，降低MTX 血液浓度，减少MTX 在腺上皮细胞的积聚，从而减少黏膜毒性反应[12]。护士还应定期检测MTX的血药浓度指导使用亚叶酸钙。我科因MTX诱发的严重皮肤损伤3例，表现为中毒性表皮松解症，经过治疗和护理，1例康复，2例放弃治疗。

2.3 凝血功能障碍的预防及护理 PEMD方案引起的凝血功能障碍可以分为两方面原因：骨髓抑制引起的血小板减少和培门冬酶引起的凝血功能障碍。培门冬酶抑制凝血—抗凝系统中多种因子的合成，使机体出现凝血障碍，表现为出血倾向[15]。观察患者并教会患者自我观察皮肤黏膜有无淤点、淤斑、紫癜，眼底有无出血，指导患者大小便后观察尿液和粪便颜色，有无血尿黑便等，询问患者有无头痛、嗜睡、视物模糊，神志不清等神经系统症状，警惕颅内出血。指导患者避免剧烈咳嗽，必要时给予镇咳药物，避免骤起骤坐；不要用力擤鼻涕、挖鼻腔；忌剔牙，用软毛牙刷刷牙，可在刷牙前将牙刷用开水烫软；勿进食生硬粗糙刺激食物，预防消化道出血，保持大便通畅。减少活动，必要时绝对卧床。尽量避免静脉穿刺等创伤性操作，穿刺时避免压脉带结扎过紧、时间过长，操作后必须局部按压5～10 min以上，以防皮下出血。输注血小板和冷沉淀是增加血小板和凝血因子的重要有效方法，血小板<20×109/L的患者必要时输注血小板，纤维蛋白原<1.0 g/L以下的患者，输注血浆和冷沉淀。本组患者明显消化道出血2例，经过治疗均得以康复。

2.4 高血糖的预防和护理 患者血糖升高的原因：大剂量糖皮质激素的使用和培门冬酶对胰岛β2细胞的破坏。护理措施包括：在用药前应常规检查患者血糖和尿糖，在用药期间定期复查血糖，观察患者多饮、多食、烦渴、尿多等血糖升高表现。对于该化疗方案引起的高血糖单纯饮食运动控制效果不好，许多血液病患者常常因血小板减少、贫血等原因不适合运动，所以胰岛素治疗常作为首选[13]。规范使用胰岛素，根据各种胰岛素的效期长短正确使用胰岛素。血糖得不到控制的请内分泌科会诊，予以安装胰岛素泵。熟练操作胰岛素泵，按医嘱行餐前胰岛素注射，记录七段血糖，以便内分泌医生每日监控患者血糖并调整。每班交班检查胰岛素泵的运作情况，固定针头，保持导管通畅。化疗中糖皮质激素能促进胃酸及胃蛋白酶分泌，增强食欲[14]，所以要关注患者的饮食。向患者解释血糖升高的原因，告知一般药物减量或停药后糖代谢异常能恢复至用激素前水平[13]，解除患者的心理负担。

2.5 胰腺炎的预防和护理 急性胰腺炎是培门冬酶最严重的不良反应之一，本组患者淀粉酶升高为9例次(9%)，1例急性胰腺炎。胰腺炎相关死亡率高，尤以急性出血坏死性胰腺炎为甚，与个体体质反应的差异和高脂饮食有关[15]。目前普遍认为，用药前3 d至停药后3～5 d予低脂饮食可显著降低胰腺炎的发生。但有作者统计后认为，食物质量改变，胰腺分泌水平的幅差增大是诱发胰腺炎的主要因素，所以在用药期间及停药后的一段时间内，保持饮食质量稳定更为重要[15]。我科针对这一并发症的主要护理措施为：用药前3 d、用药中及停药后的5 d内应无油饮食，特别强调牛奶、鸡蛋、豆类等容易忽略的含有脂肪的食物；停药后饮食可从无脂饮食过渡到低脂、低蛋白饮食，在原有的基础上，适当增加乳类、瘦鸡肉、鱼虾类；再慢慢过渡到普通饮食，但禁食高脂饮食。用药过程加强观察，重视患者主诉，一有症状出现，立即汇报医生，嘱患者禁食禁饮，必要时行胃肠减压，应用抑肽酶、生长抑素以抑制胰腺的分泌和胰腺自溶。做好相应的管道护理和用药护理，控制生长抑素的用药时间和用药速度，做好血尿淀粉酶的检验工作。经过治疗，患者血清淀粉酶均恢复正常水平。

3 讨论

PEMD作为一种改良LEMD方案，主要是以培门冬酶替代了传统方案中的L-asp(左旋门冬酰胺酶)。培门冬酶不但能保留门冬酰胺酶的生物活性，还能够有效降低人体免疫系统的识别能力，降低和消除由免疫系统造成的过敏反应等不良反应，且其代谢时间较长，半衰期为5.5～7 d[17]，可以14 d用药一次，临床使用方便。但培门冬酶与其他药物的联合使用产生的副反应与L-asp相比，除过敏反应外其他不良反应的发生率，包括凝血异常、低蛋白血症、转氨酶增高、血糖升高、骨髓抑制等，差异均无统计学意义[17]。所以在联合MTX、地塞米松、依托泊苷使用时，产生的重度骨髓抑制、皮肤黏膜损伤、凝血功能障碍等副作用给患者带来了极大的痛苦和心理负担，经济负担。因此，细微、对症、预防性的护理对减轻患者痛苦，积极配合完成治疗有着重要的作用。

[1] Jaffe ES，Harris NL，Stein H，et al.World Health Organization classification of tumours：pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues[M].Lyon：IARC Press，2008：9713-9719.

[2] 马超，薄剑，刘婷，等.结外NK/T细胞淋巴瘤202例临床分析[J].中国实验血液学杂志，2014，22(4):999-1004.

[3] Kwong YL.Natural killer-cell malignancies:diagnosis and treatment[J].Leukemia，2005，19(12):2186-2194.

[4] Ishida F,Kwong YL.Diagnosis and management of natural killer-cell malignancies[J].Expert Rev Hematol，2010，3(5)：593-602.

[5] 郭明，薛华，李春燕，等.VAD-ASP方案治疗复发难治性成人急性淋巴细胞白血病[J].医学研究与教育，2009，26(5):2008-2009.

[6] Albertsen BK，schruder H，Ingerslev J，et al.Comparison of intramuscular therapy with Erwinnia asparaginase and asparaginase Medac:pharmacokinetics，pharmacodynamics，formation of antibodies and influence on the coagulationsystem[J].Br J Haematol，2001，115(4):983-990.

[7] 甄子俊，夏奕，凌家瑜，等.改良BFM-90方案治疗儿童青少年淋巴母细胞淋巴瘤并发感染的防治[J].癌症，2009，28(7)：718-724.

[8] 周小艳.淋巴瘤化疗患者医院感染病原菌分析及护理对策[J].中华医院感染学杂志,2013,23(6):1293-1294.

[9] 何雯，张瑛，徐静.大剂量甲氨蝶呤化疗后口腔黏膜炎的预防和治疗[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2009，14(5)：231-232.

[10] 魏素芳,刘玲,李坤.大剂量甲氨蝶呤化疗后不同漱口方法预防口腔黏膜损伤的疗效观察[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2010,15(4)：184-185.

[11] 刘娅，吕燕松，高红梅.大剂量甲氨蝶呤化疗患儿皮肤黏膜的护理[J].当代护士，2009(11)：41-42.

[12] 乐少华,郑耀辉,黄嵘峰.水化在预防HD-MT X治疗白血病毒副作用中的意义[J].甘肃中医学院学报,2004,21(2):38-40.

[13] 林志美，饶进，殷莉，等.血液病患者激素治疗后的血糖变化特点及意义[J].中国医学创新，2013，10(23)：121-123.

[14] 叶任高，陆再英．内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：508-516.

[15] 毛小红.左旋门冬酰胺酶的不良反应及诊治[J].药物流行病学杂志，2008，17(3)：181-183.

[16] 俞雨生．低钠血症的诊断与治疗[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2000,9(6)：547-554.

[17] 平凌燕，郑文，王小沛,等.培门冬酶联合化疗治疗淋巴瘤的安全性分析[J].中华医学杂志2012,92(46)：3257-3260.

周姣珑(1988-)，女，江苏扬州，本科，护师，从事临床护理工作

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.021

2016-02-01)