结直肠癌快速康复外科护理的现状和进展

马雪玲 王玉珏

(天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300060)



结直肠癌快速康复外科护理的现状和进展

马雪玲 王玉珏

(天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300060)

结直肠癌； 快速康复外科； 护理

Colorectal cancer; Fast-track surgery; Nursing

快速康复外科(Fast-track surgery，FTS)是在患者围手术期应用一系列有效措施以减轻机体身心应激反应、减少并发症的发生，可在保证患者安全的情况下缩短住院时间、减少住院治疗费用。由于快速康复外科是由医生、麻醉师、护士、营养师等多学科人员合作，故护士在结直肠癌患者的围手术治疗中扮演着越来越重要的角色。随着快速康复外科的迅速发展，快速康复的护理也迅速成熟起来。笔者对结直肠癌快速康复外科的护理的现状和进展进行综述如下。

1 快速康复外科的概念及要点

FTS是由丹麦外科医生Kehlet等[1]提出的。美国及欧洲各国在之后10余年对其可行性进行了研究并取得了理想的效果[2-3]。快速康复外科在结直肠外科的治疗中发展最为成熟[4-5]，因而快速康复的护理也迅速成熟起来。

Wind等[6]提出快速康复结肠外科的要点为：(1)术前与患者充分沟通，告知手术计划以取得患者的理解与配合。(2)适当给予患者术前营养支持，但避免时间过长。(3)选用合理的麻醉方法(即胸段硬膜外麻醉)。(4)积极采用微创技术。(5)不应常规应用鼻胃管和引流。(6)术前应用镇静止痛剂(非阿片类)。(7)采用持续胸段硬膜外置管止痛。(8)术后早期使用缓泻剂、促肠蠕动剂。(9)术后早期经胃肠道进食。(10)术后早期下床活动。

2 快速康复外科护理的重点及发展现状

2.1 术前患者的心理护理 护理人员的态度对患者的心理活动会产生至关重要的影响，故患者入院后责任护士应积极与其沟通，评估患者的认知程度、对医疗的依赖程度和心理状况，在做到告知康复时间及建议的同时做到有的放矢地进行心理干预，并贯彻于整个治疗过程中，使患者对治疗充满信心。调查[7-8]显示，手术患者中有68%患者存在术前抑郁，80.7%患者存在焦虑。为达到减少手术造成的心理与生理创伤应激，故术前与患者的沟通显得格外重要。负性消极的情绪对手术患者机体免疫功能有抑制作用，可产生过激的生理反应，增加手术的风险和术后并发症的发生率，延迟恢复，影响预后。江志伟等[9]研究显示，通过术前教育可以减少病人的焦虑及疼痛。具体措施包括：详细地告知康复各阶段可能的时间、促进康复的各种建议及鼓励早期口服进食及下床活动的措施及建议。另外，护士也可遵医嘱于术前为患者口服葡萄糖溶液，可缓解患者术前因饥饿引起的紧张和焦虑。

2.2 术前肠道准备的建议及围手术期营养支持 近年一些大样本的Meta分析和RCT研究显示，机械性肠道准备并未真正降低结直肠肿瘤术后吻合口瘘和感染性并发症的风险，反而给病人带来痛苦和应激。因此，许多学者主张结直肠手术前不常规行机械性肠道准备[10-11]。但术前完全不做肠道准备也存在弊端，肠腔内大量内容物的存在影响肠管吻合，反复清理会增加手术时间和污染机会。目前国内随机对照试验[12-13]表明，术前1天行机械性肠道准备，禁食固体6～12 h，术前2～6 h口服葡萄糖或其他溶液，结果均未增加术后并发症的发生率并有效降低了患者住院时间。护士在术前应配合医生行患者营养风险筛查，根据筛查结果遵医嘱为患者行不同的营养治疗；术前1天为患者行肠道准备，并在术前遵医嘱让患者口服葡萄糖溶液或肠内营养制剂；围手术期间密切观察糖尿病患者是否有低血糖或高血糖症状，围手术期定期为患者行营养风险筛查。

术后早期经口进食(Early oral feeding，EOF)作为结直肠癌快速康复理念的重要核心之一，已被证实能够促进胃肠道蠕动，加快肠道黏膜屏障功能恢复。护士可参照Cochrane中心定义的EOF方法执行：(1)术后12 h内饮水150 mL。(2)术后24 h进半流质饮食或肠内营养制剂250～500 mL。(3)耐受者48 h后进普食或肠内营养制剂。(4)禁食豆浆(牛奶及相关制品)。在患者进食的同时，应密切观察有无腹胀、胃胀、进食呛咳等症状。

围手术期为患者应用肠内营养制剂也被证实有良好的效果[14]。肠内营养制剂的高脂肪供能(提供50%能量)和高能量密度(1.3 kcal/mL)的特性尤其适合于结直肠肿瘤患者，低糖可抑制肿瘤细胞生长，高能量密度能防止患者体重下降，富含的鱼油脂肪乳和核苷酸能提高机体细胞免疫功能，加速机体恢复，提高了手术的耐受力。同时，还显著减轻了术后胰岛素抵抗和分解代谢，降低外科应激[15]。护士应向患者宣教肠内营养制剂的正确服用方法，包括：(1)温度：服用温度以40 ℃为宜。(2)浓度：视患者耐受程度用温水稀释后服用。(3)服用量：初次口服时，视患者耐受程度从小剂量开始，逐步加量，避免口对瓶直接饮用。(4)储存：由于肠内营养制剂不含任何防腐剂，开瓶后应在24 h内服用完，如因特殊原因未服用完应冷藏保存。

2.3 术前不常规留置胃管 有研究[16]认为，胃管的直接刺激及胃液反流，患者易出现恶心呕吐及咽喉疼痛，同时行胃肠减压并禁食水易造成大量的消化液丢失导致术后水电解质及酸碱平衡失调对术后康复造成严重影响。Kehlet等[17]认为，术后持续的胃肠减压只适用于难治性呕吐、严重腹胀、胃瘫、胃和十二指肠手术,其他肠道手术采取留置胃管弊大于利。对于未留置胃管的患者，护士应注意术后呕吐、胃胀、腹胀和肠梗阻等并发症的征兆，及时汇报医生，必要时遵医嘱留置胃管。

近年来我国多项随机对照研究及Meta分析[18-19]均表明，术后麻醉清醒即拔除胃管甚至不留置胃管在患者术后胃肠道并发症发生率方面无统计学差异，还可缩短患者术后肛门排气时间、住院时间、降低喉咙不适感和肺部感染概率等。对于留置胃管的患者，护士应及时评估留置胃管的必要性，观察引出胃液的颜色、性质和引流量，一旦病情允许，及时拔除胃管。

2.4 不常规留置引流管或尽早拔除引流管 Urbach等[20]的Meta分析己经证明结肠吻合术后放置引流并没有减少吻合口漏的发生和其严重程度，也没有减少其他并发症的发生，反而会明显妨碍了患者早期下床活动。护士应每日评估留引流管的必要性，观察引流液的颜色、性质和引流量，遵医嘱及时拔除引流管；拔管后观察患者生命体征、伤口情况及腹部软硬程度，预防并发症的发生。

2.5 术后早期使用缓泻剂或中医中药方法促肠蠕动 在结直肠癌的快速康复的治疗基本措施中包括了早期使用缓泻剂和促肠蠕动剂。但国内未开展大样本量使用缓泻剂和促肠蠕动剂的研究。护士应密切观察患者排气情况，观察患者有无腹胀等肠梗阻征兆，配合医生采取措施促进患者胃肠功能恢复。文献[21-22]报道，使用快速针刺足三里等穴位，术后早期口服加味厚朴三物汤，吴茱萸热奄包外敷等中医中药疗法在促进结直肠癌术后胃肠功能恢复方面有一定疗效。如需采用中医中药疗法，护士应具备一定中医护理知识。

2.6 术后早期拔除尿管及早期下床活动 快速康复外科推荐在持续胸段硬膜外镇痛期间使用导尿管，并在硬膜外镇痛停止前尽早移除尿管。文献[23]报道,结肠切除术后硬膜外镇痛期间仅留置尿管24 h后发生尿储留的风险是很低的。护士应随时评估留置尿管的并要性，鼓励患者及早拔除尿管后下床活动，并评估患者排尿情况，预防尿储留等并发症的发生。

刘春远等[24]报道认为置管措施并没有减少并发症的发生，相反由于众多导管的留置限制了患者术后活动，使肺部感染、泌尿系感染和下肢深静脉血栓形成等并发症发生率增加。国内文献[25-26]报道，护士于术后6 h开始协助患者变换体位，术后第1天协助患者床上翻身和活动,早期下床活动等措施均可缩短肛门排气时间、首次排便时间。

2.7 其他 其他结直肠癌的快速康复的护理还包括术前使用镇静止痛剂(非阿片类)；术中配和麻醉师使用胸段持续硬膜外麻醉；配合医生完成腔镜或开腹手术；限制围手术期补液量；围手术期保温；术后镇痛等。除手术室护士应具备配合腔镜手术的技术外，所有护士还应具备较为先进的疼痛管理知识，术前使用镇静止痛剂，术后护理硬膜外导管进行镇痛等；护士还应注意在围手术期为患者保暖，术后控制患者液体入量，注意防止脱水等并发症。

3 快速康复在结直肠癌护理方面的展望

快速康复在结直肠癌手术治疗方面发展日新月异，与此同时，快速康复的护理也在患者的治疗中显示出前所未有的重要性。目前国内的临床试验[27-28]均表明，快速康复的护理较之传统护理方法能促进患者快速康复，但尚缺乏大样本量随机对照试验，更没有形成针对结直肠癌围手术期的快速康复护理规范。

笔者认为，护理人员首先要具有快速康复的理念，明确护士在快速康复中的重要性，与医生积极配合才能在临床工作中贯彻快速康复的理念，为患者完成快速康复的护理。其次，护理人员应在实践中进一步摸索快速康复的护理技巧。护士应明确每个护理措施的目的，在观察患者病情时有更强的敏锐性，时刻警惕各种并发症的发生，识别并发症的前驱症状；在心理方面，需具备一定的心理护理知识和心理护理技巧。第三，由于快速康复理念强调减少手术创伤对患者心理及生理的创伤应激，减少患者的置管时间，护士可把更多精力投入到患者病情的观察和对患者本人的关注，更加体现了“以人为本”、“以患者为中心”的护理理念。

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马雪玲(1970-)，女，天津，本科，主管护师，护士长，从事临床护理及管理工作

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.009

2016-01-01)